骨科手术风险度评分

新疆医科大学

硕士学位论文

骨科手术风险度评分

姓名：张玉坤

申请学位级别：硕士

专业：外科学

指导教师：盛伟斌

20080401

学位论文独创性说明

本人所呈交的学位论文是在我导师的指导下进行的研究工作及取得的成果。据我所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示谢意。

研究生签名：擘。畔时间：二零零八年斗月彩日

学位论文版权授权书

本人完全了解新疆医科大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文用于赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查询．有权将学位论文的内容编入有关数据进行检索，有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后使用本规定。

研究生签名：、１卡’．叶・时间：二零零八年－月，日铫名：易辟ｌ八时间：二零零八年中月‘日

擅要

骨科手术风险度评分

研究生张玉坤指导老师：盛伟斌

摘要

目的建立骨科手术风险度评分标准，并验证其效能。方法对我院２００６年３

多因

术后并发症；危险因素月至２００７年８月期间７６８例骨科手术病人的术前、术中临床资料进行单因素对比分析，筛选引起手术并发症的风险因素，然后对这些风险因素进行Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多元回归分析，建立骨科手术风险度评分标准。运用此评分标准对我院２００７年９月至２００８年１月１６０例脊柱外科患有脊柱疾患的手术病人进行评估，并验证其效能。结果素分析显示年龄、术前四周内手术次数、手术级别、术中出血量、胸片异常、心功能、血糖、白蛋白、手术时间、肾功是术后出现并发症的风险因素。依此评分标准评估术后并发症的总体符合率达到８０％以上。结论在围手术期应用骨科手术风险度评分（ＯＲＡＯＳ）能够较准确的预测骨科手术后并发症的发生。严格地选择病人、做好充分的术前准备及正确的围手术期处理是降低并发症的关键。关键词骨科手术风险度评分：

新ｌ■医科大掌医粤昀曩士掌位。论。文

ＯｐｅｒａｔｉｖｅＲｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｆｏｒｔｈｅＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，

ｏＲＡＯＳ

Ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅ：ＺｈａｎｇＹｕｋｕｎＳｕｐｅｒｖｉｓｏｒ：ＳｈｅｎｇＷｅｉｂｉｎｐｒｏｆｅｓｓｏｒ

Ａｂｓｔｒａｃｔ

ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｓｔａｂｌｉｓｈａｓｃｏｒｉｎｇｓｔａｎｄａｒｄｏｆＯｐｅｒａｔｉｖｅＲｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｆｏｒｔｈｅＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＳｕｒｇｅｒｙａｎｄｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｓｙｓｔｅｍ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｎｉｖａｒｉａｂｌｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｆｏｒｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｓ

ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｎｅＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓｕｒｇｅｒｙｉｎｏｕｒｏｆｔｈｅ７６８ｈｏｓｐｉｔａｌｂｅｔｗｅｅｎＭａｒｃｈ２００６ａｎｄＡｕｇｕｓｔ２００７．ＴｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓｕｒｇｅｒｙｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄ

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Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２００７ｓｔａｎｄａｒｄｂｙａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆ１６０ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｓｐｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙｂｅｔｗｅｅｎａｎｄ

Ｊａｎｕａｒｙ２００８ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｒｅａｌｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｅａｃｈｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ＲｅｓｕｌｔＡｎｉｖａｒｉａｂｌｅａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｆａｃｔｏｒｓｓｕｃｈａｓａｇｅ，ｎｕｍｂｅｒｏｆｏｐｅｒａｔｉｖｅｖａｒｉａｂｌｅｓｗｉｔｈｉｎｆｏｕｒｗｅｅｋｓ，ｍａｇｎｉｔｕｄｅ，ｖｏｌｕｍｅｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ａｂｎｏｒｍａｌｓｔｅｒｎｕｍ，ｈｅａｒｔｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｌｂｕｍｉｎ，ｂｌｏｏｄｓｕｇａｒ，ｔｉｍｉｎｇｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｗｅｒｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ．Ｗｅｆｏｕｎｄｔｈａｔ８０％ｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｐｒｅｄｉｃｔｅｄｃｏｒｒｅｃｔｌｙｔｈｒｏｕｇｈｔｈｉｓｓｔａｎｄａｒｄ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＯＲＡＯＳｍａｙｂｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｌｙｐｒｅｄｉｃｔｅｄＴｈｅｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ’ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ

ｃａｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎａｎｄｍｅｔｉｃｕｌｏｕｓｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ

ａｌｅｐａｒａｍｏｕｎｔｔｏｍｉｎｉｍｉｚｅｒｉｓｋｓ．

ＫｅｙｗｏｒｄＯＲＡＯＳ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ；ＩＵＳｋｆａｃｔｏｒｓ—＿２一

前言

—埠—Ｌ日Ⅱ舌

随着技术的进步和医疗水平的提高，许多外科疾病取得了成功的诊治。在增加手术治疗病种和手术范围同时，也增加了手术并发症。如何在扩大手术适应症的同时，提高手术的安全性和成功率，对手术的耐受性和手术危险的相关性作出客观科学的评估是临床研究的一项新任务。

为了准确评估手术患者的预后，在上个世纪７０年代，相继推出各种评定患者死亡率和并发症发生率的评分系统。最初的评分方法如手术前麻醉ＡＳＡ评估系统¨ｌＧｌａｓｇｏｗ｜ｚｌ昏迷评估系统等系根据临床经验，选定多项指标分别冠以数值制成表格，然后以总得分高低表示病情轻重。但两者过于简单，且主观性强，在临床应用中受限。目前外科常用的评分系统有用于危重病的量化评分ＡＰＡＣＨＥｌＩ【３】（ａｃｕｔｅｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｌｔｈｅｖａｌｕａｔｉｏｎＩＩ）和生理学和手术严重性评分

ａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙ，１４】（ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｃｏｒｅｆｏｒｔｈｅｅｎｕｍｅｒａｔｉｏｎｏｆｍｏｒｔａｌｉｔｙ

ＰＯＳＳＵＭ）两种，均可评估病情轻重，预测并发症。ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分系统是选取１２项急性生理学指标以及年龄和慢性健康状况进行评分。每项指标记Ｏ、１、２、３、４分，总分值范围任０．７１分。随着ＡＰＡＣＨＦ＿，ＩＩ评分的增高，患者的死亡率增加。ＡＰＡＣＨＥＩＩ被认为是评估危重病情的最佳指标，有众多的临床对比和非对比研究资料证实了这一结果【５‘８Ｊ。但ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分系统仅适用于危重（尤其是入住ＩＣＵ）的病人，对骨科择期手术的病人并非都适用。

