术后瞻望POD和认知功能障碍POCD

术后谵妄及认知障碍 pocd是老年外科患者的一个特别重要的课题。他们之间的关系尚未完全阐明,是独立的现象。尽管不仅仅局限于老年人,但其发生及影响,在老年人身上显得尤为精奥。谵妄导致更长的住院时间及更昂贵的住院费用,导致6个月内或在术后规范化治疗中的死亡率将更高。pocd导致死亡率增加使劳动力市场面临着“未成熟化”的威胁。导致转嫁在社会支付的依赖性增加。(这句不知道是不是这个意思)在此,我们审视它们的定义及病因,并在非心脏手术的老年人的范畴来讨论其治疗及预防。好的基础护理,要求能甄别出处于危险的患者,以及在日常围手术期能加大风险的因素,简单的预防性干预措施能正确认识疾病的状态,给予有严重表现的患者基本的治疗。

术后瞻望POD和认知功能障碍POCD

他们是独立的实体,其关系尚未完全POCD是在老年手术人群中的具有特殊重要性的议题。

阐明。虽然不局限于老年患者,两者的发病率和影响在老年患者中更深刻。谵妄已被证明是更长和更昂贵的住院期间和在6个月或术后制度化内死亡的可能性较高。POCD与死亡率上升,过早离开了劳动力市场的风险,以及对社会转移支付的依赖相关联。在这里,我们审查他们的定义和病因,并讨论发生重大非心脏手术的老年患者的治疗和预防。良好的基本服务需求确定处于危险的患者,围手术期常见的加重因素的认识,简单的预防干预措施,认识到疾病状态,而对于严重的多动症表现患者的基本治疗。 过度活跃表现的

关键词:年龄因素;麻醉,老年,脑,并发症

定义

谵妄是定义明确的并在第四版精神疾病诊断和统计手册中描述.(DSM- IV - TR; www.dsmivtr.org/)。它的主要特点是一种精神状态的变化减少的特点环境的意识和注意力的干扰。这可能是伴随着其他的,更华丽的,感性的症状(幻觉)或认知症状,包括神志不清或暂时记忆障碍。病人可能会表达机能减退,多动,或混合心理活动的行为。已开发几个测试谵妄的诊断和分级使用和验证。 针对非精神专业领域的临床医师使用 这些措施包括混乱评估方法(CAM)

CAM主要有四大特征,当有特征一和二再加上特征三或四其中一项时,就可以诊断,意识状态的急性改变或反复波动,注意力缺损,思维紊乱,意思清晰度的改变

,的谵妄评定量表修,和谵妄症状Interview.从日本最近的研究发现即NEECHAM混淆规模和估计生理能力和手术应激(e通)诊断也是有用的。严重程度可能有所不同,可分级,并可能有预后价值。根据定义,虽然这种疾病的发展敏锐,病情会在一天中的蜡和衰落。这些症状是不是排他性的,以谵妄。病人的基准老年痴呆症,精神病,或焦虑/抑郁症可能目前诊断的挑战。

谵妄有很多亚型,包括那些归属于一个基本的医疗病情(一般的医疗情况引起的瞻妄),药物(物质引起的谵妄,物质中毒谵妄),或撤出药物(物质撤出谵妄)。有时谵妄可能是多因素(谵妄由于多种病因)或不明病因(未另作规定的,一氧化氮合酶谵妄)。躁动或谵妄可能被看作是一个子集物质引起的谵妄。在小儿患者占主导地位,已与全身麻醉,并提供病人伤害自己把守,通常可以解决无后遗

症。已被证实与术前焦虑的出现,在儿科人群谵妄和行为的准备和术前镇静。 这次检讨的目的,我们是在一个相对正常的出现后发生的谵妄,手术和麻醉的时间间隔,在一段时间后发生。这个实体,这是更多的与年龄密切相关,是指为术后谵妄(间隔)。

