循证医学基本概念

名词解释

循征医学：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

系统评价:是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。

Meta分析:对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。

发表偏倚:指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。

失效安全数:通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

敏感性分析:采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。

固定效应模型：以研究内部抽样的变异的倒数赋予各项研究相应的权重。假定治疗效应相同。研究的样本大小和事件的数量是决定其重要性的主要因素。

随机效应模型：以研究内部和研究间的变异之和的倒数赋予各项研究相应的权重。允许不同的治疗效应。当异质性存在时，使结论更趋向于保守。

严格评价：应用证据的法理和逻辑规则来评价临床的、调查研究的和发表的资料的的技能，以评估他们的真实性、可靠性、可信性以及可应用性。

内部真实性：强调在一项研究课题中，能够排除或避免了各种偏差因素的干扰和影响，保证所取得的研究结果和结论是真实的，而不是虚假的，是可以被重复的。

外部真实性：强调一项研究的结果能够在相应的疾病、对象和不同的环境中推广应用，且能取得相同（似）的效果，因而都可被重复。

临床实践指南：是以系统综述为依据，用于指导决策和提供卫生保健的某特定领域中诊断、管理及治疗相关原则的文件。不足：研究质量的不确定性；系统综述的局限性；指南制定方法学缺乏透明度；未能成立包含多领域利益相关者、多学科的指南开发团队；指南中相互矛盾的推荐意见；不可调和的利益冲突；不能全程使用严格的方法学。 循证临床实践：是有意识地、明确地审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。其内容主要是鼓励个体医生检索、评估和利用研究证据，进行临床实践。

研究能力：获取信息、鉴定知识缺口、提出研究方案、获取研究经费、进行研究、交流与发表研究结果的能力；知识产权：对智力劳动成果所享有的占有、使用、处分有收益的权力。 全分析人群：包括至少服过一次药物，且至少接受过一次治疗后有效性评估的人群。PPS：

1、有效的基线值2,、符合方案，不违背纳入排除标准，依从性良好。SP：安全性评估人群，包括至少服过一次药物，且接受一次治疗后安全性评估的受试者。

RR:相对危险度RR=P1/P0=EER/CER(试验组某事件发生率P1与对照组或低暴露组发生率P0之比)用于说明前者是后者的多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上意义的大小

OR:比值比OR=P1(1-P1)/P0(1-P0)=ad/bc(P1为病例组暴露率,P0为对照组暴露率)OR意义与

RR相同,表示病例组研究因素的暴露比值与对照组暴露比值之比.当所研究疾病的发生率较低时,即a和c均较小时,OR近似于RR,故在回顾性研究中可用OR估计RR;由于前瞻性研究中,RR可信区间与OR可信区间很相近,因此常用OR可信区间的计算来代替RR的可信区间的计算.

RRR:相对危险度减少率RRR=∣CER-EER∣/CER=1-RR反映了某试验因素使某结果的发生率增加或减少的相对量,但是该指标无法衡量发生率增减的绝对量.

ARR:绝对危险度减少率 ARR=∣CER-EER∣反映某试验因素使某结果的发生率增加或减少的绝对量

NNT=1/∣CER-EER∣=1/ARR对病人采用某种防治措施处理,得到一例有利结果需要防治的病例数

简答

系统综述和META分析的异同：系统综述是采用使偏倚减少到最低程度的明确的科学方法对原始研究进行的系统综述。META分析是一种合并几个试验结果的统计学方法。可能是系统的也可能不是。

研究证据的分类：按研究方法分类:原始临床研究证据、二次临床研究证据。按研究问题分类：病因临床研究证据、诊断临床研究证据、预防临床研究证据、治疗临床研究证据、预后临床研究证据

实践循证医学的步骤：1提出可回答的问题（Asking）：将对信息的需求转变为临床相关的、可回答的问题；2（Acquire）有效地寻找最佳证据3严格地评价证据(Appraise)；4(Apply)将评价与临床技能相结合应用于临床实践；5(Assessment)应用证据后的评价。

Ｍｅｔａ分析的步骤？：１提出问题及立题２检索相关的研究文献３筛选出符合纳入标准的所有相关并注意进行严格评价４收集及提取必要的数据信息５制定综合定量分析与内容的框架图６绘制森林图７异质性检验８合并效应量的估计及统计推断９敏感性分析１０总结报告。

询证医学实践遵循的原则？答：１基于问题的研究２遵循最好的证据决策３关注实践的效果４后效评价，止于至善。

系统综述选题的基本原则：临床问题；研究可以回答的问题；已经存在大量研究，但结果存在不一致性；评价结果有助于指导决策。

评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则:1.病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法2.试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施),结局的测量方法是否一致,是否采用了盲法3.观察期是否足够长,结果是否包括了全部纳入的病例4.病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理5.危险因素(或治疗措施)和疾病(或不良反应)之间有否剂量-效应关系6.病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律7.病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性8.病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分 临床路径：是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

要素：（1）对象：其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等；（2）多学科合作：路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等；（3）时序化设计：路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；（4）结果评价：其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起