ＰＯＳＳＵＭ评分系统是由Ｃｏｐｅｌａｎｄ等阳１通过大量普外科手术病例做回顾性及前瞻性研究，确定了１２个术前生理因素和６个手术严重性因素。将每一个因素的赋值都分为４级，每级均按指数排列形式赋值，并且随着被评估者的某一个因素的危险度的增加，令其在该因素中得到的评分也随之以指数关系增高，从而得出相应的对数回归方程。Ｃｏｐｅｌａｎｄ等报道ＰＯＳＳＵＭ评分系统能够准确的预测普外科的并发症和死亡率。上个世纪９０年代末，Ｃｏｐｅｌａｎｄ等将ＰＯＳＳＵＭ评分系统引入了骨科领域，应用多元分析方法得出适用于骨科的ＰＯＳＳＵＭ评分系统及相应的对数回归方程式。在应用于骨科的ＰＯＳＳＵＭ评分系统的评分量表中，同样包括“生理学评分”和“手术严重度评分”。２００２年Ｍｏｈａｍｅｄ等ｎ们在保持ＰＯＳＳＵＭ术前生理因素不变的前提下，依据骨科疾病及其手术特点，修改了原始ＰＯＳＳＵＭ评分系统中评估量表的部分指标：在手术严重度指标中以创口污染代替腹膜污染：将手术大小和手术类型按照骨科特点进行分级。通过对２３２６例骨科病例的分析后，认为原始的ＰＯＳＳＵＭ公式可直接用于骨科手术患者。２００５年，Ｒａｍａｎａｔｈａｎ等…１用ＰＯＳＳＵＭ评分系统预测１１６４例股骨颈骨折患者术后３０天内死亡率，预测死亡率为１５．６％，而实际死亡率为１０．２％，预测

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值明显高于实际值。国内Ｇｕ等ｎ日应用ＰＯＳＳＵＭ方程对髋关节成形术术后并发症发生率进行预测，得出ＰＯＳＳＵＭ对并发症发生率有过度预测，尤其在低危病人组（Ｒ≤１０９６）更为明显。可见该方法存在对术后并发症和死亡有过度预测的问题。同时ＰＯＳＳＵＭ在实际工作中应用起来也存在着一定的局限性。该评分系统中的各个变量并不能直接反映该手术的风险程度，必须将他们导入一组回归方程式，通过运算才能得到具体数值，计算较为繁琐，不能较快捷地反应医生及家属所关心的手术死亡率及并发症发生率。另外，ＰＯＳＳＵＭ评分对指标的评定有一定主观性，各指标界定不完全，且不包括血糖、肌酐、白蛋白等重要临床参数等。如何解决上述问题，目前国内医学领域尚无相关报道。本研究试图综合上述各种评分系统的优缺点，回顾性分析了７６８例病人的临床资料，采用单因素Ｘ２检验和多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析方法，对与手术并发症相关的各因素进行初步探讨。根据本组资料的结果，参考目前常用的ＰＯＳＳＵＭ评分指标，制定了一套骨科手术风险度评分系统（ＯＲＡＯＳ），并对其准确性进行了评价。

资料与方法

１．第一研究阶段（评分标准的建立）

１．１研究对象

１．１．１资料对象：

骨科手术患者７６８例。男４２３例，女３４５例。其中最小年龄为１５岁，最大年龄为９２岁，平均年龄４３．２２岁。住院期间术后出现并发症的患者９３例，其中死亡４例。此类患者集中于老年、手术创伤较大的患者。患者的一般资料及并发症和死亡情况见图１～２和表１～２。

２００

１８０

１６０

１４０

１２０

饕１００

８０

６０

４０

２０

Ｏ

＜３０３０—４０４０－５０５０—６０一声．年龄（岁）一圈一．＞７０

图１患者年龄分布

—－４——

兰些垒；一

天ｊ，牛水

脊柱手术

囝四肢罱盆手术●脊托手术口关竹手４

图２手术类型分布

查！查至皇墨苎苎塞塑翌

疾病种类病例数构成％

切口感染６蛇

呼吸系统疾病３¨

消化系统疾病３“

泌尿系统疾病０陀

心血管系统疚病８蛐

血栓７＂

脑脊液渊７＂

内固定松动５％

合计８９１００

表２术后死亡患者情况

病例编号疾病名称年龄术币死亡时间（ｄ）死亡原因ｃａｓｃｌ椎管内感染６８２０败血症ｃａｓｅ２全身多发骨折３２３上消化道大出血ｃａｓｅ３左小腿碾挫伤８８１６多器官功能衰竭ｃａｓｅ４胸椎黄韧带钙化伴不全瘫５９８肠梗阻

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１．１．２资料来源

连续性收集２００６年３月至２００７年８月新疆医科大学第一附属医院脊柱外科７６８例手术病人。

１．１．３分组

本研究按照患者住院期间术后有无并发症对７６８例病例进行分组。

１．１．３．１有并发症组：住院期间术后出现并发症及死亡的病例。

１．１．３．２无并发症组：住院期间术后未出现并发症及死亡的病例。

１．１．４纳入标准

１．１．４．１凡于２００６年３月至２００７年８月在新疆医科大学第一附属医院脊柱外科住院年龄大于１４周岁的手术患者均进入本研究。

１．１．４．２术后并发症定义为术后住院期间发生的与手术相关的非技术性的并发症或术后新出现的疾病及死亡。术后并发症包括住院期间出现大出血、感染（胸部感染、泌尿系统感染、切口感染、败血症、无原因的发热等）、呼吸衰竭、心血管系统疾病（高血压、心衰、心肌梗塞、心率失常等）、血栓（下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑血管梗塞、肢体血管阻塞等）、肾衰、尿潴留、脑脊液漏的患者。出现以上并发症者可纳入有并发症组。