术后谵妄(POD)而不是临时从麻醉中出现。根据定义,患者与POD没有一个可识别的病因,虽然可以有其他因素。这些患者常出现顺利,可能在PACU清醒。然而,在此之后的初步明晰间隔,患者开发的经典波动精神状态之间,最常见的术后天1和3。有些患者术后可能驻留在ICU;然而,长期的ICU谵妄(以前称为ICU的精神病)可能包括医疗和外科手术患者。POD可以不同于医疗患者的谵妄因为两组入院特点可以是不同的。根据定义,患者住院医学指征是重病或有加重慢性疾病。大多数手术选修和管理,以确保最佳的病人已在进入医院前的身体状况。外科手术和相关的麻醉药和镇痛药一般缺席医疗的患者,但可以作出贡献的POD。一个重要原因,以区别于在医疗患者看到的谵妄POD布劳尔和他的同事报告,这表明与POD的患者更可能导致首次完全恢复比其他形式的谵妄。然而,POD是良性。在最近的几个2年以上的老年患者,髋部骨折患者开发的POD队列研究更容易死,被诊断患有痴呆症或轻度认知功能损害(MCI),并要求制度化

MCI是目前最广为接受的概念,它特指有轻度记忆或认知损害,但没有达到痴呆的老年人,其病因不能由已知的医学或神经精神病状况解释。

相比之下,术后认知功能障碍(POCD)更难以界定。从广义上讲,POCD的是指在时间与手术相关的认知下降。虽然谵妄的诊断需要检测的症状,诊断POCD的需要术前神经心理测试(基线)和一个定义多少下降,被称为认知功能障碍的决心。频谱的能力称为认知是多样的,包括学习和记忆,口头表达能力,知觉,注意,行政职能,和抽象思维。它可能有一个递减一个地区,没有一个在另一个赤字。认知自我报告症状已经显示出相关性很差客观的测试,有效的术前和术后

测试POCD的诊断至关重要。很多老人患者有预先存在的MCI公司,已经确诊。

不幸的是,有没有一个标准的方法POCD的文学内的多个研究使用。神经心理学测试仪器的选择和认为是显著,时序的变化量测试,并纳入和排除标准都多种多样的。此外,使用的电池,而相关的,有地板的影响,我们还没有纳入电池痴呆症患者使用的有所不同研究人员。因此,它是难以界定的存在和因此POCD的发病率或认清POCD的和其他痴呆疾病之间的关系。一些常用的测试仪器,包括逻辑记忆测验,CERAD单词列表内存,波士顿命名测试,分类流畅性测验,数字广度测验,径测试,数字符号替换测试。有趣的是,POCD的测试电池往往是一个编译测试表明主体之间的差异以往的研究POCD的。域,最敏感的包括口头的学习和工作记忆,情节内存,处理速度,并设置转移。

得分的测试电池和确定的方法多少功能障碍是临床上显著仍然是一个开放的主题。一种方法是百分比改变方法,那就是,术后score2preoperative评分/术前得分。跨组平均气馁,因为,而有些病人会下降,其他改善随着时间的推移,这种差异可以被屏蔽。另一种方法定义了一个标准偏差置身其中的得分将会下降。但是,这种方法是有缺陷的患者低基线分数(坪效)。必要性,绝对星等的变化

所必需的意义会有所不同研究之间的规范,因为从确定术前的基准测试成绩。最后,一些研究%变化(如20%)来定义的下降。这种方法的局限性是,基线低评分患者需要在他们的原始分数的变化较小满足POCD的标准。

测试的时间也很重要。这是可能的经过上午的基准测试,患者谁他们的程序可能无法得分,还患者测试前几天,中学,preprocedural焦虑。术后测试后不久,手术患者测试比那些测试周更糟个月后可能是由于疼痛,残留的药物,和健康状况。然而,长期的后续行动和测试是混淆通过自然减员,也就是经验最大的患者下降是最有可能其术后的后续认知测试和研究的下降。这可能是一个显著低估的真实原因发病POCD的。此外,可以有显著期间进行测试,由于学习和变异之间考官的偏见。虽然变性神经心理学测试数据之间术后低一致性测试阶段,发现的差异表明这并不能完全解释的认知检测功能障碍后大手术。很显然,恶化是不是测试会话之间的随机变化。

