重症感染的早期诊断和治疗

实用医院临床杂志2012年11月第9卷第6期

1

重症感染的早期诊断和治疗

潘纯，杨毅，邱海波

（东南大学附属中大医院重症医学科，江苏南京210009）

【摘要】重症感染是全身性感染导致的以器官功能损害为特征的临床综合征。由于重症感染起病时临床表现缺乏特异

性，早期诊断需要结合临床表现、实验室检查和微循环的监测，参考生物标志物，不但有助于指导重症感染的早期诊断和抗生

并且有助于判断患者预后。重症感染治疗的重点在于积极治疗原发病，加强感染部位引流的同时，早期应用有效素的选择，

的抗生素治疗，进行早期目标导向的积极液体复苏，并且给予血管活性药物和调整心脏功能，以改善和维持组织灌注，保护其他器官的功能。

【关键词】重症感染；诊断；治疗【中图分类号】R631. 4；R44；R45【文献标识码】A 【文章编号】1672-6170（2012）06-0001-04

Early diagnosis and treatment of severe sepsis PAN Chun ，YANG Yi ，QIU Hai-bo （Department of Crit-ical Care Medicine ，Nanjing Zhongda Hospital ，Southeast University ，Nanjing 210009，China ）

【Corresponding author 】QIU Hai-bo

【Abstract 】Severe sepsis is a disaster syndrome ，which is defined as sepsis with organ dysfunction．Since clinical manifestations of severe sepsis lack specificity ，early diagnosis needs to combine clinical manifestations ，laboratory tests and microcirculation monito-ring．Biomarkers are not only help early diagnosis and antibiotic selection ，but also have prognostic value．The key of treatment of severe sepsis is to cure the primary disease and strengthen infection site drainage．At the same time ，it also needs early application of effective

early goal-directed fluid resuscitation and administration of vasoactive drug treatment to improve cardiac function．antibiotic therapy ，

Thus ，the tissue perfusion could be improved and functions of other organs could be protected．As results ，the mortality may be de-creased．

【Key words 】Severe sepsis ；Diagnosis ；Treatment

严重感染（Severe sepsis ）和感染性休克（Septic shock ）是全身性感染导致的以器官功能损害为特征的

［1］

临床综合征。尽管抗生素以及复苏治疗近年来取得了长足的进步，但是重症感染仍然是导致患者死亡的

病死率高达30% 70%，早期诊断和治疗重重要原因，

［2］

症感染能够明确降低患者的病死率。所以，探索重症感染患者的早期诊断策略，并给予规范有效的治疗措施，是目前面临的主要挑战。1重症感染早期诊断

1. 1临床表现在指导重症感染早期诊断的价值重症感染的诊断是患者存在感染合并全身炎症反应

并且引起器官功能的损伤，但SIRS 综合征（SIRS ），

的出现并不是诊断感染的敏感和特异性指标。Sha-piro 等研究发现，在3102例可能存在感染的患者

SIRS 的表现并不是感染的预测指标，中，并且患者

仅仅只有34%重症感染和24%刚进入急诊治疗时，

［3］

感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准。所以

【基金项目】卫生公益性行业科研专项经费项目（编号：201202011），“科教兴卫工程”江苏省医学重点学科项目（编号：889-KJXW11. 3）

【通讯作者简介】邱海波，男，主任医师，教授，博士生导师。，《中华急诊医学杂志》中华医学会重症医学分会主任委员副主编。江苏省中青年科技领军人才，卫生部突出贡献中青年专家，江苏省医学领军人才。主要研究方向：ARDS 及多器官功能衰竭的诊断和治疗。依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染。器官

功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价。在一项回顾性研究中发现，重症感染患者每增加一个器官功能的损伤，其病死率危险比增加82%［3］。此外，一些疾病危重程度评价系统和重症

ICU ）器官功能损伤评价医学科（intensive care unit ，

系统也可以用于评价重症感染患者的病情和预后。序贯性器官功能衰竭评价（sequential organFailure

SOFA ）也可以用于重症感染患者的病情assessment ，

评价。Jones 等纳入248例重症感染患者，发现在患者入院时给予SOFA 评分评价b 重症感染患者的病

［4］

能够早期预测患者住院病死率。情，

由于缺乏特异性的临床症状及体征，使得重症感染的早期诊断以及严重性的评估变得非常困难。所以临床早期诊断重症感染，可能不能仅仅依靠患

而需要更多的辅助检查手段。者的临床表现，

1. 2乳酸有助于重症感染的早期识别对于存在感染可疑的患者，血乳酸水平的升高有助于诊断患者重症感染，并且评价患者的预后。Mikkelsen 等研究发现，血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的

