吲哚青绿血管造影术及其临床应用_文峰

眼科研究2006年4月第24卷第2期

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#诊断技术讲座#

吲哚青绿血管造影术及其临床应用

文 峰

自20世纪60年代初荧光素眼底血管造影(fundus fl u orescein angiography , FFA ) 用于眼科临床以来, FF A 已成为眼底病检查诊断的主要手段之一。FF A 技术的应用, 使我们可动态地观察视网膜血管结构及其血流动力学改变。由于脉络膜血管被视网膜色素上皮(retina l pig m ental ep ithe li u m, RPE ) 色素及脉络膜本身的色素阻挡, 很难像视网膜血管那样容易被观察到。因此, 人们对脉络膜血管构筑的了解远不如像对视网膜血管那样清楚。对脉络膜血管结构了解较少, 并不意味着脉络膜血管的病理生理作用不重要, 因为约90%的眼部循环流经脉络膜血管, 许多致病因子都易聚积于脉络膜而发生多种脉络膜疾患。为了能在活体上更好地观察到脉络膜血管构筑, 早在1969年国外就有学者采用吲哚青绿(indocyan i n e green , I CG ) 及红外光对狗和猴子进行脉络膜血管造影的研究, 随后又在人身上进行了系列研究。但由于脉络膜血管构筑的复杂性及I CG 的荧光效率较低(比荧光素弱25倍), 很难采用像FFA 那样的记录方法来清晰有效地记录到脉络膜的循环状况。直到20世纪80年代, 随着录像技术和激光扫描眼底镜(scann i n g laser oph t h al m oscope , SLO ) 引入吲哚青绿血管造影(indocyan i n e green ang i o graphy , I CGA ), 增加了图像的时间分辨率或空间分辨率, 并与数字化计算机图像处理技术结合起来进行图像的处理及分析。这些技术的进展大大提高了I CGA 的临床应用价值。目前, I CGA 作为FFA 的一种补充技术, 已在世界各地较普遍开展起来。下面就I CGA 的基本原理与特性、设备及技术、临床释义注意要点及临床应用等方面作简单介绍。1 ICGA 的基本原理与特性

I C GA 是用I CG 为染料, 近红外光或红外激光为激发光源, 通过高速摄影或实时摄像并经计算机图像处理系统记录眼底尤其是脉络膜循环动态图像的一种技术。从上述I C GA 的基本原理中我们可以看出, 造影所用的染料(I C G ) 和激发光(近红外光或红外激光) 是影响I CGA 的基本因素。

作者单位:510060广州, 教育部眼科学重点实验室 中山大学中山眼科中心

通讯作者:文峰(Em ai:l w enfeng208@yahoo . co m. cn)

1. 1 I C G

的结构与特性

图1 ICG 的结构式

I C G 又称靛青绿或福氏绿, 是一种三碳箐染料, 相对分子质量775000, 分子式C 43H 47N 2O 6S 2N a(图1) 。

其特点为:(1) 最大吸收波长805nm, 最大荧光波长835nm , 均在近红外光范围内。(2) 与血浆蛋白结合率高达98%, 其中又主要与血浆中较大分子形状的高密度和低密度脂蛋白相结合, 形成较大体积的I CG-血浆蛋白复合体, 故极少从脉络膜毛细血管漏出。(3) I C G 分子为三维立体结构, 其两个多环结构(po l y cyc lic part) 具有亲脂性(如亲磷脂成分), 而其硫酸盐基团(sulfate g r oup) 具有亲水性(图1), 因此I C G 具有亲脂和亲水的双重特性。(4) I C G 的血浆清除有两个高峰, 第1个高峰在染料注入后的3~4m in , 第2个高峰在1h 后。(5) I CG 由肝实质细胞从血浆中摄取后以整分子形式排入胆汁, 不再经过肠肝循环, 故对眼组织无染色, 且短时间内允许重复造影。(6) I CG 的荧光效率仅为荧光素的4%。(7) 由于I CG 的峰吸收波长与二极管激光发出的波长一致, 故可用于I CG 染料增强的二极管激光光凝。(8) 由于脉络膜新生血管(c horo i d al neovascularization , CNV ) 组织内或C NV 长入部位积蓄有较高浓度的I CG, 而I CG 的吸收峰(805nm ) 与传统半导体激光波长(810n m ) 相近, 加上I CG 对光敏感、皮肤光毒性低及清除迅速等特点, 近年来将I C G 作为一种光敏剂应用于I CG 介导的光栓疗法(I CG-m ediated photo t h ro m bosis , I M P ) 来治疗CNV 。(9) 因I C G 可使内界膜和晶状体的前囊膜染色, 可应用于黄斑裂孔手术时内界膜的辨认与剥离及白内障的连续环形撕囊术。1. 2 I C GA 的禁忌证及不良反应

