从医学模式的演变探讨健康管理的实质

从医学模式的演变探讨健康管理的实质

黄建始

如何准确地定义“健康管理”是我国健康管理发展中面临的最根本问题之一。定义描述或规范一个概念所反映对象的本质属性，揭示概念的内涵，回答是什么。 【1】目前我国见诸于文字的健康管理的定义不少，散见于包括杂志，报刊和网络在内的各种媒体中。客观地来说，目前业内还没有达成共识的关于健康管理的定义，国内关于健康管理已公开发表的定义至少有6个。【2，3，4】

关于健康管理定义的百家争鸣至少反映了大家对健康管理实质的认识不一致。其实，一个新学科的诞生和成熟是需要时间的。核心概念达成共识需要的时间很长。因此，可以预见在相当长的一段时间里，关于健康管理的各种定义并存的局面在健康管理学术界应该是很正常的现象。然而，在国民健康需求不断增长而对健康管理的认识还存在很大发展空间的今天，无论是从理论还是从实践的角度大力倡导关于健康管理定义的学术讨论都是很有必要的。

近年来，笔者结合中国的国情，根据自己在健康管理理论和实践上的探索，对健康管理这一概念反映的本质属性和概念的内涵有所思考。本着抛砖引玉的目的，笔者愿意在此和大家交流自己的思考结果，以此请教同道。

如果从普通百姓对现代医学的理解来看健康管理，也许我们能从中得到一些启示。早在十六世纪中叶（明末清初）就开始传入中国的源于西方的现代医学现在已经基本被国人接受。尽管许多人大家都说不清什么是医学，但谁都知道去医院的目的。老百姓去医院就是为了：“看病”。至于看病的过程，问诊，体格检查，实验室检测，影像检查，等等，那是医生的事，大多数人是知其然不知其所以然的。这并不影响普通百姓去看病，因为凡是重要的都是简单的。那么，今天国人去健康管理服务机构的目的是什么？有人说做体检，有人说做干预，有人说做咨询，各种各样的说法都有。笔者认为这些说法都没有反映健康管理的实质或内涵。笔者认为去健康管理服务机构的目的是“看健康危险因素”。

“看健康危险因素”能否反映健康管理的实质？要回答这个问题，我们有必要回顾一下历史，有必要对解释人类健康-疾病现象的医学模式的演变史做一简单的回顾，并将医学模式在中国的演变史放在近代和现代史的大背景下进行思考和探讨，以期从科学的本质上来理解健康管理的实质和健康管理的价值。

一、人类健康-疾病模式演变的历史回顾

通常人类用特定的模式来解释各种自然现象。模式，就是用于解释自然现象，消除困惑的信仰系统。【5】医学模式就是人类解释健康-疾病现象的信仰系统。在人类的历史长河中，用于解释健康-疾病的医学模式经过多次变迁，反映了人类认识自然的螺旋式上升的演进过程。下面选择历史上有代表性的四个主要医学模式做一简单回顾。这四个医学模式是：1.超自然的“神道医学”模式。2.来源于实践的经验医学模式。3. 以生物医学为基础的理性医学模式。4. 多因多病的生物-心理-社会-环境新医学模式。

（一）超自然的“神道医学”模式

人类早期对健康的认识是从疾病开始的。当时人类认为没有疾病就是健康。从最早的医学模式来看，疾病其实是一个语言学上的词汇，用来称呼有人类以来就存在的，可能发生在社会任何成员身上的一类特有的，影响到人类的生存和发展的现象。12 000年前的史前文化认为，疾病这种现象是由体外邪魔侵入人体产生的。【6】把邪魔从体内驱除出去就可以治疗疾病，恢复健康。考古学中发现古人类头盖骨上的小洞就是当时巫医使用颅骨环钻术（trephination）为病人驱除邪魔的证据。【7】3 800年前的巴比伦和亚述时期，人类

健康被认为是上帝的恩赐，疾病是来自上帝的惩罚。这种健康-疾病观念在希伯来人中一直延续到3 000年前。【7】可以说，在医学的最原始阶段，人类认为健康-疾病现象是由神灵或魔鬼造成的。因此，祈祷和驱邪是当时维护健康，治疗疾病的主要手段。有学者将见诸于所有古代文明的这类超自然的医学模式称为“神道医学”。【8】