［5］

并且提示重症感染患者的不良预后。Brod-发生，

er 等证实，当重症患者乳酸大于4mmol /L，其病死

而对于乳酸在2. 5 3. 9mmol /L的率上升至87%，

患者，其病死率也较乳酸低于2. 5mmol /L的患者升

［3］

高一倍。Jones 等发现，与早期目标指导治疗

2

（EGDT ）标准治疗比较，在感染性休克6小时达到EGDT 基础上，维持乳酸清除率大于10%，能够降低

［4］

6%患者住院病死率。乳酸和乳酸清除率的监测

并且作为重症感染已经纳入感染性休克治疗指南，

和感染性休克的重要监测指标进行推荐。

1. 3微循环监测能够早期诊断重症感染严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。严重感染时微循环的改变是以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。De Backer 和Spronk 等的研究均表明，严重感染时是以微循环“小”血管中的

“大”而血管中灌注血管无明显灌注血管减少为主，

［7，8］

。提示早期严重感染患者存在微循环障碍减少，

Sakr 等研究显示，重症感染患者24小时内毛细血管

［9］

与Rivers 的研究结灌注未恢复与不良预后相关，

论一致。提示监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。

1. 4生物标记物在指导重症感染早期诊断的价值生物标记物作为全身性感染的诊断指标，在临床上

［10］

生物标记物仅能作为协起着重要的作用。然而，

助诊断的指标，而不能作为明确诊断的指标。Pier-rakos 等发现各种研究包括了178种不同的全身性感染生物标记物，但是没有一个生物标记物的诊断

［11］

不价值令人满意。生物标记物在不同患者群体，

其意义完全同疾病以及不同的感染病原体的情况，

不同。

1. 4．1C 反应蛋白（CRP ）许多研究证实了在重

［12］

症感染中CRP 浓度明显升高。但是临床研究结

灵敏度为30%果显示CRP 的诊断精确性范围较大，

97. 2%，特异度为75% 100%，阳性预计值为

［13］

31% 100%，。从上阴性预计值为81% 97%

CRP 作为重症感染的排除性诊述结果可以看出，

具有较高的临床意义。断，

1. 4．2降钙素原（PCT ）PCT 在重症感染诊断价

主要与内毒素介导有关，因此在细菌感染特值较高，

别是革兰氏阴性杆菌感染时其诊断价值更大。Cu-quemelle 等针对H1NI 患者的研究显示，合并细菌感

而未合并细菌感染的患者染的患者PCT 明显升高，

PCT 无明显升高［14］。各研究结果显示PCT 对于全身性感染的诊断价值其灵敏度为74. 8% 100%，特异度为70% 100%，阳性预计值为55%

［15］

100%，。尽管PCT 阴性预计值为56. 3% 97%

较其他生物标记物的诊断价值有所提高，仍然不能很好鉴别感染或非感染导致的全身炎症反应。1. 4．3髓系细胞表达的触发受体-1（triggering re-ceptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1）