由于I CG 制剂含有少量碘及染料排泄的原因, 有以下几种情况的患者禁忌行I CGA:(1) 碘过敏史者。

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(2) 贝壳类食物过敏史者。(3) 严重过敏史者:尽管I C G 与青霉素、磺胺类没有明显交叉反应, 但对于这些药物有严重过敏史的患者应谨慎使用。(4) 尿毒症患者。(5) 严重的肝病患者。(6) 怀孕妇女。在I CGA 的安全性方面, 现认为I CGA 比FFA 更安全且易于被患者耐受, 仅少数患者(0122%~0134%) 可出现恶

心、荨麻疹、骚痒、便意、静脉疼痛及低血压等不良反应, 但也有发生低血压性休克和过敏性休克等严重不良反应的报道。尚未见眼科应用I C G 导致患者死亡的报道。国内报道2例高龄患者在注入I CG 和荧光素混合液后行眼底血管造影出现较严重过敏性反应的病例。因此, 尽管I CGA 的不良反应较少, 但我们应意识到少数患者也可能发生较严重的不良反应, 尤其对伴有心血管疾病或过敏体质的高龄患者, 更应小心谨慎。要求检查室的急救药品和器材准备齐全, 以确保在造影检查过程中一旦出现严重过敏反应或发生心脑血管疾病时, 患者能得到及时的治疗及抢救。I CG 与荧光素的特征比较见表1。

表1 吲哚青绿与荧光素的特性鉴别

特点最大吸收波长最大荧光波长血浆蛋白结合率相对分子质量

亲脂性

亲水性荧光效率组织染色肝肠循环耐受性光毒性安全性

吲哚青绿805nm 835nm 98%775000强较强

弱(荧光素的4%)

无不经过较好小好

荧光素490nm 520nm 约60%376000较弱强强有经过较差较大较好

率高, 做FFA 时荧光素需要量仅为普通量的1/10。(5) 适于小瞳孔或屈光间质混浊下造影。B isco ff 等于1995年对SLO 进行了改进, 把单个波长的SLO 改装成2个波长系统, 允许同步记录I CGA 和FFA, 且成像清晰。其原理为通过采用氩激光及红外激光作光源, 配置两个相应的光接收探头, 并对滤光片及计算机图像处理系统进行了改动, 使其能同时接收FF A 的黄绿色可见光及I CGA 的红外光信息并分别记录, 从而可对一个患者同时做I CGA 和FFA, 称为I C G 和荧光素同步造影(si m u ltaneous indocyan i n e g reen

and

fl u orescein ang iog raphy) 。目前的同步血管造影系统还具有动态造影图像、三维造影技术及可检测RPE 细胞内脂褐质产生的自发荧光等特性。

2. 1. 3 计算机图像处理系统 由于脉络膜血流动力学特点及I CG 的荧光效率较弱, 使得I C GA 图像不尽如人意, 一些脉络膜结构难以清晰显示出来, 故需进行图像处理。随着计算机软、硬件技术的高速发展, 不仅可获得较清晰的I CGA 图像, 而且可对图像进行定量测量和分析, 也可将不同阶段的图像或其他研究中的图像进行同画面对比分析, 以获得更多的信息。2. 2 技术新进展

2. 2. 1 高速I CGA 临床观察结果表明, 用1帧/s的拍摄速度已可满足对视网膜血流动态变化的分析。但由于脉络膜血流比视网膜血流大20~30倍, 因此, 用1帧/s的拍摄速度来记录脉络膜血流的动态图像是不够的。尤其在显示C NV 的滋养血管上, 更应采用高速造影来分析。目前的高速I CGA 可达到16帧/s(SLO 系统) 或30帧/s(眼底摄像系统) 。

2. 2. 2 I CGA 的序列图像减影技术 该技术可用于增强CNV 的滋养血管及脉络膜血流的可见性。其原理是通过对连续拍摄的相邻两张I CGA 图片的像素进行减影分析(pixe-l by -p i x el subtraction), 获得在像素亮度上有变化的图像, 从而显示染料通过脉络膜小动脉到

毛细血管的形态变化。2. 3 造影方法

I C GA 的一般造影方法:(1) 造影前应详细询问受检者有无碘、贝壳类食物过敏史及其他严重过敏史, 有无严重的肝肾疾病, 对育龄妇女应询问有无怀孕, 若有上述情况出现应禁忌做I CGA; 若同时做FFA, 应询问有无FFA 禁忌证; 请患者签署造影同意书。(2) 造影前详细检查眼底或仔细阅看FFA 片, 掌握造影的位置及重点。(3) 登记患者的一般情况及造影资料。(4) 根据所用仪器确定是否散瞳:应用SLO 系统可散瞳或不散瞳检查; 应用近红外光眼底摄像系统应将瞳孔散

2 ICGA 的设备及技术2. 1 基本仪器设备

主要有近红外光眼底摄像系统、激光扫描眼底镜系统、计算机图像处理系统等设备。

2. 1. 1 近红外光眼底摄像系统 包括:(1) 数字化红外眼底照相机。(2) 高分辨率的黑白摄像机。(3) 图像监视器及同步计时器。(4) 图像打印机。(5) 计算机图像采集分析系统。