１．２方法

１．２．１观测指标

我们参考ＰＯＳＳＵＭ、ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分并结合临床经验遴选出２８个术前及术中可能影响到手术预后的临床及实验室参数做为观测指标。术前指标：血钾异常（＞５．５ｍｍｏｌ／Ｌ或＜３．５ｍｍｏｌ／Ｌ）、血钠异常（＞１４５ｍｍｏｌ／Ｌ或＜１３５ｍｍｏｌ／Ｌ）、血红蛋白（＜１１０９／Ｌ）、白蛋白（＜３５９／Ｌ）、红细胞压积（＜０．４０Ｌ／Ｌ）、尿素氮（＞７．１ｍｍｏｌ／Ｌ）、总胆红素（＞２８ｕｍｏｌ／Ｌ）、肌酐（＞１３３ｕｍｏｌ／Ｌ）、甘油三酯（＞１．７ｍｍｏｌ／Ｌ）、空腹血糖（＞６．ｉｍｍｏｌ／Ｌ）、血小板计数异常（＜１００×１０９／Ｌ或＞３００×ｉ０９／Ｌ）、白细胞计数（＞１０ｘ１０９／Ｌ）、年龄（≥６０岁）、收缩压（≥１４０ｍｍｈｇ）、呼吸频率（＞２０次／分）、体温（＞３７．３＂Ｃ）、心率异常（＞１００次／分或＜６０次／分）、ＧＬＡＳＧＯＷ评分、胸片异常、心电图异常、心功能ＩＩ级以上、术前四周内手术次数（１＞１次）、术前卧床时间（＞７天）。术中指标：手术时间（≥２小时）、手术创面（污染）、手术类型（急症）、术中出血量（≥３００ｍ１）、手术级别（中等以上手术）。其中手术分——铲

资料与方法

级是参照Ｍｏｈａｍｅｄ等【１ｏ】的分级方法并结合我院骨科的实际情况进行分类。手术大小分级分为４级：侵袭性小的手术包括肌腱吻合术、截指／趾术、腕管及神经松解术、金属植入物取出术、经皮球囊扩张椎体成形术、拇外翻矫形术等；中等手术包括用外固定器械闭合复位、前臂或小腿的截肢术、长骨骨折复位内固定术等：大手术包括刖‘、膝以上关节截肢术、脊柱病变（颈、胸、腰、椎管狭窄、骨折、滑脱、结核）单纯前路或后路病灶清除、根管扩大椎间盘摘除，全椎板切除减压椎弓根钉内固定或植骨融合术、关节置换等；特大手术包括根治性肿瘤切除术、脊柱畸形矫形术、联合自订后路手术大范围脊柱重建、大关节置换后翻修术等。

１．２．２确立风险因素：

对上述２８个观测指标经单因素和多因素分析，得出影响骨科手术的风险因素。１．２．３建立评分标准：

根据本组资料的回归分析结果，参考ＰＯＳＳＵＭ及其相关评分指标，补充ＰＯＳＳＵＭ的不足，删除了临床意义不大的一些变量，建立骨科手术风险度评分。１．３统计处理

所得数据均采用ＳＰＳＳｌ３．０统计软件包进行处理，单因素分析采用Ｘ２检验，多因素分析用非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，Ｐ＜Ｏ．０５表示有统计学意义。

２．第二研究阶段（评分标准的验证）

２．１研究对象

２．１．１资料对象

脊柱外科患有脊柱疾患的１６０例手术患者。男性９８例，女性６２例，年龄２１～８２岁，平均年龄４７．５１岁。疾病分布：颈椎退行性变２５例，其中颈椎病８例，颈椎管狭窄６例，颈椎后纵韧带骨化６例，颈椎间盘突出５例；胸椎管狭窄症１０例，其中黄韧带骨化７例，后纵韧带骨化３例：腰椎退行性变５２例，其中腰椎间盘突出３０例，腰椎管狭窄１４例，腰椎滑脱８例；脊柱结核２５例，其中颈椎结核３例，胸椎结核１３例，腰椎结核９例；脊柱创伤２９例，其中颈椎５例，胸椎７例，腰椎１７例；脊柱肿瘤１０例，颈椎２例，胸椎４例，骶椎４例：脊柱畸形９例，其中枕颈区畸形２例，胸腰段后凸畸形４例，腰椎半椎体畸形２例，脊柱侧弯１例。术后有３０一７＿一

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例患者出现并发症，其中切口感染９例，脑脊液漏４例，应激性溃疡３例，肺部感染３例，尿潴留３例，腹胀３例，高血压２例，下肢血栓２例、心率失常１例。２．１．２资料来源

连续性收集２００７年９月至２００８年１月脊柱外科１６０例脊柱疾患的手术病例。２．１．３纳入标准：

２．１Ｊ．３．１２００７年９月至２００８年１月在新疆医科大学第一附属医院脊柱外科住院年龄大于１４周岁的患有脊柱疾患的手术患者均进入本研究。

２．１．３．２术后并发症定义同上。

２．２方法

对１６０例手术患者评分后，各得分所在组与实际术后并发症做对比，以验证其效能。

结果

１．第一研究阶段

１．１确立风险因素：

１．１．１单因素分析

对２８个变量进行ｘ２检验，其中对于术后并发症有统计差异的变量见表３。未见统计学差异的变量：呼吸频率（＞２０次／分）、体温（＞３７．３＂Ｃ）、血钾（＞５．５ｍｍｏｌ／Ｌ或＜３．５ｍｍｏｌ／Ｌ）、血钠（＞１４５ｍｍｏｌ／Ｌ或＜１３５ｍｍｏｌ／Ｌ）、甘油三酯（＞１．７ｍｍｏｌ／Ｌ）、心率异常（＞１２０次／分或＜６０次／分）红细胞压积（＜Ｏ．４０Ｌ／Ｌ）、血小板计数异常（＞３００ｘ１０９／Ｌ或＜１００ｘ１０９／Ｌ）、ＧＬＡＳＧＯＷ评分（＜１５分）。