TREM-1是免疫球蛋白超家族的成员之一，可选择性表达于中性粒细胞和高表达CD14的单核细胞。

实用医院临床杂志2012年11月第9卷第6期

1阈值为60μg /L时，临床研究表明，当设定TREM-［16］

。由诊断感染的敏感性为96%，特异性为89%

于不同病因以及不同的检测方法可能导致不同结

TREM-1在脓毒症诊断中的应用价值仍有因此，果，

待更多更大样本的临床试验证实。

1. 4．4生物标记物的联合应用尽管目前存在全

然而单一指标其身性感染的生物标记物多种多样，

PCT 联合诊断价值都不够精准。Gibot 等研究发现，

sTREM-1和多核白细胞CD64指数较单一指标预测

［17］

全身性感染的敏感性和特异性高。然而，也有研

CRP 联合白介素6（IL-6）或PCT 等指标其究发现，

预测全身性感染的价值并不比CRP 单一指标［18］

高。目前生物标记物的联合应用仍需要临床进一步的研究。

2重症感染的治疗

重症感染早期诊断的目的是早期治疗以期降低重症感染患者的病死率。目前重症感染及感染性休

而且按照指克的治疗流程逐渐形成了统一的认识，

南的早期积极治疗能够将患者的病死率从37%降

［11］

，至30. 8%所以，早期规范化临床医师针对重症

感染患者的治疗措施能够降低患者的预后。

2. 1早期积极有效的抗感染治疗①感染源的筛查：及早明确感染源及致病菌利于感染的控制。床

此边B 超及影像学检查有助于筛查可疑的感染灶，

在抗生素使用之前对重症感染患者需要留取不外，

同部位的血培养标本：至少1份外周血和每根导管的导管血（导管留置大于48小时），对相应可疑感染部位，还应留取培养，如尿培养、脑脊液培养、伤口培养、痰培养或引流液培养，以利于目标抗生素的选［11］

1，3-D-对于怀疑真菌感染的患者，β-择。另外，

葡聚糖试验、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体试验可以

［19］

用于真菌感染的早期诊断。②抗生素的使用：早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克的病死率。一旦发现患者出现重症感染和感染性休克，应在1小时内给予有效的抗生素治疗，抗生素可以单用或者联合，其抗菌谱应该能够覆盖可

抗生素的选择还需关注疑病原菌。值得强调的是，

其组织穿透能力，保证有足够的组织浓度杀灭感染

每日都需要对抗源的病原菌。患者在治疗过程中，

生素疗效进行评价，以期目标性抗感染治疗以降低

［20，21］

。一些生物细菌耐药、抗生素毒性和治疗费用

标志物可以指导抗生素的停用，比如，对于一些患者

但没有感染源的依据，治疗后PCT 的有感染症状，

［22］

降低则提示可以停用经验性抗生素治疗。抗生素治疗的疗程为7 10日，但对于一些重症感染患

如疗效不佳、存在感染源引流障碍、一些真菌和者，

病毒感染及免疫功能缺陷的患者，抗生素治疗疗程

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3

活化蛋白C 常规应用于重症感染和感染性休克患

［26，27］

。者的治疗

2. 4器官支持治疗严重感染导致多器官功能损害，是其高病死率的重要原因。不仅要加强严重感染早期的处理，一旦合并器官功能衰竭，应注意衰竭器官的支持。

2. 4．1急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）与机械通气对于重症感染合并ARDS 患者，应给予6ml /kg潮气量机械通气，控制平台压≤30cmH 2O ，而且对一。对于重些患者可以存在允许性高碳酸血症症感染引起的ARDS ，应给予高呼气末正压（PEEP ）联合肺复张以维持肺复张。对于氧合指数小于100

［30，31］

。从的患者，可以给予俯卧位通气以改善氧合

预防呼吸机相关性肺炎的角度，如果患者病情允许，建议患者床头抬高30 45ʎ 。对于重症感染引起的ARDS 患者，在血流动力学稳定后，建议给予限制性

［27］

液体管理策略，以改善氧合。机械通气期间应客观评估患者病情，适时进行自主呼吸测试（SBT ）和脱机试验，做出合理的临床决策，尽早脱机拔管，尽可能缩短机械通气时间。

2. 4．2应激性溃疡的预防所有严重感染患者都应预防应激性溃疡。有消化道出血风险的重症感染和感染性休克患者应常规给予应激性溃疡的预防治

可以给予H 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。当疗，

质子泵抑制剂的治疗效果患者存在应激性溃疡时，

要优于H 2受体阻滞剂。

2. 4．3预防深静脉血栓形成（DVT ）严重感染者DVT 发生的危险性高，若无禁忌证，应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT 。有肝素使用禁忌证（血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血）的患者，推荐使用物理性的预防措施（弹力袜、间歇加压装置）。对于严重感染和有DVT 史的高危

应联合应用药物和物理性预防措施。患者，

2. 4．4镇痛镇静与肌松镇痛镇静药物能够减轻应激反应，提高患者对ICU 操作的耐受性。通常的镇静目标是Ramsay 评分3 4分。镇静目标应在治疗开始时就明确，并随着病情状态变化随时评估。每天需间断镇静，重新评估，有助于缩短机械通气时