就目前的文献也多样MCI患者纳入和排除标准。MCI公司被形容为前驱状态,异构组包括老年痴呆症的老年痴呆症,脑的条件血管疾病,老年痴呆症和其他。主要研究排除由于本组的限制测试电池。这是事实,即使这组可能是最显著的风险,较少凭借POCD的认知储备。如果不区分这名病人人口,它可能是认知率跌幅已冲了出去,由较大的样本。

病理生理及病因

为一个皮质功能障碍的行为表现的谵妄关联的特征性标志。脑电图可能会出现弥漫性背景活动放缓。一个干扰神经递质系统的多种被描述。血清anticholingeric活动已与谵妄,可能是特别重要的,如褪黑激素,去甲肾上腺素的其他调解员,淋巴。谵妄已被假设发生的炎症反应与手术的压力。有趣的是,术前炎症标志物升高包括C反应蛋白,白细胞介素6,胰岛素生长因子1(IGF- 1)还没有被发现关联POD的发展。然而,术后已发现趋化因子,更比在匹配的人变得神志不清的患者中升高控制。这种差异是由非显著术后第4天,和其他炎性细胞因子不被发现在任何时间点两组不同。这将指向谵妄机制可能包括白细胞迁移到中央的初始中枢神经系统(CNS)和一个潜在的细分血 - 脑屏障。

虽然谵妄的机制尚未阐明,已经有显著的相关说明病人的危险因素。其中有些可能被认为是预先存在的,也就是说,现有的漏洞,和其他沉淀,那就是,有害受伤。

(年纪大 >70岁,病人本身有认知功能的损害,痴呆,)

年龄大于70,既存认知功能障碍,术前使用毒品或苯二氮卓类,以前的历史的

等诱发风险因素包括POD和selfreported酒精减值健康都密切与POD的发展。

视力障碍,严重疾病,认知障碍,血清尿素氮:18或greater.19血管危险因素的肌酐也已发展紧密联系在一起谵妄(烟草使用和血管外科手术),虽然它是目

前还不清楚是否是由于动脉粥样硬化的风险增加负担或手术本身。降低脑 灌注作为POD危险因素是由支持最近的一项研究,其中相关的低术前区域血氧饱和度测量脑oximeter.35术前执行低分数和抑郁症状,由几个不同的仪器测量,已被发现,识别风险的POD患者。POD也是与既存注意赤字在非痴呆的诱发因素patients.30包括:使用身体约束,营养不良,更三种药物补充比发病前的24 -谵妄,膀胱导管的使用,和医源性事件,包括电解质和流体异常。具体的围手术期的风险因素包括大术中出血,术后输血,术后血细胞比容,30%0.32严重急性无论疼痛的镇痛方法(阿片类药物的类型,相关的方法,剂量)的POD。 虽然诱人的推测从这些意见的机制,协会可能不能推断因果关系。某些类型伤害,尤其是髋部骨折,严重的疾病,需要重症监护也与高发病谵妄。

术后认知功能减退的病因也不清楚。已经假定了几种机制。这些包括围术期低氧血症和心肌缺血。然而,这些变量作为测量脉搏血氧饱和度和动脉压力都没有发现重大ISPOCD组。这个令人吃惊的结果可能成为在未来的研究涉及更容易理解一些脑血氧饱和度。虽然已经实验室研究表明,一般麻醉剂对中枢神经系统的毒性作用,这种效果是不太明显临床研究。有趣的是,麻醉的选择(一般与区域)一直没有找到要显著。然而,大手术,似乎是一个原则的罪魁祸首,而全身麻醉和门诊手术没有。增加炎症活动可能在早期POCD的发挥作用。高架C -反应蛋白与受损的老年髋部骨折的精神状态患者。