（二）来源于实践的经验医学模式

大约在2 500年前，西方医学之父希波克拉底（Hippocrates）诞生于希腊爱琴海东南面的科斯岛。希波克拉底和他的追随者挑战了几千年以来占主导地位的神道医学，首开经验医学之先，认为疾病不是神灵或魔鬼等人体以外的超自然因素所导致的，而是有其人体自身存在的自然原因，这些自身的原因是可以探知的。【8】希波克拉底认为“人体包括血液，黏液，黄胆汁和黑胆汁。正是这四种成份构成了人体的健康和病痛。健康就是这四种物质相互之间在浓度和数量上都处于合适的比例并且相互融合的一种状态。”【9】四种体液分别代表四种元素与器官，其成分比例随季节和年龄的变化而变化。“所有的人类疾病都是由胆汁和黏液产生的。胆汁或黏液，无论其中哪一种变得过湿，过干，过热或过冷就会致病，而引起上述变化的因素有食物，饮料，劳累，外伤，气味，所见所闻的刺激，纵欲以及冷热等等。”

【9】希波克拉底的名著《空气、水和地方》提出不健康状态或疾病是人与环境不平衡的结果，认为环境—包括气候、土壤、水、生活方式及营养所导致的体液失衡，是导致古希腊人生病的主要原因。这充分体现了古希腊时代的整体医学（Holistic Medicine）观。【10】既然疾病是由于体液失衡引起的，就可以通过改变饮食和环境来控制引起体液失衡的原因而达到恢复健康的目的。具体手段有导泻，催吐，静脉放血，食养法，灼疗法，药物，运动锻炼和外科手术等。据考证，流传至今的《希波克拉底文集》并非一人一时之作，而是一批追随者经过至少一百年的努力，融入了同时代其他希腊名医的成就而写成的。【8，11】同一时期稍早的希腊哲学家恩培多克勒提出宇宙万物由水、土、气、火、四种基本元素构成。生命是由一种独特的“元气（灵气）”来维持的。元气运行全身，借助气管与外界相连，维持生命的平衡。学界相信这一理论对希波克拉底的体液平衡学说有重要影响【8】

无独有偶，在大约相同或稍早的时期，中国的医家也在与疾病斗争的长期实践中从神道医学进入经验医学。大约在2 400年前，中国众多医家经过长期的努力，编撰了大型传世医学理论著作《黄帝内经》，对中医学理论体系（阴阳五行、五运六气、藏象经络、病因病机、治则治法，预防养生以及在上述理论指导下的辨证论治）的构建产生了重要而深远的影响。《黄帝内经》认为，人体正常的生命活动过程体现了阴阳平衡。疾病就是因为内因和外因破坏了人体的阴阳平衡而导致的。人体受自然界的影响会相应地产生生理上的适应和病理上的反应。中医认为，正气存内，邪不可干。“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”，太过或不及的风、寒、暑、湿、燥、火就是“六淫”，六淫致病。同时，内伤七情也可致病。七情指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。七情在一般情况下属于正常生理现象，但波动过于激烈或持续过长，就会导致机体多种功能紊乱而生病。 因此，治疗疾病必须“治病求本”，“调整阴阳”，“急则治其标，缓则治其本”，“治未病”和“扶正祛邪”等。【12】

比较东西方建立在经验基础上的医学模式和医学理论体系，我们可以发现，中医学的整体观与古希腊医学的整体医学观；《黄帝内经》中的阴阳平衡学说与《希波克拉底文集》中的体液平衡学说；源自思想家左丘明的中医五行学说（水、火、木、金、土五元素）与古希腊哲学家恩培多克勒的四元素学说（水、土、气、火）；中医学中的“气”或“元气”与恩培多克勒的“元气”或“灵气”；中医学“治病求本”，“调整阴阳”和“扶正祛邪”的治则

治法与古希腊医学“通过改变饮食和环境来控制引起体液失衡的原因而达到恢复健康”的治疗原则都有着惊人的相似之处。

客观地看，无论是东方还是西方，在十九世纪自然科学迅猛发展之前，建立在临床实践基础上的经验医学模式对疾病的理解都十分笼统，“知其然不知所以然”，医生只能是根据自己对患者的观察和分析，结合自己或他人的经验，采用笼统的“调整阴阳”，“扶正祛邪”，“控制引起体液失衡的原因”来指导治疗，因为没有针对性的，立竿见影的诊断和治疗手段，只能强调通过饮食调理，按摩、锻炼、养生等自然途径来促进康复。医生的具体治疗手段主要是提供关于生活方式治疗的意见，给予非特异性的药物和其他辅助手段来支持身体功能的恢复，缓解疾病的进程。通过提供健康生活方式的建议来维护健康的模式（正气存内，邪不可干）是当时最主要的医学实践之一。【8，13】