资料与方法

表３无并发症组与有并发症组单因素对比分析

无并发症组（ｎ＝６７５）有并发症组（ｎ＝９３）

冈素’它Ｐ

例数％‘例数％

年龄（兰６０岁）１０３（１５．２６）３６（３８．７１）３０．３２０．０００收缩压（耋１４０ｍｍｈｇ）７９（１Ｉ．７０）１８（１９．３５）４．３４０．０３７呼吸频率（＞２０次／分）６９（１０．２２）１１（１１．８３）０．２３０．６３２心率异常３８（５．６３）９（９．６８）２．３３０．１２７体温（＞３７．３℃）７６（１１．２６）１０（１０．７５）Ｏ．０２０．８８５血钾异常２６（３．８５）５（５．３８）０．１８０．６７１血钠异常３６（５．３３）６（６．４５）Ｏ．２００．６５５血红蛋白（＜ｌ１０ｇ／Ｌ）４０（５．９６）１３（１３．９８）５．９１０．０１５白蛋白（＜３５９，Ｌ）５２（７．７０）１７（１８．２８）１１．１８０．００１红细胞压积（＜ｏ．４０饥）３８（５．６３）７（７．５３）０．５３０．４６７肌酐（＞１３３ｕｍｏｌ／Ｌ）３２（４．７４）１２（１２．９１）１０．０８０．００１尿素氮（＞７．１ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ）２９（４．２９）９（９．６８）３．９５０．０４７总Ｈ日红素（＞２８ｕｍｏｌ／Ｌ）４ｌ（６．０７）１１（１１．８３）４．２８０．０３８甘油三酯（＞１．７ｍｍｏｌ／Ｌ）３１（４．５９）８（８．６７）１．９６０．１６２血糖（＞６．Ｉｍｍｏｌ／Ｌ）７９（１１．７０）２３（２４．７３）１２．０４０．００１白细胞计数（＞１０．０×１０９／Ｌ）１３２（１９．５６）２７（２９．０３）４．２３０．０４０ＧＬＡＳＧＯＷ评分（＜１５分）２２（３．２６）４（４．３０）０．０５０．８２３心功能ＩＩ级以上５８（８．５９）２０（２１．５１）１４．９１０．０００胸片异常６６（９．７８）２１（２２．５８）１３．３４０．０００心电图异常７１（１０．５２）１７（１８．２８）４．８５０．０２８血小板计数异常１７（２．５２）５（５．３８）１．４８０．２２３卧床时间（＞７大）８６（１２．７４）１９（２０．４３）４．０９０．０４３手术次数（＞１）６０（８．８９）１８０９．３５）９．８１０．００２手术时间（＞２ｄ＇Ｂ＇－ｔ）３９６（５８．６７）７３（７８．４９）１３．５２０．０００手术创面（污染）４２（６．２２）１３（１３．９８）７．４００．００７手术类型（急症）６２（９．１８）１５（１６．１３）４．３７０．０３７手术级别（中等以上）５６２（８３．２６）８９（９５．６９）９．７９０．００１术中山血量（＞３００ｍ１）３３６（４９．７８）６６（７０．９７）１４．７１０．０００

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１．１．２多因素分析

结合单因素分析结果及临床实际应用，将变量选入Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型行多因素分析，为分析各研究因素与有并发症之间的关系，首先将各研究因素进行量化，其具体量化方案见表４。主要研究因素与分级方法为：自变量Ｘ１年龄；Ｘ２收缩压；Ｘ３血红蛋白；ｘ４白蛋白；Ｘ５肌酐；）（６尿素氮；Ｘ７总胆红素；Ｘｓ血糖；Ｘ９白细胞计数；Ｘｌｏ心功能；ＸＪＪ胸片：Ｘ１２心电图；Ｘ１３术前卧床时间；Ｘｉ４术自仃四周内手术次数；Ｘ１５手术创面；Ｘ１６手术类型；Ｘ１７手术级别；Ｘ１８术中出血量；Ｘ１９手术时间；因变量Ｙ为并发症见表４。采用非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃ逐步回归分析，各因素有统计学意义的风险因素见．表５。

表４研究因素量化

冈素代码

Ｙ

Ｘ１

Ｘ２

Ｘ３

Ｘ４因素名称并发症年龄收缩压血红蛋白白蛋白

肌酐

尿素氮

总胆红素

血糖

白细胞计数

心功能

胸片

心电图

术前卧床时间

术前四周内手术次数

手术创面

手术类型

手术级别

术中出血量

手术时间有＝１耋６０岁＝ｌ耋１４０ｍｍｈｇ＝１量化值无＝０＜６０岁＝０＜１４０ｍｍｈｇ＝Ｏ＜１１０∥Ｌ＝ｌ＜３５ｅ，／Ｌ＝ｌ＞１３３ｕｍｏｌ／Ｌ＝ｌ＞７．１ｍｍｏｌ／Ｌ＝ｌ＞２８ｕｍｏｌ／Ｌ＝ｌ＞６．１ｍｍｏｌ／Ｌ＝ｌ姜１ｌＯｇ肛０２３５唧ｇ．１Ｘ５Ｘ６Ｘ７Ｘ８Ｘ９Ｘ１０ＸｌｌＸ１２Ｘ１３Ｘ１４Ｘ１５Ｘ１６Ｘ１７Ｘ１８Ｘ１９５１３３ｕｍｏｌ／ｌ＝Ｏｍｍｏｌ／ｌ＝ＯＳ２８ｕｍｏｌ／Ｌ＝Ｏ鹭．１ｍｍｏｌ／Ｌ＝Ｏ＜１０．Ｏｘ１０９／Ｌ＝ｏ＞１０．Ｏｘｌ０９几＝ｌＩＩ级以上＝１异常＝ｌ异常＝ｌ＞７天＝ｌ之１次＝ｌ污染＝１急症＝ｌ中等以上＝ｌ＞３００ｍｌ＝ｌＩ级＝ｏ正常＝ｏ正常＝ｏ夕天卸＜１次＝ｏ无污染：ｏ择期＝ｏ小＝０＜３００ｍｌ＝Ｏ芝２小时＝ｌ＜２小时＝ｏ—ｌ伊一

资料与方法‘

表５术前术中多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果

变苗∥ＳＥＰＯＲ

１．２建立评分系统

根据本组资料的回归分析结果，参考ＰＯＳＳＵＭ及其相关评分指标，建立骨科手术风险度评分，见表６。两种评分的指标组成比较见表７。

表６骨科手术风险度评分系统

指标０分１分２分３分

年龄＜６０６０．７０＞７０

心血管系统心功能Ｉ级心功能ＩＩ级心功能ＩＩＩ级心功能Ｉｖ级

正常轻度ＣＯＰＤ重度ＣＯＰＤ肺纤维化或实变

呼吸系统

轻度肺部感染征象重度肺部感染征象

肾功正常Ｃｒｌ３３．２６６ｕｍｏｌ／ＬＣｒ２６７．５３２ｕｍｏｌ／ＬＣｒ＞５３２ｕｍｏｌ／Ｌ

空腹血糖

内分泌系统口服降糖药

正常空腹血糖６．１．７．０ｍｍｏｌ／Ｌ

＞７．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ血糖不稳定

营养状态正常重度不良（白蛋白

（白蛋白轻度不良３０－３５㈣（白中度（５１不良２５－３。ｇ，Ｌ）＜２５９／Ｌ）

ＧＬＡＳＧＯＷ评分１５１２．１４９．１ｌ璺

手术时间术时＜２小时术时２＿４小时术时４－６小时术时＞６小时术中出血量勺ＯＯｍｌ３００．５００ｍｉ５０１ｍ１．１０００ｍｌ＞１０００ｍｌ四周内手术次数无ｌ２＞２手术分级小中大超大