到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

问答

中医疗效评价中存在的问题：1、科研与临床实践脱节：科研成果转化问题。2、疗效评价方法生搬硬套：如随机双忙安慰剂对照试验的应用。3、干预措施简单化：按新药研究对待，不能体现中医特色。4、疗效评价指标陈旧、落后：如按照《中药新药临床指导原则》。5、缺少应用型研究。

发展循证中医药的对策：1、通过国内、国际协作，充分发挥优势互补，用3-5年时间使中医药临床疗效评价有一个大的跨越。2、培养循证中医药科研的人才：循证医学的基础是临床流行病学和医学统计学，急需在国内中医院校的教学中引入临床流行病学、统计学、计算机文献检索、循证医学。3、对重大疾病的主要中医药疗法进行评价，为中医药疗效提供证据，为高质量的临床研究提供线索。

从发展的观点出发试说明循证医学的局限性：(1)虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；

(2)建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；(3)原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；(4)应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；(5)医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。

实践循证医学的体会：（1）评价与综合证据比想象的更复杂。需要花更长时间和精力；有诸多方法学问题；需要掌握评价和综合“证据”的技能。（2）评价和综合证据可以系统、有组织地进行，通过国际协作、合作和自愿参与使这项工作能够圆满完成。（3）进行这项工作需要使用一定的自愿，然而工作的回报超过投入。（4）原始研究的资料库或专业注册的资料库非常有用。（5）存在不同用户的需求（6）将证据付诸于实践比制造证据更困难。（7）二级资料库对临床实践中即刻需要的高质量证据较一级研究的资料库更有效、更有用。（8）证据本身对于作出良好的决策不是唯一的决定因素，需要结合各人的临床经验和病人的具体情况考虑。（9）高质量的系统评价可帮助提高未来的临床研究质量（10）提供并交流证据可影响决策。

循证医学的未来：（1）循证的科学理念贯穿于临床医疗的实践中（2）通过用“证”提高临床诊治的水平（3）通过循证决策促进医患关系（4）政府的循证决策将提高有限医疗卫生资源的利用效率（5）循证医学的系统评价有助于促进临床研究的质量。

中医药系统综述存在的方法学问题：选题问题：相关性；疾病；干预措施；结局；事后确定；对方法学的描述不够；检索不全面；选择性偏倚；对纳入排查的研究描述不够；缺乏对原始研究的质量评价；资料提取和分析未按意向性治疗分析原理；缺乏亚组分析和敏感性分析；未考虑异质性；对可能存在的偏倚没有严格的检测和分析；对结果的解释未结合研究质量和可能存在的偏倚加以考虑；下结论不够慎重；距离国际上发表尚有距离。

改变国内文章质量不高的现状：加强教育；要求试验注册制度；提供临床研究技术支持平台；做好质量控制；期刊把关：吸纳国际指南如consort及其扩展版，规范报告临床试验。 中医药定量研究中的统计：设计，实施，报告

设计阶段：样本含量估计：资料类型及总体估计；检验的单双侧；显著性水准和把握度；是否匹配；脱落失访率；是否中期分析，随机分组、盲法：随机序列产生，随机隐匿，盲法设置：盲的对象、破盲，CRF表设计：资料方便录入电子数据库，不同研究之间数据容易合并，问题设置合理，问题编码符合统计规则，统计分析计划：框架构成：研究背景、目的、设计终点指标：疗效和安全性数据集定义统计分析方法预设空表格统计计划书初稿于试验方案和病例报告表之后完成在临床试验进行过程中，可以修改、补充和完善盲态审核时再次修改完善在第一次揭盲之前必须以文件形式予以确认，此后不能再做变动。

实施阶段：现场实施阶段的统计：数据的正确：符合逻辑，避免笔误；数据真实：不伪造数据；数据的完整性：能提供的数据均提供；数据的清晰：笔记清晰；数据管理：保证临床研究质量的重要环节研究者，监察者，数据管理员。数据集确定：FAS，PPS，SP，统计描述，统计推断。

报告阶段：在方法部分交代统计分析方法，在统计分析方法的实用性进行评价，交代缺失值处理，对资料进行描述，三线表，报告统计量和精确p值，p值和可信区间二选一，差异有无统计学意义，专业结论

资料提取表的构成：1、研究和提取人的一般信息。2、研究的合格性。3、研究的特征：试验设计、研究对象、干预措施、结局。

循证医学的基础是什么：①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。

循证医学实践的目的是什么：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。

医学实践的基本步骤有:①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。

证据的质量的分级:①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。

医学如何评价证据是否最佳：①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。

Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。

Meta分析的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。

Meta分析的基本步骤是:①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。

研究证据的来源:（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数

据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。

试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。

（1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。

（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。 循证医学和传统临床医学的区别：（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。

（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。

（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。

（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。 简述临床问题的来源：1，病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现2，病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）3，临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4，鉴别诊断:当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反映的原因。5，诊断性试验：怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断。6，预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。7，治疗：怎样为病人选择利大于害，并价有所值的治疗方法。8，预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断疾病。

原始治疗性证据的真实性评价层面：首先，分写是来自什么样的研究设计方案，是否有恰