然而，建立在临床经验之上的西方体液平衡医学模式或东方阴阳平衡医学模式对因生育所导致的母婴死亡率高问题和控制传染病流行的问题都基本上无能为力。19世纪初，西方25%的儿童活不过二岁，50%以上的儿童活不过十岁，婴儿死亡率在200-300%0之间。在美国，1912年孕产妇死亡率是十万分之六百多，婴儿死亡率是千分之一百多。十四世纪的鼠疫大流行，在五年时间里夺去了欧洲二千五百万人的性命。随着工业化和城市化的进展，传染病对人类的健康威胁越来越大。1854年，伦敦一条街周围霍乱暴发，曾经出现过5天内死亡127人，三周内死亡500人的悲剧。【8，14，15，16】中国20世纪上半叶有记录的主要鼠疫流行就发生了27次，几乎遍布全国，至少死亡38万人。福建省1945年鼠疫流行，发病24 914人，死亡19 376人。【17】有学者研究医学史后发现，西方是在19世纪现代微生物和免疫学诞生之后才实现了对传染病的有效控制；中国则是在20世纪下半叶才真正实现了对传染病的有效控制。【17】

三、以生物医学为基础的理性医学模式

经验医学模式统治医学界2 000多年。直到十九世纪才被以生物医学为基础的理性医学模式所逐渐取代。十九世纪早期，在政治和社会变革及文化思潮的影响下，唯物主义开始占优势并促进了自然科学和技术的发展，随之新的理性医学概念和生物医学模式开始出现：最重要的医学问题必须在微生物中求得解决，健康与疾病的问题必须用生理学和生物化学的实验结果来回答。自1675年列文虎克使用显微镜后，细菌学、病理学、营养学等开始飞跃，带来了医学模式上的革命。主流社会彻底抛弃了主导西方医学二千多年的体液平衡经验医学模式，“单因单病”和“病在细胞”的生物医学模式开始主导西方医学：每个病都有相对应的精确病因（从笼统的失衡概念到具体的细菌，病毒，营养素缺乏等）和病变部位（从泛泛的大脏器到细胞和分子水平），疫苗，药物和手术是治疗疾病最好的方法。

由于细菌学和营养学帮助人们在微观世界里找到了许多疾病的发病原因，于是就给人们带来了一个印象：好像所有的疾病都是由细菌/病毒或营养素缺乏引起的，通过化学和生物学手段找到杀死细菌/病毒的药物或补充缺乏的营养素就能解决问题。【14】对于化学品在身体内所起作用的知识根本地改变了现代治疗学的方向。随着疫苗，抗生素，加上营养改善和整体生活水平的提高，导致了欧洲和美国传染病发病率和死亡率及孕产妇死亡率和婴儿死亡率大幅度下降，人的平均期望寿命显著增长。【15】 然而，建立在近代自然科学基础上的生物医学模式追求因果性规律，把理性片面发展为“工具理性”，用“观察，假设，求证，结论”的逻辑对生命过程进行越来越细致的分析，完全背离了理性的完整性，使得健康-疾病的过程很容易被误解为一系列精密的机械和化学步骤的总和，生物因素（甚至是理化因素）决定一切。人体各部分的有机整合，人与环境的互相影响，躯体，精神和社会的和谐关联都不见了，人的医学被还原为普通意义上的生物学，还原为生物物理学和/或生物化学，甚至进一步还原为非生物学意义上的物理学和化学。经

验医学中的宝贵的整体医学观在生物医学模式控制传染病的凯歌声中被无情地抛弃了。 然而，人并不是单纯的生物人，人的社会属性决定了人的健康-疾病状态决不会仅有生物属性所决定，更多的是由其社会属性所决定。【8，18，19】即使是传染病的发生和流行，也受许多非生物学因素影响，如国际和国内旅游，生物恐怖，医院感染，移民和城市化等【20】。英国流行病学家马默特经过25年的研究发现，社会地位越高的人，健康水平越高。当人们的物质生活水平超过一定的阈值后，能够在多大程度上掌握自己的人生和参与社会生活直接影响到人们的健康、幸福和长寿。在美国首都华盛顿，从市中心到相邻的马里兰州蒙哥马利县，每隔1.6公里，居民的预期寿命就相差1.5岁，居住在两端的黑人贫民和白人富翁，预期寿命相差20年。【21】自20世纪下半叶开始，随着人类文明的发展和现代化的进程，影响健康的非生物医学因素越来越多，在健康-疾病的动态平衡关系中越来越重要。生物医学模式驱使的现代医学高度专业化，分科化和局部化的弊端开始越来越明显【8】