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结合评分标准我们可将７６８份病例可大致分为四组：Ｏ～３分组（理想组）；４－－－，７分组（相对理想组）；８～１１分组（风险组）；＞１１分组（高风险组）。任何一个病例计算综合得分后，可分别位于相应组，根据ＯＲＡＯＳ评分标准可得出手术风险度评分在有并发症组与无并发症组中的分布图见图３。从图３中可见随着评分的增高患者出现并发症的概率增大。根据图３结果可得出一至二组之间并发症发生率无统计学差异（Ｐ＞０．０５），而它们均与三至四组有明显差异Ｐ（＜０．０５）。这就说明我们对四组程度的区分是合理的。

７０

６０

惑５０

交４０

主３０

２０

ｌＯ

０

０－３分组４－７分组８－１１分组＞１１分组图３手术风险度评分在有并发症组与无并发症组的频数分布

２．第二研究阶段

２．１验证ＯＲＡＯＳ的评分系统效能

运用此评分标准对对１６０例脊柱疾患的手术病人运用该评分标准进行评分后分组，与实际手术后出现并发症结果做对比分析。见表８。

表８１６０例手术病人评分后结果与实际手术出现的并发症数对比分析

上表显示运用此评分标准，预测手术出现并发症数与实际手术情况总体符率基本达到８０％以上，其中０＂－＇－＇３分即理想组为９５％、４＂－＇７分组为８６％，８～１１分组为７９％，＞１１分组为８３％。

讨论

骨科手术后并发症发生率在１０．８％－－．，３９％Ｅ１３】，在外科领域的并发症相对较高，死亡率报道差异较大。以往对手术后并发症和死亡率的预测是模糊的，手术对患者的影响，临床医生只能做出大概估计，因此如何对每一位患者术前全身情况进行量化评估愈来愈受到临床医师重视。应用评分法来评估手术后的风险性，不仅可以客观判断病情轻重，预测其预后，指导其监测与治疗，还可评价治疗效果，有助于不同研究或试验之间的比较【ｌ４｜。

ＯＲ值大致反映了相应指标的贡献值大小，即在危险因子中所占比重大小。该值越大，重要性越大【１５】。本文得出影响手术并发症的主要因素依次是１年龄；２术前四周内手术次数；３手术级矍ＪＩＪ；４术中出血量；５胸片异常；６心功能；７内分泌系统：血糖值；８营养状况：白蛋白；９手术时间；ｌＯ肾功：肌酐值，这些临床指标与临床实际经验相符。

年龄、心功能异常是公认的与手术后并发症和死亡率相关的因素。高龄患者各脏器功能处于代偿边缘状态，在手术应激状态下，易出现术后并发症。本研究中营养状况（取血清白蛋白值）是与手术后并发症有显著关系的风险因素，在以往类似调查中未见过相同报告。骨科病人一般不存在由消化系统障碍引起的进食困难，营养状

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况在一定程度上反应了患者术前的身体状况和进食情况。在没有其他因素干扰的情况下，营养正常的患者和异常的患者其身体条件显然是不同的。因而对术前营养不良的患者适当的进行胃肠外营养是十分必要的。本组调查血糖也是与术后并发症密切相关的风险因素。由于血液中血糖过高，导致血液粘稠度增加，血流速度减慢，术梢循环变差，并且增加感染的机会，造成局部感染后迁延不愈。虽然临床医生术前已进行血糖控制，但在本组资料中四肢创伤的患者所占比例较高，四肢的血供本身较躯干差，且血糖偏高，易引起切口感染不愈等并发症。尤其是在临床中遇到严重糖尿病足的患者，如果耽误手术时机可能危及患者生命，所以在血糖还未完全控制时就先行手术治疗，增加了手术的风险性。术前并存肾功能不全的患者术后肾功能衰竭的风险增加。临床医生遇有严重肾功不全的病人需手术治疗时颇感棘手，例如液体入量控制，为避免水电解质紊乱，需量出为入。对于一个手术后处于应激状态的患者，实际上补液量和速度难以把握得恰到好处。首先，容量丢失后的微循环低灌注状态较难通过快速大量补液迅速纠Ｊ下，一般的快速补液往往在改善微循环之前先使心脏负担加重，最大心输出量的维护主要靠心室充盈，心脏对突然增加的额外负担承受能力较差。而且神经系统对容量变化的耐受能力也十分有限【ｌ６１。这就使得对体内水调节起关键作用的肾功能变得异常重要。肾功能差的患者对体内水调节能力就更差，且对低血容量更加敏感，手术风险必然增加。

术中严格精细、熟练的操作是降低术后并发症的关键之一。本组结果显示：对于手术时间≥２ｈ、术中出血≥３００ｍｌ的患者，术后并发症明显增高。这一方面固然与病变范围及手术难度有关；另一方面也说明，手术医师娴熟的技术、精细的操作、严格的止血、尽量缩短手术时间是降低术后并发症的有效措施。同时手术级别的大小、四周内的手术次数也是影响术后并发症的重要指标，这是由于手术患者耐受力下降，而手术本身对机体就是一种创伤，从而增加了手术的风险性。因而在行骨科手术时，为保证围手术期的安全，需要临床医师全面正确地衡量患者的耐受情况，选择合适的手术方式，若选择的术式超出了患者所能承受的程度，则围手术期的并发症及死亡率均会明显增加，所以我们主张对于耐受力低下的患者，只进行中、小手术或保守治疗，原则上不能进行大手术或特大手术。在准确判断各系统功能情况的基础上，积极与内科医生合作，制定周密的药物治疗方案，尽可能将各脏器功能调整至正常或接近正常，务必在较短时间内控制并存病，否则应考虑延迟手术。

ＧＬＡＳＧＯＷ昏迷评分本组资料显示与术后并发症无意义，可能与中枢神经异常患者病例数少有关，故ＯＲＡＯＳ中仍应用了ＰＯＳＳＵＭ评分中的Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分。手术前某些生理性指标如体温、脉率和血清钾、钠浓度因有波动性，而且骨科病人手术前上述指标大多正常，予以删除。在收集资料的过程中，我们发现原有的ＰＯＳＳＵＭ评分指标并不能很好地对患者的心肺情况进行评价。比如肺部感染，在骨

