甲状腺结节诊治的规范化

甲状腺结节诊治的规范化

甲状腺结节在人群中的发病率很高，自从超声普遍应用于临床后，甲状腺结节的发现率从人群的4%快速上升19% ～67%，国内门诊患者量也急剧增加。患者常常困惑于不同医生给出的不同处理意见。2006年美国甲状腺学会（ata ）在大量循证医学研究证据的基础上制订了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。主要内容可参考本期发表的继续教育文章“分化型甲状腺癌的诊治策略”。鉴于我国各地诊治水平参差不齐的实际现状，目前完全照搬ata 《指南》有困难，也不符合我国具体的国情。在实际操作情况与《指南》推荐方案之间差异较大的情况下，我们该如何进行规范和管理？

《指南》对甲状腺结节直径≤1cm无可疑癌征象的结节建议不需要进行其它检查和处理；＞1cm 结节的处理以细针穿刺活检（fna ） 的结果决定，细胞学结果显示为良性者，不须进一步检查和治疗；恶性或可疑恶性者手术治疗；不能诊断者应重复fna ，仍不能诊断时，严密观察或手术切除。 所有甲状腺结节中大约80-90%是结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，并不是肿瘤，从《指南》可以看出并不是手术适应症。由于甲状腺结节的发现率可高达19% ～67%，对于13亿人口的中国，不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。

我们只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与《指南》评估方法接轨，主要依靠超声检查和fna 细胞学结果判断是否需要手术治疗，术中可根据冷冻切片结果指导手术切除的范围，避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择，如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富，提示有恶性可能则可以直接手术，术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快， ④有声音嘶哑，⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节，⑦年龄≥45或＜15，⑧肿物直径＞4cm ，⑨结节硬；⑩与周围粘连，活动度较差等。

有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术。虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌，但发病率仅为1%左右。但到目前为止，还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性。还有人认为所有甲状腺结节中由于有5% ～10%是恶性，为了避免这小部分患者延误治疗而不加选择的进行手术，其后果是对其中90% ～95%的良性病变进行了不必要的手术。由于大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过激的手术治疗，大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术。大样本资料证实fna 阴性的患者在长期随诊的过程中，出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%，而且多数可以发现和得到及时的治疗。本期发表了2篇有关异位甲状腺诊治文章，如果异位甲状腺没有肿瘤迹象和明显症状是否值得手术？由于手术后导致甲状腺和旁腺功能丧失的医疗纠纷值得我们警惕。

根据《指南》，除了低危的患者，大多数分化型甲状腺癌应当做全甲状腺切除术。但是由于国内的实际情况，如果严格按照《指南》对大多数分化型甲状腺癌行全甲状腺切除术，可能会导致较高的甲状旁腺功能低下，并由此引起医疗纠纷。由于国内医生培训制度不全，对如何保留甲状旁腺的标准化手术推广不够，各地区甚至不同医生之间的手术方式差别都很大。现阶段国内实际情况是：如果术中冷冻切片证实为甲状腺癌，一般做单侧腺叶加峡部切除，全甲状腺切除仅适用于双侧腺叶多发癌灶或远地转移准备同位素治疗的患者。如果术中没有冷冻切片条件，国内一般行结节侧的次全切除手术，一旦石蜡切片证实是恶性，再进行二次手术。本期发表的“甲状腺癌再手术的方案选择”一文发现同侧残叶有癌组织残存占50%，对侧腺叶有癌肿19.6%，原发灶同侧颈淋巴结转移65%，对侧转移14.5%。因此，对于分化型甲状腺癌，手术范围不应当小于一侧腺叶加峽部切除术式。

应当指出，有的单位或医生由于条件限制，对限于一侧腺叶的甲状腺疾病，从结节性甲状腺肿到甲状腺髓样癌，都不加区别地采用一侧腺叶加峽部切除术式。在现代医学强调治疗应当个体化时代，可能存在治疗过度和治疗不足的问题。甲状腺癌的治疗首先要区分低危和高危患者，低危甲状腺癌患者10年生存率可高达95-98%，但是，如果分化型甲状腺癌有以下任何不良因素：①年龄≥45岁，②原发灶t4，③远地转移，④切除不彻底，⑤乳头状癌ii 级。10年生存率只有50-70%。因此在有条件的医院和外科医生，针对高危的患者，应当采用更为积极的甲状腺全切除或近全切除术，术后配合同位素治疗，提高患者长期生存的机会。

全甲状腺切除手术技术要求很高，对于有经验并采用精细化被膜解剖技术的外科医生来说安全性很高，永久性甲状旁腺功能减退的发生率是0-2.5%。然而在国内，甲状腺手术一般被认为是小手术，多数由低年资的医生完成，全甲状腺切除手术并非低年资医师便能胜任。所以，结合目前国情尚不宜大面积推广甲状腺全切除术治疗分化型甲状腺癌，对于高危患者，采用甲状腺近全切除手术可能更加妥当。

甲状腺结节处理的关键是提高甲状腺结节的诊断水平，主要是甲状腺超声检查和细胞学穿刺诊断技术。据报道，好的超声诊断良性病变的准确率可达86.0%, 恶性准确率为82%。但是，多数医院甲状腺超声诊断并不区分良恶性，那么，外科医生可以根据超声检查的描述来判断。诊断良性占位病变的依据为：①多发病灶；②病灶周边有完整的“晕环”；③病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；④有粗大钙化影像；⑤血流不丰富且以周边血流为主。诊断恶性占位病变的依据为：①单发结节，②病灶形态欠规则，边界欠清晰；③内部不均匀低回声；④细沙粒样钙化；⑤血流丰富，且以内部血流为主；⑥颈部淋巴结转移性肿大。 不少人担心fna 有肿瘤种植风险，但根据国外上万例穿刺结果，并没有发生种植的报告。不推荐粗针穿刺，因为有可能导致出血和喉返神经损伤。穿刺部位的准确性也影响诊断结果，对于触诊明显的结节可直接行fna ，更为精确的方法是在超声引导下穿刺，特别是多个结节，超声可以选择可疑的实性部分穿刺。据国外报道，细胞学穿刺得准确性可达94-98%，可明显减少了术中冷冻切片的需求。我们常常听到外科医生抱怨本院的细胞学诊断不够准确而拒绝穿刺申请，然而诊断水平提高与穿刺病例数量有密切关系，我们应当有意识的多开穿刺申请书，同时，与细胞学医生及时沟通，就可以达到相互提高的目的。比如，桥本氏甲状腺炎

的穿刺滤泡细胞可表现出细胞核大且丰富，容易误诊为甲状腺癌，如果及时沟通，可以提高诊断水平。

随着甲状腺结节发现的显著上升，人们越来越关注有关甲状腺结节诊治问题。我们有必要学习和了解ata 《指南》的内容，并根据我国的具体情况，针对性地制定出我国自己的指南，既能使病人得到应有的治疗，也能减少不必要的手术。