类似的POD文献,更被形容有关风险因素,比POCD的协会机制本身。年岁已发现的风险对于POCD的因素虽然已轻微下降在年轻患者以及描述。术前的认知和物理障碍和认知障碍住院期间相关较差的术后在2和12个月的结果。然而,ε-4ApoE基因,这是紧密联系在一起的等位基因阿尔茨海默氏病的发展,是没有关联POCD的发展。POD也有被与术后早期功能不全(7天);然而,长期认知功能的关联目前还不太清楚。可能确实是有关联POD和POCD的,但之间的关系尚未待进一步研究。 ISPOCD1研究并未发现开发谵妄的患者是相同的患者谁开发POCD的。大多数研究都集中在过氧化物或POCD的;在未来,旨在研究评估这两个病人的人口和审视自己协会可以增强我们对这个问题的认识。围手术期病人的危险因素及围手术期的触发器POD和POCD的相关总结表1和表2分别。

发病率

POD的研究之间的发病率范围从5%到15%。在一定的高风险群体,如髋部骨折患者,其范围是16-62%与35%的平均。POCD的是更复杂的描述,作为真正的发病率可以屏蔽最坏的情况下的消耗。此外,POCD的改善随着时间的推移,这样的发病率必须在手术后的一个特定的时间间隔。目前,它似乎的老年患者最初的恶化的发病率是很高的,与逐步在2-10天(25%)分辨率(在3个月的10%,5%在6个月和1%1年)。在1年中,认知能力的下降是没有区别的从匹配的对照。但是,没有研究已经占到上述减员。

表1术前危险因素

谵妄

痴呆

抑郁

年龄0.70

术前使用毒品或苯二氮卓

自我报告的使用酒精

以前的历史谵妄

视力障碍

重病

BUN/肌酐比值0.18

烟草使用

血管外科手术

抑郁症状

注意力赤字

认知功能减退

老年

术前认知功能障碍

术前身体损伤

认知减值期间

住院

谵妄

表2围术期谵妄:触发器

急性疼痛

使用身体约束

营养不良

除了在24-48 h的三个或更多的药物

膀胱导管的使用

贫血

电解质和液体的异常

大的手术失血,术中输血更大

表3治疗的POD

避免已知的围手术期的触发器

谵妄的干预方案

氟哌啶醇对难治性多动症的症状

治疗和预防

POD是可以预防的,在一些患者谵妄的预防/干预方案已会见了一些成功。咨询独自一个积极的老人已被证明是显著降低了POD的发病率。成功干预方案,包括医院长老生命计划。这个方案的重点是协议驱动管理的6个危险因素谵妄:视觉和听力障碍,认知障碍,睡眠剥夺,万马齐喑,脱水。研究的患者有显著减少的数量和期限情节谵妄。具体的干预措施包括:突出定向信息的介绍,例如,医院工作人员的日期,时间,名称,认知刺激活动,运动,摄食和流体的援助,并 非药物睡眠艾滋病(例如轻松的音乐和按摩)。药理预防的企图会见了混合的结果。虽然我们已排除心脏手术的病人,从我们的讨论,有趣的是要注意,单剂量的氯胺酮(0.5毫克kg21)给定后,感应与降低血清C -反应蛋白和谵妄的发病率较低的水平在这个人口。作者推测,包括兴奋性预防氯胺酮的神经保护作用 损伤和凋亡,其抑制中枢神经系统炎症响应可能会负责。应该指出单剂量的氯胺酮已报道有深刻,对难治性患者2周影响抑郁症。心脏手术的患者有针对性的另一项研究与减少胆碱能传输谵妄与卡巴拉汀,胆碱酯酶抑制剂。这研究未发现与预防,谵妄的发生率下降,虽然研究发现谵妄率比预期并降低整体因此,动力不足,其主要成果。一个氟哌啶醇预防与非药物相结合的研究谵妄的预防战略也有类似的方法上的困难,并没有表现出差异谵妄的发生率。然而,患者谁收到谵妄的预防与氟哌啶醇确实有一个显著谵妄的严重程度和持续时间与减少相关的减少在医院逗留时间。