四、多因多病的生物-心理-社会-环境新医学模式

上世纪50年代，发达国家基本上控制了传染性疾病和感染性疾病之后，心脏病和恶性肿瘤等慢性非传染病开始威胁人类的健康。心脏病和恶性肿瘤既不能用细菌/病毒也不能用营养素缺乏来解释。显然单因单病的生物医学模式指导不了慢性病的防治。科学家开始研究新问题，总结新经验，始于1940年代的以弗兰明汉心脏研究为代表的对心血管疾病的研究和始于1950年代的以杜尔和希尔的吸烟和肺癌关系研究为标志的对癌症的研究为现代医学对非传染病采用预防和干预健康危险因素的新途径提供了大量可靠的科学根据。到1970年代，已经有足够的科学证据提出“健康危险因素”的概念和“多因多病的生物-心理-社会-环境新医学模式”。【22】

新医学模式认为，疾病的产生除了生物学原因之外，人的心理、社会、环境因素也会发挥很大影响。生物学原因不再是唯一的病因（etiology）,而是和心理、社会和环境因素一起属于健康危险因素（health risk），即增加患病和死亡机会的因素。因此，对于国民健康来说，最重要的不仅仅是医疗，还包括改变自然和社会环境及调动人们维护自身健康的积极性，改变不健康的行为和习惯。我们追求的应该是健康，不应该是仅仅看病。始于1940年代，因健康新需求和科学新进展所产生的多因多病的生物-心理-社会-环境新医学模式，到上世纪七十年代基本成熟。在多因多病的生物-心理-社会-环境新医学模式的指导下，西方从决策者、医护人员到媒体和普通老百姓都积极维护自己的健康，抽烟，酗酒，缺少运动，高胆固醇和高血压等健康危险因素已经成为西方家喻户晓的名词。通过预防和控制心血管疾病，从1972年到2004年，美国心血管病的死亡率下降了58%。【23】

五、医学教育在近代医学模式转变中的作用

应该指出的是，西方医学在近代实现医学模式转变的过程中医学教育起到了举足轻重的作用。美国1910年的福勒斯纳（Flexner）报告对建立美国和加拿大的现代医学教育制度和实现从经验医学模式向生物医学模式转变过程中的影响是巨大的。由于该报告的发表和建议落实，美国和加拿大的医学院校从1910年的155所下降到1935年的66所。福勒斯纳报告的作用在今天被公认是在北美洲创立了一个延续至今的先进的医学教育模式。这个模式是建立在当时十分先进的生物医学模式的基础上的，强调医学长学制精英教育，医学教育与医学科学研究紧密结合，政府和学术团体对医学院校的管理和规范等。【24】应该说，福勒斯纳报告促进了西方主流社会实现医学模式的转换，彻底抛弃了主导西方医学二千多年的体液平衡经验医学模式，使西方医学能够轻装上阵，逐渐地成为今天全球现代医学的主流,以至于我们往往会下意识地将现代医学和西方医学等同起来。

需要指出的是，西方医学在十九世纪实现医学模式转变的过程中，矫枉过正，开始忽视了经验医学模式中宝贵的整体医学观。然而，在上世纪七十年代现代医学实现从生物医学模

式向生物-心理-社会-环境医学模式的转变中，整体医学观重新被予以重视。而中国由于历史的原因，医学在上世纪上半叶并没有与世界医学接轨，没有条件全面交流分享世界医学的新进展，没有机会系统地接受生物医学模式，没有能力和条件摆脱经验医学加在我国医学界的沉重负担，没有条件和资源建立统一的医学教育系统。

虽然上世纪下半叶我国开始建立医学教育系统，但走了不少弯路。在西方发达国家已经开始从生物医学模式向生物-心理-社会-环境医学模式的转变时，我们还没有完成从经验医学向生物医学模式的转变。由于观念上的落后，认识上的偏差，以及受十分落后的经验医学模式的束缚，从上世纪下半叶至今我们从决策者、医护人员，到老百姓在行动上都采取了许多完全违法科学原理，南辕北辙的措施，造成中国今天仍然被过时落后的生物医学模式统治的不幸局面，出现了中国在和平崛起后却是健康资源一方面十分紧缺，一方面十分浪费的既奇怪又矛盾的现象。

二、在近代现代史大背景下医学模式在中国的演变

当十九世纪自然科学在西方兴起并蓬勃发展之时，中国正处于清帝国日落西山之际。通过1840年的鸦片战争，西方用“坚船利炮”无情地摧毁了清帝国闭关自守、关门独大的美梦。面对西方列强的野蛮入侵，部分晚清重臣在19世纪中叶发起洋务运动，开始引进西学，主张“中体西用”，企图用西方以“坚船利炮”为代表的新技术来巩固中国封建专制主义的政体。【25】