气管切开率和ICU 住院时间，且减少镇静剂的间、用量，降低医疗费用。对于重症感染而不合并ARDS 的患者，目前不建议使用肌松药，但如果患者必需给予肌松治疗，应当间断给予负荷量或持续静

同时使用四连刺激（train of four ）监测肌松脉输注，

的效果。对于重症感染导致的ARDS 患者，肌松药物使用的时间不超过48小时。

2. 4．5营养在患者诊断重症感染和感染性休克48小时内，应给予患者经口或经胃管给予营养，在

［28，29］

需要适当延长。抗病毒治疗应该尽可能的早，并且

同时留取标本实施实时聚合酶链反应和病毒培养以

早期经验性抗感染治疗不仅覆盖明确病原。因此，

而且需要早期给药，确保疗效。面要广，

2. 2早期目标性的血流动力学管理容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手

当患者出现组织段。依据2012年感染性休克指南，

临低灌注时（持续低血压或者血乳酸≥4mmol /L），

床医师就应开始给予液体复苏，并且在复苏6小时内达到有效目标：①中心静脉压在8 12mmHg ，②平均动脉压≥65mmHg ，③尿量维持在0. 5ml /（kg ·min ），④中心静脉或者混合静脉血氧饱和度分别

［16］

。临床研究表明，大于70%或65%早期目标导向性治疗能够将重症感染和感染性休克患者病死率［2，23］

。目前认为晶体液、白蛋白和降低10% 16%

分子量＜200Da 并且取代基≤0. 4的羟乙基淀粉可以用来重症感染和感染性休克的液体复苏治疗。对于存在有效循环血量不足的重症感染患者，晶体液

或者相应的白蛋白剂复苏剂量至少30ml /kg，

［24，25］

。在液体复苏过程中，量如果患者中心静脉血

氧饱和度（ScvO 2）＜70%或者乳酸清除率持续低于10%，为提高氧输送的基础上建议给予输注浓缩红细胞以达到血细胞比容大于30%，并且/或者给予

［20］

多巴酚丁胺持续静脉泵入以提高心输出量。经

平均动脉压（MAP ）仍＜65mm-过积极的容量复苏，Hg ，可应用血管活性药物。去甲肾上腺素是重症感染和感染性休克患者使用血管活性药物的第一选

肾上腺素和血管加压素也可以用来联合或替代择，

而对于存在显著的去甲肾上腺素维持患者的血压，

左心室收缩功能障碍或者心率较慢而没有心律失常

才可以选择使用多巴胺，但小剂量发生风险的患者，

多巴胺并无肾脏保护作用。

2. 3免疫和内分泌调理①糖皮质激素：目前不再推荐常规应用糖皮质激素治疗感染性休克。但经足够的液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克病人，推荐静脉使用中小剂量糖皮质激素，可以给予每天200mg 氢化可的松治疗。②强化血糖控制：对于重症感染患者连续2次血糖监测大于180mg /dL时，应当给予患者制定血糖控制流程，其目标血糖应控制在＜180mg /dL。当患者在接受葡萄糖输注和同步胰岛素泵入治疗时，应当每1 2小时监测一次血糖，当血糖值和胰岛素泵入剂量稳定时，可

应以4小时监测一次。当患者出现低血糖的时候，

［21］

当及时调整胰岛素治疗方案。③其他药物：大规模临床随机对照研究表明，免疫球蛋白、活化蛋白C 等药物在临床上并不能改善重症感染及感染性休克患者的病死率，所以不推荐临床使用免疫球蛋白和

4

患者能够耐受的情况下，可给予低剂量的肠内营养

保持肠道的功能。在患者诊治疗（最高500cal /d），

断重症感染和感染性休克7天内，应给予患者静脉

而并不是给予全肠外营养使用葡萄糖及肠内营养，

治疗或肠外联合肠内营养治疗。

总之，对于重症感染的早期诊断可以依赖于临床医师对患者的临床表现、实验室检查以及一些生物标记物明确；针对严重感染和感染性休克的治疗，积极的抗感染治疗、早期目标性的血流动力学管理

如何将早期诊断能够取得较为明显的疗效。然而，

重症感染的策略结合有效的治疗措施，形成严重感染治疗的系统性诊疗方案，仍是当前特别值得考虑的方向。

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（收稿日期：2012-08-28）