POD的治疗一直保持不变 - 确定潜在的医疗问题,优化环境和疼痛控制和药物治疗难治性病例。重要的是强调,药物治疗是不是第一道防线。然而,可能有必要时,搅拌使病人和护理人员受到伤害的危险或妨碍正常的术后护理。的首选药物仍然氟哌啶醇。这是一个抗精神病药物D2多巴胺受体拮抗剂和管理在0.5-1毫克静脉注射的剂量每次10-15分钟,直到是控制的行为。 I.M.剂量是尽可能不错,但不太理想。剂量为2-10毫克和滴定间隔是60-90分钟。仔细滴定 重要的是避免oversedation和长期影响中学其长期(72小时)的半衰期。较新的抗精神病药物已被证明是有效地在急性激越当管理作为i.m.针剂,但尚未在医疗和手术的患者进行测试。身体约束是不可取的,除非在最严重的情况,然后 只是作为一项临时措施,而药理和其他干预措施都失败了。 POD的治疗总结 在表3。

来的方向

高品质的老年患者的围手术期护理是社会和金融的必要性。增长最快的人口群体之一是65岁以上的个人。谵妄立即昂贵,增加医院住院时间和更阴险的关联死亡率和认知能力下降。POCD的可以删除个人过早地从工人或以前要求独立的个体,以寻求帮助日常生活或辅助保健设施的活动。有风险的个人识别是可能的,给予现有的文献。创建“卓越中心”过程措施的落实和风险调整探索的成果可能会允许我们确定战略优化护理。已经有证据表明这是可能的的和有益的。然而,

没有足够的老年病学贬谪的老人围手术期护理专家。围术期老年病人照顾必要性必须是一个多学科的努力。

谵妄预防Cochrane评价住院老年患者发现,有一个缺乏高质量的研究谵妄的预防。原因包括与检测的困难,并进行研究这些体弱和衰弱的病人,以及混杂医疗问题的因素,预先已有的认知赤字和流失,我们曾提到以前。一个理想的研究将侧重于长期和短期的成果,包括死亡率和物理认知/心理发病率。

POCD的,而作为诊断实体的建立,需要更多的研究来了解其病因。这将有助于今后的研究中,有关治疗和预防。在最低限度,更大规模的研究,使用一个标准的定义和细致的后续可能提高我们的认识这个围手术期的现象。一个什么样的测试和程度的变化协议定义了一个临床上显著认知障碍,将有利于整个研究其发病率的干预措施的疗效的研究比较。机械理解尊重POCD的,如脑血氧饱和度和炎症表明承诺的血清标志物检测的新方式。

结论

作为社会和从业人员的围手术期医学的成员,我们在卓越的老年护理的未来投资。在临床上,更多的认识和故意护理计划是要落实那些已知的干预措施,减少或减轻对POD的发病率。关于预防这些战略的护理团队的教育是至关重要的。 老年医学专家参与其中,可能是有益的,但良好的基础护理的本质是处于危险的个人,认识常见的围手术期的加重刑罚的因素,简单的预防干预措施,认识到疾病状态,当它发生时,和基本的治疗重症患者的识别多动症的表现。 与MCI手术前的临床大军正在进行的研究可以帮助我们理解非心脏手术后认知功能障碍的风险。未来的研究可以帮助我们了解潜在的生化或物理的侮辱,这可能会导致我们能够更好地指示预防性治疗。

资助

J.H.S.补助AG029656和030141公司从美国国立卫生研究院的支持。

参考文献


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