科老年患者中常见，它引起的并发症较高，在感染性疾病中是引起患者死亡的首要原因。而住院高龄患者肺部感染发生率更高，恢复也较慢，住院时问也更长【１７。１９】。因此，我们对呼吸系统的评价增加了肺部感染的指标。

值得一提的是，其他同类的风险评估系统中还经常应用血沉、Ｃ反应蛋白、血气分析（动脉血氧分压和ＰＨ值）等指标。但这些生理指标并不是常规检查，比如动脉血气分析为有创检查，适合于监护病房中的危重患者，因此这些特殊检查未纳入评分指标。同时儿童生理指标与成人相比有很大的差别，故本评分系统不适用于儿科手术患者。

尽管ＯＲＡＯＳ评分标准对骨科手术风险评估有参考价值，但我们在运用过程中发现它也有不足之处。首先对于胸椎黄韧带骨化、颈椎后纵韧带骨化严重的患者因其病变部位与硬膜粘连严重在手术过程中不可避免的损伤硬膜导致术后出现脑脊液漏，而在ＯＲＡＯＳ评分指标中未有关于这类疾病严重程度的量化指标，以致预测结果容易出现偏差。其次本研究的病例主要组成是脊柱、四肢创伤的手术患者，而关节部位手术患者很少，故ＯＲＡＯＳ评分对关节手术患者风险的评估是否有效还有待于进一步验证。另外，术前个别评分底的患者，术后出现并发症，反之的情况亦存在。

但该评分标准也有相应的优点，既往这方面评分结果的计算较为繁琐，而本评分以总分值高低表示危险度大小更为直观和简便。同时我们可根据得出的评分结果，术前对病人基本状况量化了解，术中可相应调整时间、范围；术后可以用来指导对患者进行合理的个体化监侧和治疗，预防并发症的发生，加快病人康复，减少住院费用，减少病人死亡。这在老年病人逐渐增多、高危病人逐渐增多的情况下，无疑具有深远社会意义和经济意义。

小结

１．与骨科手术并发症密切相关的风险因素有年龄、术前四周内手术次数、手术级别、

术中出血量、胸片异常、心功能、血糖、白蛋白、手术时间、肾功。

２．在围手术期应用骨科手术风险度评分（ＯＲＡＯＳ）能够较准确的预测骨科手术后并发症的发生。

３．严格地选择病人、做好充分的术前准备及Ｊ下确的围手术期处理是降低并发症的关键。

新疆医科大学医摩蝎页士摩吒乞论文

致谢

在导师盛伟斌副教授的悉心指导下，我顺利完成了《骨科手术风险度评分》的研究课题。借此机会，我衷心的感谢导师盛伟斌副教授在我研究生期间给予我的辛勤培养，感谢他在学习、工作和生活等各个方面给予我的精心指导和无私的帮助。导师严谨的治学态度、忘我的工作作风、对事业执着的追求让我敬佩不己、并将使我受益终生！

衷心的感谢新疆医科大学第一附属医院脊柱外科全体老师对我课题的热心指导和无私的帮助！

衷心感谢大学研究生处及一附院研究生科全体老师热情指导和帮助！

衷心感谢关心帮助过我的老师、同学和朋友们！衷心感谢理解并全力支持帮助我的家人！

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骨科手术风险评估系统

张玉坤综述盛伟斌审校

随着技术的进步和医疗水平的提高，许多外科疾病取得了成功的诊治。为了客观而有效地评价外科疾病的严重程度及治疗风险，相继推出了多种外科疾病的评估方法，为临床应用提供了有益的参考，帮助医生诊断，避免不必要的手术风险，同时对医师医疗质量提出警示，以保证治疗的安全。本文就一些可用于骨科的风险评估系统进行综述如下。

１．美国麻醉学家协会分级标准（ＡＳＡ）

Ｄｒｉｐｐｓ［１】于１９６３年提出根据患者的病史和体检分成５级：Ｉ级，正常健康者：ＩＩ级，轻度全身性疾病；ＩＩＩ级，严重全身性疾病，但不致残；ＩＶ级，对生命威胁的致残性全身性疾病；Ｖ级，濒死，估计不能耐受手术或生存２４ｈ者。死亡率随分级的增高而增大，分级方法简单，但结果为半计量资料仅能作粗略的评估。且带有主观性，不能准确量化【２Ｊ。ＫＪｏｔｓ［３】在这基础上增加了３个影响手术危机的变量：手术大小、恶性肿瘤、呼吸道疾病使判断价值提高。

此分级标准目前已在临床上广泛应有，主要应用于术前对病人手术耐受性的评估【４，引。可大概评价骨科患者的术前情况，但针对性不强，且未考虑到年龄等重要因素。２．Ｃｈａｒｌｓｏｎ伴随疾病指数

Ｃｈａｒｌｓｏｎ伴随疾病指数由Ｃｈａｒｌｓｏｎ［６］于１９８７年提出，选项包括冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病、脑血管疾病、偏瘫等内科疾病。每合并一种疾病分值增加ｌ～６分不等，分值越高病人死亡的可能性就越大。因Ｃｈａｒｌｓｏｎ伴随疾病指数过于笼统，且未考虑其他生理条件，后在Ｃｈａｒｌｓｏｎ伴随疾病指数的基础之上增加了年龄、肥胖、高血压及双膝重度骨性关节炎四个选项，使之更加全面从而使得评价结果更加准确。

国内傅等ｆ７】已将此评分系统用于骨科患者的手术风险评估，认为该系统能够较好的反映股骨近端骨折患者的健康状况，并能预测患者的短期临床后果。但该评分系统只是单纯从内科合并症及单一的生理因素来评价患者的身体状况，不能结合骨科患者其特有的因素来进行评估，故有待于进一步改进。

３．ＡＰＡＣＨＥ评分系统

ＡＰＡＣＨＥ评分既急性生理学和慢性健康状况评估（ａｃｕｔｅ

ｈｅａｌｔｈｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｃｈｒｏｎｉｃＩｅｖａｌｕａｔｉｏｎ），由Ｋｎａｕｓ等１８】于１９８１年提出其后在应用中发展演化出ＡＰＡＣＨＥ