（一）中国引进西方科学的主流是引进自然科学，不包括人文科学和古希腊理性科学 在上述“中体西用”思想的指导下，加上中国几千年“大墙（Great Wall）文化”的无形约束，始于洋务运动延续至今一百多年来中国引进西方科学的主流都是“师夷长技以制夷”，有意或无意地忽视了西方科学是不仅包括自然科学（“夷之长技”），还包括人文科学和古希腊理性科学等等的一整套知识体系这个事实。在这个背景下引进的科学其实是作为“坚船利炮”基础的近代自然科学（“夷之长技”），既不包括西方的人文科学，也不包括古希腊的理性科学，过份强调功利，效率和对环境的掌控。由于近代自然科学通过技术，实现了部分掌控自然环境的意志，给当时的中国人印象最深，因此，中国人在引进科学这个概念时，往往将“科学”和“技术”放在一起，简称“科技”，实际操作中其实更关注的是技术。正如梁启超指出的那样，中国人过份地把科学工具化，功利化，是“把科学看的太低了，太粗了”，“就是相对的尊重科学的人，还是十个有九个不了解科学的性质。他们只知道科学研究所产生的结果的价值，而不知道科学本身的价值，他们只有数学，几何学，物理学，化学等等概念，而没有科学的概念”。【26】

（二）中国选择性地接受西方医学中的医疗技术部分和卫生工具

在西方自然科学基础上形成的当时最先进的生物医学模式给西方医学带来了强大的生命力。包括人文科学和古希腊理性科学等的西方科学完整体系为西方医学的壮大提供了肥沃的土壤，使西方医学逐渐成为现代医学的主流。然而，西方医学在被中国接受的过程中也遇到和西方科学引进中国时一样的命运。中国人接受的西方医学，主要也是建立在自然科学基础上的生物医学模式，既不包括现代医学中的人文科学部分，也不包括古希腊理性的完整性思维。虽然早在十六世纪中叶（明末清初）西方医学就已经开始传入中国，但一直步履艰难，影响甚少。【8】也许是在中国“大墙文化”（great wall）的保护下，《黄帝内经》中的阴阳平衡学说并没有象西方《希波克拉底文集》中的体液平衡学说那样遭到当时貌似锐不可当的生物医学模式的毁灭性打击。中医整体观和建立在经验医学模式基础上的中医理论和实践体

系因此得以代代传承，成为东方医学的一块瑰宝。如果说西方科学开始是随着“坚船利炮”而强加给中国人的，那么建立在当时十分先进的生物医学模式基础上的西方医学在中国的命运转折点则与一种致命的传染病（鼠疫）有关。西方医学之所以能够被中国人从上到下真正接受在很大程度上得益于20世纪初中国现代医学和现代公共卫生先驱伍连德在东三省得心应手地应用理性医学在三个月内成功地控制了当时传统中医基本上无能为力的烈性传染病鼠疫的大流行。

虽然当时中国开始真正接受西方医学，但这个接受也是有选择性地接受，轻科学，重技术，十分功利化，主要接受的是医疗技术部分和卫生工具。这种选择性接受的偏好在

“Health”一词的翻译中就可见一斑。英语“Health”这个单词在西学东进的早期是被译为“卫生”的，如1859-1889年间嘉约翰的译著《卫生要旨》和1905年清政府在巡警部内设立的“卫生科”。到1930年代才开始出现翻译为“健康”的例子，如美国医学博士米勒耳医师的医学科普著作“The Way to Health”被翻译为《健康生活》，1932年由上海时兆报馆印刷发行；1932年南京成立“南京市健康教育委员会”，而不是“卫生教育委员会”。（“卫生教育”和“健康教育”都是“Health Education”的译名。）【8，27，28】

在关键概念“Health”翻译汉语选词上也许是有意也许是无意的差别带来的是意想不到的长期后果。在汉语含义中，健康是一个“目的”，一种“状态”，一种“结果”；而“卫生”则仅仅是一种“方法”，一种“措施”，一种“手段”。据辞海，健康指“人体各器官系统发育良好，功能正常，体质健壮，精力充沛并具有良好劳动效能的状态”，而卫生“一般指为增进人体健康，预防疾病，改善和创造合乎生理要求的生产环境，生活条件所采取的个人和社会措施，包括以除害灭病，讲卫生为中心的爱国卫生运动。”【29】 知道了“健康”和“卫生”的区别，我们就很容易理解目前医改实施方案为什么会犯把措施当目的的错误（试图通过解决病有所医的问题来提高全民健康水平），因为医改实施方案的起草者之一是“卫生部”，不是“健康部”。卫生部强调“手段”天经地义，因为卫生的属性就是“措施和手段”，“结果”在这里不重要。如果医改实施方案由“健康部”来参与或主导，那么，只关心措施，不关注健康，就是严重的失职。有意思的是，在韩国，政府负责国民健康的部门的名称汉字表达是“健康部”；在日本，该部门名称汉字表达是“厚生省”。日本厚生省的官员告诉笔者，厚生相当于英语里的“health” 和”wellness”二层含义。从“health”翻译这个例子我们可以清楚地看到历史在我们认识上留下的的烙印，我们也应该从中体会到观念的重要性和正本清源的必要性。

