山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第六讲--P

山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第六讲——P-R间期与P-R段分析本帖最后由 htchb 于 2011-7-24 16:31 编辑

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(三)

P-R间期与P-R段分析。

P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导,正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。

正常P-R间期  在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。

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P-R间期延长  当成人心率≤70次/分时,P-R间期≥0.21s时,称P-R间期延长(一度房室传导阻滞)。

注意:不同心率节段P-R间期最高值不同,成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。凡P-R间期≥其最高值0.01s,就属于P-R间期延长,或较短时间内前后对比,P-R间期延长0.04秒,也属于P-R间期延长。一般健康人的P-R间期大于0.30s,特别大于0.40s,应排除是否存在房室结内双径路,特别是有反复心悸的患者,该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。

成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例:成人心率90~110次/分心率区间时,其P-R最高值是0.18秒,这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒,算一度AVB。如果是1.5~6岁小孩,心率90~110次/分心率区间时,其P-R最高值则是0.15秒。如果实测得这个患者心率102次/分,P-R间期0.16秒或大于0.16秒,就算一度AVB。如果是7-13岁小孩,心率90~110次/分心率区间时,其P-R最高值变成0.16秒了。这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度AVB。

图3-39

P-R间期延长心电图

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2011-7-16 12:30

本图P波符合窦性P波诊断标准。P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联),还有轻度逆钟向转位,余无明显异常。

这里的P-R间期延长远大于0.21秒,所以符合一度AVB的心电图特征。

注意,这里的多数导联的P波落在U波后半部,有点U-P融合了,即还属于出现在应激期的P波,否则,落在T波上的P-R延长往往属于干扰性P-R延长!

前面已经讲过,I导联的P-R间期可以偏短,测量P-R间期要在III或II导联进行!下面我们用一份图加以说明。

图3-40

I导联的P-R间期与II、III导联相等与不等心电图

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2011-7-16 12:31

这个图A的I导联的P-R间期与II、III导联的P-R间期差别不大!图B的I导联的P-R间期比II、III导联的P-R间期短约40ms(1mm)。

为何部分患者I导联P-R间期相对较短?

究其原因与心房最先除极部分的瞬间向量接近指向正前下,即心房除极的初始向量与I导联轴垂直,走向在0电位线上,相当在心电图的基线上,占时,却看不清起始部位,所以其P-R间期就会比其它导联短。此外,这份心电图的P波时限自然也会比其它导联的P波窄。这是部分学者否定P波离散度意义的理论依据。大家可以从下面这份向量图P环的特征来理解它。

图3-41

I导联的P-R间期比II、III导联短的P环与I、II导联轴的关系

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2011-7-16 12:31

这是上面B图的额面向量图。明显看出P环初始部分走向与I导联轴垂直,而与II、III导联轴都呈一定的角度。所以I导联P波起点明显延后,P波变窄,P-R间期缩短。缩短时限就是这里与I导联轴垂直这部分向量的时间。

图3-42

显著P-R间期延长心电图 1

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2011-7-16 12:31

该图是23岁,男性实习医生的心电图。身体壮实,实习心电图时体检发现P-R间期明显延长,达0.63秒,查心脏超声正常。做20次起卧运动后P-R间期缩短为0.19秒。考虑其P-R间期显著延长属于持续慢径路传导。

这里的P波是靠近T波的U波位置上,但心率才55次/分,出现这种情况,用干扰性P-R间期延长不好解释。起卧运动后心率增加15次/分,P-R间期明显缩短!所以考虑运动前长P-R间期是经慢径路下传。属于持续慢径路传导!很可惜,运动时没有进行心电监护,如果有心电监护,就可以记录到P-R间期由长突然变短的情况。

运动,交感神经兴奋,心率加快,窦房结来的激动适从慢径路的不应期,改从快径路下传!所以P-R间期就短了

图3-43

显著P-R间期延长心电图2

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2011-7-16 12:31

这是另一例显著P-R间期延长心电图。男24岁,医生,身体健康。体检时发现显著P-R延长,当时没有做运动,考虑持续慢径路传导。三天后来复查,P-R间期恢复正常。这里长P-R比前一例短一些,但也达到0.42秒,三天后的P-R间期缩短到0.18秒。