Ｐｈｙｓｉｃｏｌｏｙ和ＳＡＰＳ（ＳｉｍｐｌｉｆｉｅｄＡｃｕｔｅＳｃｏｒｅ）。Ｋｎａｕｓ等通过大量的文献研究并依据各

自的经验，选出对决定死亡率有预测能力的各种病理生理指标，他们的目标是选出进入重症监护病房（ＩＣＵ）立即或稍后既可获得的病理生指标，并依各指标变异的大

新疆医科大学医掣明脞掌位论文

小与对预后的影响分成等级最终选出３４个病理生理指标，并将大多数指标按异常值大小分成０－－一４个等级，形成ＡＰＡＣＨＥ评分的第一部分，即急性生理学评分（ＡＰＳ）。评分应在入ＩＣＵ３２小时内完成，并选择其间最大变异值评分。因不同生理指标值在既往健康不同的患者意义不同，故ＡＰＡＣＨＥ尚需第二部分即既往健康评分（ＣＨＥ）。ＣＨＥ为一问答表，通过调查患者近期就诊情况，工作能力、生理能力和有否癌肿，将患者归为Ａ（最好）至ｐ（最差）ｇｔ个等级。ＡＰＡＣＨＥ完整的评分形式是健康状态（Ａ～Ｄ）加ＡＰＳ总分。由此得出ＡＰＡＣＨＥＩ评分。早期研究正实，ＡＰＡＣＨＥ

弊，故逐渐被淘汰。Ｉ评分越高，病情越重【９，１０］。但在随后应用中也发现【１１，１２】，ＡＰＡＣＨＥＩ有使用指标过多不易收集之

Ｋｎａｕｓ等１１３，１４］在创立ＡＰＡＣＨＥＩ评分的基础上，于１９８５年删去了急性生理学评分方面不常用或意义不大的２２项参数．剩下的１２项简明常用参数加上年龄因素和慢性健康状况评分合成ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分系统。为了更准确地预测成年危重患者的死亡危险性，他们又进一步筛选、验证参数的份量（权重），优化检查参数。通过下述公式还可计算患者预测的死亡概率：Ｌｎ（Ｒ／Ｚ．Ｒ）＝．３．５１７＋（ＡＰＡＣＨＥ分数×０．１４６）＋０．６０３（急诊术后）十病种风险系数。ＡＰＡＣＨＥＩＩ系统是一个具有普遍意义的预测系统，且具有庞大的数据库，而且已对病人来源作了校正，数据中有相同百分比的外伤病人和－ｄ，部分术后病人。所以在预测这些病人时仍有很大的精确性。因此，它适用于内外科不同种类的危重病，对于某些特定病的预测也非常有效【１５－１７】。

１９９１年Ｋｎａｕ８１１３】在ＡＰＡＣＨＥＩＩ系统的基础上经过完善和发展，形成了ＡＰＡＣＨＥＩＩｌ系统。这个系统比ＡＰＡＣＨＥＩＩ增加了预测参数和初步诊断的数量。为了减少偏差，也包括了病人住ＩＣＵ前的治疗地点。它由两部分组成：一是ＡＰＡＣＨＥ评分部分，它包括１７种异常生理参数、年龄、慢性病状态。二是病人住ＩＣＵ的诊断、选择标准和国际资料库相连接的一系列预测参数。与ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分比较，ＡＰＡＣＨＥⅡＩ评分设计更为合理，更精细和准确，功能更完善【ｌ８‘２０】。但应用起来非常复杂。所以，目前在临床广泛应用的仍是ＡＰＡＣＨＥＩＩ。

随着ＡＰＡＣＨＥｌＩ评分的增高，患者的死亡率增加。但ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分的有效性是有限的。在临床应用中发现，在ＡＰＡＣＨＥＩＩ低危病例（Ｒ（３０％）预测死亡概率往往估计过高，而在高危病例（Ｉ◇３０％）则又往往估计不剧２１’２２］ｏ所以，ＡＰＡＣＨＥＩＩ并不能准确预测死亡率。且ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分是为综合ＩＣＵ所设计，对个体患者预后的风险评估难以得到准确的判断，其预测准确性只适用于对群体效果的优劣判断１２３－２５】。对个体病倒的预测还不能令人满意，故在骨科中未能广泛应用。

４．创伤评分系统

应用于创伤的损伤程度评分（ｈａｊｕｒｙＳｅｖｅｒｉｔｙＳｃｏｒｅ，ＩＳＳ）是Ｂａｋｅｒ记们于１９７４年提出的，它将人体分为体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆６个解剖学

傣琏

区域，损伤程度分６个等级，计０＂－＇５分。在多发伤病人记取每一部位损伤评分的平方相加得出ＩＳＳ。总分越高，损伤越重，预后越差，病死率越高。ＩＳＳ的优点是客观，容易计算，但缺点是只适用于钝性损伤者，并且忽略了同一解剖部位的多处损伤【２理引。

Ｂｏｙｄ［２９】于１９８１年提出了创伤重度程度评分（ｔｒａｕｍａａｎｄｉｎｊｕｒｅｓｓｅｖｅｒｉｔｙｓｃｏｒｅ，ＴＲＩＳＳ），该系统加入年龄因素评分。谭等【３０＇３Ｉ】应用ＴＲＩＳＳ分别对１２５０例骨伤和６６９例交通事故所致的骨伤患者进行了评估分析，亦显示该法对单一骨折、多发骨折及骨折合并其他部位伤具有较强的区分能力和良好的预测能力。但从另一方面来看，ＴＲＩＳＳ同ＩＳＳ一样为单纯解剖损伤严重度评分，与综合生理与解剖指标的评分方法相比，在某些方面有与ＩＳＳ一样的不足【３２，３３】。

创伤严重程度特征评分系统（ＡＳｅｖｅｆｉｔＣｈａｒａｃｔｅｆｉｚｍｉｏｎｏｆＴｒａｕｍａ，ＡＳＣＯＴ）是１９９０年Ｃｈａｍｐｉｏｎｔ３４Ｊ以损伤评分系统为基础推出的一种新的解剖、生理评分系统。其与ＩＳＳ的最大区别是对严重损伤病人的解剖测定更为重视，包括了头、脑、脊髓、喉、颈前及其他部位严重或不严重的损伤，也包括年龄因素。年龄评分分成５个等级。无论对穿透性损伤或钝性损伤的病人预测结果均优于ＴＲＩＳＳｌ３５＂３７］。ＩＳＳ评分法尽管简便易行，但它仅是对创伤解剖部位的评定，没有顾及到全身的严重反应及创伤前后诸多因素的影响。ＴＲＪＳＳ选择对损伤最重的器官进行评分，当身体某一区域出现多种严重损伤时，则无法全面评估。同时年龄因素过于简单，只有两个年龄段，且未将性别和伤前健康状况考虑在内。总之由于选项的侧重点不同，各种创伤评分在骨科临床应用中有一定局限性。