（三）中国1949年才开始全面从经验医学模式向理性医学模式转变 晚了50年

受延续数百年明清政府闭关自守政策的影响，加上上世纪上半叶的中国面临的主要问题是连绵不断的天灾战乱，极其恶劣的卫生环境，四处施虐夺命的传染病，国民迫切需要的自然是生存必须的生活条件和生产环境，选择性接受传统中医所缺乏的，能够很快见效的，建立在自然科学基础上的医疗技术和手段（如微生物学细菌检测手段和抗生素，疫苗，血清等）和卫生措施（如隔离，检疫，消毒等），将“Health”翻译成“卫生”在当时应该是顺理成章的事情。虽然上世纪的中国有引进和推广当时先进的生物医学模式的迫切需要和巨大需求，但在1949年以前中国并不具备全面开始从经验医学向理性医学，从传统阴阳平衡模式向生物医学模式转化的社会环境和社会条件。这个保证医学模式转变的社会环境和社会条件直到1949年新中国的诞生才出现。

连年战祸之后，1949年的中国万业待兴。然而，国民的健康状况极差。当时全国人口的发病数累计每年1 400万，死亡率在30%0以上，其中半数以上死于可预防的传染病。婴儿死亡率在200%0左右。解放初期，结核病患病率高达4%左右，死亡率高达250/10万，居人口十大死因之首。一些大城市的梅毒患病率达4.5%到10.1%，某些少数民族地区的患病率

高。达21.7%到48%。当时中国面临的最主要国民健康问题是严重危害人民健康的传染病，严重威胁母婴生命的感染性疾病和严重威胁我国国力和战斗力的敌人细菌战。【30，31】 因为当时的国民健康问题事关新政权存亡，理性的新政府自然全面引进并大力推广能有效预防和控制传染病的生物医学模式，组织专业人员深入厂矿和缺医少药的农村，推广新法接生，新法育儿，查治梅毒，推广儿童预防注射和扑灭某种儿童传染病的爆发，收效明显。 新法接生就是应用生物医学模式一个成功的例子。当时生孩子被认为是肮脏见不得人的事情，在不少地方临产的孕妇甚至被赶到牛，羊圈里去分娩，或者在屋里但不许在床上分娩。接生的人大部分是没有文化的旧“接生婆”。她们断脐带时用的是生锈的剪刀，破碗瓷片等，手也不洗。据统计，当时每年约有20多万妇女和100多万新生儿死于旧式接生法。因此，当时妇幼卫生的首要任务就是改造旧式接生，推行新法接生，以减少新生儿破伤风和产褥热。新法接生的实质就是用细菌学知识指导无菌分娩。在生物医学模式指导下的新法接生使1954年北京市区产妇死亡率从百分之七下降到千分之七，基本上消灭了新生儿破伤风和产褥热。【30】 以反细菌战和新法接生为切入点，中国开始全面从经验医学模式向理性医学模式转变。

客观地看，当时引进中国的理性医学模式是在新政府提倡爱国卫生运动（主要强调改变环境和改变行为）的配合下发挥作用的。没有政府动员群众去改造环境和行为的基础，生物医学模式在当时是不可能成功地控制传染病，降低妇婴死亡率的。可以理解的是，受中国传统主流宗教信仰和当时意识形态观念的影响，西方医学中的带有明显基督教烙印的人文科学部分被彻底屏蔽，轻科学，重技术的偏好在医学教育中得到进一步的强化和延续。不幸的是，爱国卫生运动中的科学成分，在上世纪50年代和60年代政治化的潮流中被异化了，失去了其中和生物医学模式互补的为了健康的目的去改变环境和改变个人行为的最宝贵的部分。“为了健康的目的去改变环境和改变个人行为”被异化为“为了政治的目的去改变环境和改变个人行为”的一个意想不到的结果是医学主流因此基本上拒绝承认改变环境和改变行为（心理-社会-环境）在维护和促进国民健康中的作用，生物学因素成了衡量一切的唯一标准。结果是今天已成为中国主流医学，源于西方医学的现代医学既没有接受西方医学中的人文科学部分，又没有继承我国爱国卫生运动重视心理、社会和环境因素的科学成分，客观上造成了“跛脚”的，缺少人文科学营养和医学整体观（生物-心理-社会-环境）的中国现代医学。