注意怀疑双径路持续传导,给P-R间期延长者做运动试验,必须有适合运动指征,重病及有禁忌征者别做!特别孕妇别做,可以做动态心电图。

24小时动态心电图肯定会出现快慢径路交替传导时的转变情况,而且往往能看到诱发快慢径路传导交替的诱因。网上这样的图不少,收集起来,分析一下,找出其规律性,就可以写一篇好论文。用不着去抄别人的。快慢径路交替传导时的转变情况如下图所示:

图3-44

室早诱发慢径路传导与快慢径路交替传导心电图(动态)

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2011-7-16 12:31

本图A(网上交流图片)室早连发后P-R间期明显延长,落在T波前肢的窦性P波也能够下传,一般考虑从慢径路下传。

图B在心率轻微延长情况下P-R间期由0.18秒延长到0.28秒,而且持续一段时间。这份图P-R间期由短转长之处,不符合正常房室传导R-P间期长,P-R间期短的规律性,表现为R-P间期短,P-R间期也短,R-P间期长,P-R间期也长,所以也考虑快慢径路交替传导。

P-R正常值是多少?记住并理解了吗?

正常P-R间期标准,在成年人为0.12~0.20秒之间。成年人70次/分心率以下,P-R间期大于等于0.21秒就算延长!明显延长要考虑慢径路传导可能。

P-R间期大于等于0.21秒就算延长,就报一度房室传导阻滞!至于老年人,传导阻滞纤维化,传导会随着年纪逐渐延长,所以,临床还算它是正常的!常有80-90岁老人的P-R间期长时间维持在0.21-0.25秒。老年人有传导阻滞或纤维化,也说明心肌有病变,是否也考虑为异常,而不应该算正常的?

特别原来P-R间期是小于0.20秒的,由于发病,手术麻醉,较短时间逐渐延长,就得小心!同样要诊断一度AVB。不是所有老人的P-R间期都延长的啊!

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P-R间期缩短

下面讲P-R间期缩短!

成年人P-R间期<0.12s时称P-R间期缩短。

P-R间期缩短最常见的原因有:①短P-R征,包括房性心律的短P-R征;②预激综合征; ③交界性搏动(P波在QRS前)。④部分小儿。小孩心率在正常范围内时。⑤部分健康人,特别女性中的孕妇,P-R间期缩短比较常见。

小于5岁的小儿,正常P-R间期可短至0.08s,5-12岁正常P-R间期可短至0.10s。特别在心动过速P-R间期比正常要短一些。

孕妇比较常见P-R间期缩短,能否用孕妇有疑虑心理、紧张心理、恐惧心理造成儿茶酚胺等物质分泌增加,从而使房室传导增速及不应期缩短,所以P-R间期缩短来解释?

图3-45

P-R间期缩短心电图

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2011-7-16 12:31

本图是成年人心电图,P-R=0.10s,诊断:1、窦性心律。2、短P-R征。

这个图P-R才0.10秒!QRS时限正常,QRS波起始处无预激波!

图3-46

预激的P-R间期缩短心电图

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2011-7-16 12:32

这是预激综合征心电图,其P-R间期仅有0.09秒。

交界心律的短P-R间期,前面刚讲过,就不举例图了!

下面讲一讲有关短P-R间期问题

短P-R征心电图表现为:P-R间期<0.12s,QRS时限正常,QRS起始处无deltal波。

短P-R征,是P-R间期缩短最常见的一种。较大的心电图室,一天见3-5个是常有的。最多出现短P-R征的是青年女性,特别是孕妇多见。机理是否与交感神经兴奋或儿茶酚胺分泌增多房室传导加速有关?还不清楚!

以前一般都把单纯P-R间期缩短的心电图诊断为L-G-L综合征,即所谓变异性预激综合征。现在还有很多心电图医生这样诊断。

近年来有学者认为:有反复发作性室上性心动过速者,考虑为L-G-L综合征,属有James束参与的折返性心动过速。但部分电生理研究证实所谓L-G-L综合征并无预激现象,属房室结内双径路中快径路的极端表现。之所以引起折返与同时存在有旁路或结内双径路有关,James束并未参与折返。其次就是P-R短者,并不是心房激动部分经过James束提前激动心室所造成,所以不应称为预激综合征。甚至还有怀疑根本不存在James束。大家可以看看郭继鸿主编的“心电学进展”里孙瑞龙教授写的“对预激综合征认识的演变”中112页关于短P-R间期的描述。

争论我们就不管了。因此,目前诊断为短P-R征还是比较合理的。单纯短P-R征无明显临床意义。

下面讲P-R段!