５．ＰＯＳＳＵＭ评分系统与Ｐ．ＰＯＳＳＵＭ评分系统

１９９１年Ｃｏｐｅｌａｎｄ掣３８】根据手术患者主要症状、体征、生理参数和手术严重程度，提出了一个评估患者手术预后的标准化方法：死亡率和并发症发生率的生理学和手术严重程度评分系统（Ｔｈｅ

ｅｎｕｍｅｒａｔｉｏｎｏｆＭｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄＰｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄＯｐｅｒａｔｉｖｅＳｅｖｅｒｉｔｙＳｃｏｒｅｆｏｒｔｈｅＭｏｒｂｉｄｉｔｙ，ＰＯＳＳＵＭ），简称ＰＯＳＳＵＭ系统。Ｃｏｐｅｌａｎｄ等提出时通过大量病例做回顾性及前瞻性研究，确定了１２个术前生理因素和６个手术严重性因素。将每一个因素的赋值都分为４级，并且随着被评估者的某一个因素的危险度的增加，令其在该因素中得到的评分也随之以指数关系增高。从而得出相应的对数回归方程。Ｃｏｐｅｌａｎｄ等人认为这１８个因素中去掉任何一个均不能准确预测结果，而增加一个也不能提高预测准确性。ＰＯＳＳＵＭ评分系统具有简便、快速、误差小的优点。生理学指标依靠病史、体检、术前常规检查得到。一个病人的生理学评分、手术侵袭评分可在３分钟内作出，且表现了很好的一致性【３９Ａ０］。

在Ｃｏｐｅｌａｎｄ等人提出ＰＯＳＳＵＭ评分方法之后的几年之内，有学者【４卜４３】认为它过高估计了术后死亡概率，特别是低危人群的死亡概率，在Ｗｈｉｔｅｌｅｙ［删的报道中，预计死亡概率≤１０％组的预计值超过实际值的６倍，在Ｐｒｙｔｈｅｒｃｈ［４５】的报道预计死亡

新疆医科大掌医曹明Ｉｎｂ掣珥盘论文

概率≤５％组的预计值是实际值的７倍，因为低危人群占了手术病人的绝大部分，因此有必要针对该群体进行改良，以提高ＰＯＳＳＵＭ评分方法的实用性。

１９９６年Ｗｈｉｔｅｌｅｙ等【删在英国扑茨茅斯对１４８５例患者的临床试验中发现ＰＯＳＳＵＭ评分系统会过高估计术后的死亡率，尤其在“低危疾病组”。他应用相同的ＰＯＳＳＵＭ资料和标准的线性分析及Ｈｏｓｍｅｒ－Ｌｅｍｅｓｈｏｗ统计方法【４６，４¨，建立Ｐｏｒｔｓｍｏｕｔｈ改良死亡率和并发症率的生理学和手术严重性评分（Ｐｏｒｔｓｍｏｕｔｈ

ＯｐｅｒａｔｉｖｅＳｅｖｅｒｉｔｙＳｃｏｒｅｆｏｒｔｈｅｅｎＵｍｅｒａｔｉｏｎｏｆＭｏｒｔａｌｉｔｙＰｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙ，Ｐ－ＰＯＳＳＵＭ），简称Ｐ．ＰＯＳＳＵＭ评分系统。Ｐｒｙｔｈｅｒｃｈ等应用Ｐ．ＰＯＳＳＵＭ评分系统预测了１００００例普外科手术后的结果，认为Ｐ．ＰＯＳＳＵＭ的预测符合率优于原本的ＰＯＳＳＵＭ评分系统。

上个世纪９０年代末，Ｃｏｐｅｌａｎｄ等将ＰＯＳＳＵＭ评分系统引入了骨科领域，应用多元分析方法得出适用于骨科的ＰＯＳＳＵＭ评分系统及相应的对数回归方程式。在应用于骨科的ＰＯＳＳＵＭ评分系统的评分量表中，同样包括“生理学评分’’和“手术严重度评分’’。２００２年Ｍｏｈａｍｅｄ等【４８】在保持ＰＯＳＳＵＭ术前生理因素不变的自ｉ『提下，依据骨科疾病及其手术特点，修改了原始ＰＯＳＳＵＭ评分系统中评估量表的部分指标：在手术严重度指标中以创口污染代替腹膜污染：将手术大小和手术类型按照骨科特点进行分级。通过对２３２６例骨科病例的分析后，认为原始的ＰＯＳＳＵＭ公式可直接用于骨科手术患者。２００５年，Ｒａｍａｎａｔｈａｎ等【４９】用ＰＯＳＳＵＭ评分系统预测１１６４例股骨颈骨折患者术后３０天内死亡率，预测死亡率为１５．６％，而实际死亡率为１０．２％，预测值明显高于实际值。国内Ｇｕ掣５０】应用ＰＯＳＳＵＭ方程对髋关节成形术术后并发症率进行预测，得出ＰＯＳＳＵＭ对并发症发生率有过度预测，尤其在低危病人组（Ｒ≤１０％）更为明显。

国内、外骨科已将ＰＯＳＳＵＭ与Ｐ．ＰＯＳＳＵＭ评分系统逐步引入临床实际工作当中，并得到了临床病例的验证，但是在实际工作中应用起来仍存在着一定的局限性。ＰＯＳＳＵＭ与Ｐ—ＰＯＳＳＵＭ评分系统虽然能够较好的预测并发症率及死亡率，但评分系统中的各个变量并不能直接反映该手术的风险程度，必须将他们导入一组回归方程式，通过运算才能得到具体数值，运用较为繁琐的计算费时、费力，不能较快捷地反应医生及家属所关心的手术死亡率及并发症发生率。在骨科领域中如何解决上述问题，目前国内医学领域尚无相关报道。

当前，各种评分系统能客观评价患者面临死亡或并发症的危险，但主要应用于普外科、胸外科、血管外科及ＩＣＵ中，因骨科专业性较强，这些评分系统并不能完全适用于骨科。故急需一个可以准确估计骨科术后死亡率及并发症发生率的评分系统来评价手术预后，因此建立专门适用于骨科的评分系统是现在的当务之急。

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攻蕾阳肚掌位期间发表的掌位・论－丈

攻读硕士学位期间发表的学术论文

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【２］张玉坤，盛伟斌。骨科手术风险度评分系统。新疆医科大学学报，２００８，（增刊）（待发表）