（四）改革开放后主要还是引进医学技术

回顾这段历史，我们可以看到，当西方发达国家在生物医学模式的指导下，在人文科学和理性思维的支持下，经过半世纪的努力，基本控制了传染病，美国人平均寿命从1911年的46岁增加到1950年的68岁【32】，而中国1949年才从战乱中走出，平均寿命只有35岁；【31】当西方已经发现生物医学模式不能很好地解释二次世界大战后开始在西方流行的慢性非传染病时，我们才开始在全国范围内推广生物医学模式，控制传染病，比西方整整落后了半个世纪！

更不幸的是，由于历史的原因，从1949年到1978年，中国是一个高度封闭的国家。由于西方封锁禁运，加上自己闭关锁国，整整30年，中国与世界基本隔绝。【33】当西方在上世纪七十年代开始实现从生物医学模式向生物-心理-社会-环境新医学模式转变的时候，中国正在进行“轰轰烈烈”的文化大革命，意识形态问题绝对优先，解决温饱问题迫在眉睫，基本上没有多少人知道并关心西方为了追求更高境界的健康，在新的科学发现基础上已经开始了新一轮的医学模式转变，。

三十年河东，三十年河西。30年后的1970年末，中国国家领导层达成共识，决定打开国门，引进新技术和外资。1977年9月，邓小平明确指出，“我们实行‘拿来主义’”。“拿来”什么？一是技术，二是管理。1978年2月邓小平再次强调，“引进技术的谈判要抢时间，

要加快速度”。【34】在全面技术引进的社会大背景下，我国医学与世界主流医学接轨时由于下面三个原因又不幸走上了一条注定是落后于人的旅程。

1.主流社会指导思想上重技术和设备，轻医学模式和科学思维，大家关注的自然也是医学新技术新设备，很少有人注意到我国在医学模式上的落后；

2.改革开放初期的重点是解决温饱问题，关注的是威胁国民健康的传染病和营养不良，慢性病还没有成为我国主要的健康问题。生物医学模式主导了我国医学技术的引进；

3.在通过请专家进来和派技术骨干出去以加快与世界医学主流接轨时，由于关注点和本身语言及经济文化背景准备上的局限性，对生物医学进展学得很到位，对先进的新医学模式不敏感，多数人视而不见。少数人注意到西方医学模式的转变并介绍到中国，不幸的是一直被主流社会有意无意地忽视了。其中原因之一就是因为中国目前诚信资源的极端缺乏和国人在多次政治运动中产生的对心理、社会、环境因素的误解，导致今天的医疗卫生评价体系基本上不承认心理、社会、环境因素对健康的作用。

请进来和派出去都需要通过语言交流，要求参与人员有一定的外语基础。上世纪七十年代末和八十年代初刚刚从文化大革命阴影中走出来的中国百业待兴，人才青黄不接。以英语作为主要交流工具的现代医学科学需要的是既懂英语又懂专业的医学人才。当时的中国医学界整体上与现代主流医学已经隔绝多年。十年动乱使得文革前培养的医学人才专业荒疏，英语交流能力普遍不强。另外，文革前的医学院校毕业生接受的基本上是受苏联医学体系和意识形态影响很深的医学教育，学的主要是基本筛选掉西方人文科学内容的单因单病的生物医学模式。中国改革开放后首批接触到西方发达医学科学进展的医学界人士最初基本上都有“刘姥姥进大观园”的感觉，目不应暇。

人们在过量信息冲击下的通常反应是选择性地接受和自己相关的，容易理解的急需信息。上世纪七十年代末八十年代初医学主流在新的生物-心理-社会-环境医学模式指导下，各个方面都取得了很大的进展。然而由于从上世纪五十年代开始中国与外界的基本隔绝导致了中西方社会、环境、心理学背景的巨大差别，加上心理、社会、环境往往涉及主流意识形态，系统引进具有政治风险，当时的中国医学界有时是选择性排斥，有时是很难理解，基本上是忽视现代医学在社会，环境，心理等方面的最新进展。而且，当时的中国急需解决的是生物医学模式能有立竿见影效果的医学问题如传染病和营养缺乏等，与健康相关的心理、社会、环境因素并没有导致突出的健康问题。因此，首批接触西方医学科学新进展的中国医学界精英很自然地选择主要学习和引进生物医学的新进展。加上大多数派出去的临床医学精英们受西方国家不准执业行医和语言交流能力的限制，只能在实验室里干和在临床观察。由于新的生物-心理-社会-环境医学模式在临床中的应用在很大程度上通过计划、协调、组织、医患沟通、环境设计、人际交流、政策制定等方式实现，比较难以在短期内直观地观察学习和领会，而医学技术上的新进展如彩色超声仪，计算机断层摄影等先进的仪器设备很容易直观地观察体会到其优点，所以，中国主要引进并取得立竿见影效果的是基础医学中的分子生物学和临床医学中的先进医学技术和设备。