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P-R段压低与抬高

P-R段大致代表激动通过房室结与希-浦系统的总时间。正常时间0.06-0.14秒,P波时间/P-R段时限(称麦氏指数)应在1.0~1.6之间。正常无Ta波(心房复极波)影响,应与等电位线一致,一般不会出现P-R段抬高。如Ta波落在P-R段上,可轻度下移,常在0.05mV以内。如不是心动过速下斜型压低,超过0.05mV被认为不正常。心动过速时—P-R段下斜型压低,一般没有临床意义。但水平型压低要报告。

图3-47

P-R段下斜型压低

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2011-7-16 12:32

本图为甲亢心动过速患者心电图,多数以R波为主的导联P-R段都呈下斜型压低0.05mV-0.125mV,同时伴J点压低0.05-0.20mV(相对于P波起点)。

象这种心动过速患者的P-R下斜行压低,这里的下斜型就是ta波落在P-R段上的结果,临床上没有特殊意义!正常无Ta波(心房复极波)影响,应与等电位线一致,一般不会出现P-R段压低

图3-48 P-R段压低心电图

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2011-7-16 12:36

本图,男25岁,急性阑尾炎术前常规心电图检查发现II、III、aVF导联的P-R段均出现近水平型压低0.1-0.15mV,同时伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。P波时间约0.10s, P波时间/P-R段时限≈1.0尚属正常。

P-R段抬高压低,P波电压增加,都以P波起点为测量基点!

这个图P-R压低,心室率在100次/分,而且是水平型压低达到0.1-0.15mV,要报告!

一般水平型P-R压低,考虑心房心肌缺血!但这个患者原因还是不明确。

不像是冠心病,太年轻了!

P-R段压低就讲这两种,下面举例说明P-R段抬高

图3-49

P-R段抬高-心房梗死心电图1

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2011-7-16 12:36

这是无Q性急性心肌梗死患者心电图。I、II、aVF导联P-R段水平型抬高0.05-0.1mV,次日心电图转房颤。

图3-50

P-R段抬高-心房梗死图2

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2011-7-16 12:33

本患者,男69岁,急性下后壁心肌梗伴心源性休克患者入院的首次心电图。II、III、aVF导联P-R段呈下斜型抬高0.1mV,前壁似下斜型压低,由于P波与U波融合一起,无参照点,压低幅度不好定。此外,还伴一度AVB。心肌酶与临床症状符合心梗。

两天后P-R段恢复正常,见后面附图。

图3-51

P-R段抬高-心房梗死心电图2转复图

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2011-7-16 12:33

复查图V7-V9导联有较明显的Q波伴T波低平或浅倒置,但不一定考虑合并后壁心梗。

心室肌心梗存在,PR段的抬高,这样是否也能确诊房梗呢---可以!

PR段的抬高多少要报高?-----标准我是用抬高0.05mV以上!

正常人P-R段是不会抬高的!

图3-52

急性下间壁心肌梗死P-R段压低对应面抬高心电图1

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2011-7-16 12:34

这个图心电图演变符合急性下壁心肌梗死,但下壁的P-R段表现为下斜型压低,而I、aVL导联则为抬高0.1~0.20mV。这是在心脏骤停除颤后记录的心电图,下壁的P-R段表现为下斜型压低,而I、aVL导联则为抬高会不会是前壁心肌除颤损伤+心动过速联合影响?

图3-53

急性下间壁心肌梗死P-R段压低对应面抬高心电图2

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2011-7-16 12:34

这是图3-50急性下间壁心肌梗死出现室颤,并除颤后首次心电图。数分钟后V1-V6导联的QRS均呈QS型,下壁的P-R段仍表现为下斜型压低,而I、aVL导联的P-R段仍然抬高。


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