（五）落后的医学教育体系将中国医学界固化在生物医学模式里

对西方先进医学模式中生物医学部分的敏感和对心理、社会、环境部分的不敏感反映到医学教育模式上导致了我国医学教育在教学大纲，教学计划，教科书和教学组织安排上的致命缺陷。少数中国医学精英注意到国外医学模式的转变，由于上述原因，没有在中国形成有影响的声音。在“路径依赖”的惯性控制下，中国近三十年有选择性地与世界先进医学接轨，通过落后的医学教育体系把中国主流医学界固化在过时落后的生物医学模式里面。一代又一代的医学生学习的是生物医学模式需要的知识和技能，对生物-心理-社会-环境模式所需要的知识和技能基本上不了解。

在落后过时医学模式指导下，掌握了国家健康资源配置权的决策者并没有真正认识到除了生物因素之外，心理、社会和环境因素对国民健康维护和促进也很重要。也许是出于无知，也许是利益驱使，在国家资源的分配上，大量的钱不是从生物、心理、社会、环境多方面入手，用在全面改善提高全民的健康素质上，而是不成比例地专注生物因素，过度地投资在医学技术上，造成大量的医疗资源浪费。主流医学界分配资源，选拔人才的唯一标准是生物医学指标，几乎是一刀切地将大量的资源用于盖大楼，买仪器买设备，做分子生物学研究、做基因研究，发SCI 论文。这种做法的结局是，楼房、仪器、设备和国外发达国家接轨了，SCI 论文大量增加了。然而，医患关系越来越紧张，所谓的“看病难，看病贵”之风越演越烈。至于中国老百姓的总体健康状况如何，并没有多少人真正关心。

（六）新医学模式呼唤关注健康危险因素：健康管理价值所在

新的生物-心理-社会-环境医学模式告诉我们，生物医学因素需要考虑，心理、社会、环境因素更要考虑。我们应该将资源科学合理按需求地用于生物、心理、社会、环境等方面去维护和提高中国人民的健康。

世界卫生组织总干事陈冯富珍指出，长期被视为伴随富裕社会的慢性病现在已经改变了位置。全球80%的心脏病、高血压、癌症和糖尿病等疾病负担现在集中在低收入和中等收入国家。慢性病的增加带来了长期的昂贵医疗费用和对医护人员的大量需求，给各国卫生系统造成了巨大的负担。然而，多数慢性病具有共同的健康危险因素，这很有利于进行预防和管理。不幸的是，多数健康危险因素出现在生物医学模式主导的医疗卫生系统直接控制范围之外。我们确实需要新的思维，新的模式。【35】生物-心理-社会-环境医学模式就是可以帮助我们正确地认识环境，充分地认识自己的新模式。新的模式要求我们关注包括生物，心理、社会、环境因素在内的所有健康危险因素，如生物学因素：高血压、高血糖、高血脂等；心理学因素：压力大、生活满意度低、工作满意度低等；生活方式因素：睡眠障碍、不合理膳食、药物滥用、吸烟、运动少等；医疗系统因素：医疗事故，院内感染等；环境因素：包括自然环境和社会环境因素（收入，教育等）。可以说，确认和去除健康危险因素代表的是一种观念上的革命。

如上所述，诞生于上世纪末的健康管理的科学基础和指导思想是近六十年的医学科学成果和据此产生的新医学模式。可以说，健康管理是在先进的生物-心理-社会-环境医学模式指导下形成的新学科，是对现存落后过时生物医学模式的冲击，是在完善根本无法满足新时期国人新的健康需求的现存医疗卫生体系，可以帮助全面提高国民健康素养，让国人活得更好、更长、生产力更高。同时，健康管理也在弥补现有体制下医生做不了的事和没有积极性去做的事。如图二所示，健康管理的价值就是针对相对健康的人群，患有小病的人群和患有大病的人群采取不同的科学方法确认和去除健康危险因素以达到维护和促进健康的目的。确认和去除健康危险因素，这是现有医疗卫生体系没有提供的，是21世纪中国和平崛起后国人健康迫切需要的，代表的是先进的生物-心理-社会-环境医学模式。因此，这是健康管理的实质。

图二、健康管理的实质

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