2. 1. 2 SLO 系统 SLO 是用一聚焦的、暗的激光束扫描眼底来获取图像。其应用于造影的特点为:(1) 灵敏度高, 图像对比度好。(2) 照明亮度低(亮度不足间接检眼镜的1/1000), 患者感觉舒适。(3) 景深大, 从虹膜到视网膜均可聚焦。(4) 高效率造影:光收集效

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至最大。(5) 服用抗过敏和止吐药物(如扑尔敏、V it B 6) 。(6) 拍摄患者的彩色眼底像、无赤光眼底像及对比像。(7) 将25m g 或50m g I C G 溶于专用的无菌注射用水3m l 中制成I CG 浓溶液以作造影用; 将5m l 注射用水溶于装有25mg I CG 的残余瓶内, 制成I CG 稀释液, 以备预试验用。造影用I CG 的一般剂量为:015~110m g /kg, 推荐剂量不超过5m g /kg。应注意, 溶解I CG 一定要用专用的无菌注射用水, 不得使用其他溶液如生理盐水等。(8) 预试验:于肘前静脉注射预试验用I CG 稀释液1m , l 并定时注入少量稀释液以防止针头堵塞。观察20m i n 内患者有无过敏反应及其他不适。(9) 若无过敏反应再在4s 内于肘前静脉快速注入I CG 浓溶液(在注射I CG 浓溶液前先注入1m l 的I CG 稀释液), 同时启动同步计时器、图像监视器, 从监视器荧幕上或目镜内观察造影过程, 注意早期图像与重点病变部位的拍摄, 将造影图像储存于眼底图像处理系统内。每间隔5m in 拍摄一次, 直至30m i n 以上。(10) 标记注射:I CGA 造影晚期由于视网膜血管荧光的消退, 使得脉络膜异常荧光的定位欠确切, 为解决这一问题, 可于常规注射I CG 染料行I C GA 后约30m in 再快速注入少量的I C G 染料(注射量一般为第1次注入后预留下的1m l), 此时视网膜和脉络膜血管可再次清晰显影, 有利于病灶的较准确定位。这种I C G 的再注射称为/标记注射0。(11) 造影完毕后重新观察及分析储存的造影图像, 并从图像处理系统上选择有代表性的造影图像进行打印, 作为报告记录用。(12) 若同时做I C GA 和FFA, 可将20%荧光素钠3m l 混溶于上述I C G 浓溶液内一同注入肘前静脉(如激光扫描眼底镜系统), 或于注入I CG 后5m in 再注入荧光素, 分别选择不同的滤光片组合做I C GA 和FFA (如红外眼底摄像系统) 。3 ICGA 临床释义注意要点

由于所采用的激发光、染料的特性及脉络膜血流动力学的复杂性, 以及I CGA 所见的异常荧光不仅与病变本身的结构有关, 而且与所用的图像采集系统有关等原因, 使得I CGA 的荧光图像比FFA 更为复杂, 其临床诠释也比FFA 更困难。下面就I CGA 的临床释义方面应注意的几个问题作简单阐述。

3. 1 I C GA 的分期问题

有关I CGA 的分期尚无统一标准。由于I CGA 显示的脉络膜动静脉没有FFA 显示的视网膜动静脉层流等标志, 再加上脉络膜血流速度很快及I CG-血浆蛋白复合体的弱渗透性, 使得I CGA 的分期很难像FF A

那样分为动脉期、动-静脉期、静脉期等。目前主要用两种方法对I C GA 的图像进行时间上的描述。3. 1. 1 按造影时间段分期 分为造影早期、中期及晚期。(1) 造影早期:指染料注入5m i n 内。如前所述, I C G 血浆清除第1个高峰在染料注入后的3~4m i n , 因此该期的脉络膜血管荧光最强, 大的脉络膜动脉、静脉及视网膜血管均可见到。(2) 造影中期:指染料注射后5~20m i n , 此期脉络膜静脉开始模糊, 逐渐与朦胧的脉络膜毛细血管融为一体, 成为弥散性均匀一致的脉络膜荧光。(3) 造影晚期:指染料注射后20~40m i n , I C G 血浆清除第2个高峰在染料注入后1h 的特性保证了后期像的可观察性, 该期的视盘荧光暗黑, 脉络膜大血管呈弱荧光轮廓。

3. 1. 2 按造影的确切时间描述 如注射后@分@秒, 造影@分@秒等。3. 2 熟悉睫状后动脉系统与脉络膜血管的构筑及特点

I C GA 从根本上来说是一种能动态、客观地记录脉络膜血流动力学改变的技术。因此分析造影图像时应熟悉与之相关的睫状后动脉系统与脉络膜血管的构筑及特点, 从而为合理分析病变损害区的荧光表现打下良好的基础。眼动脉是颈内动脉的第1分支, 眼动脉在眼眶内发出视网膜中央动脉和睫状后动脉。从眼动脉发出的睫状后动脉一般有2支, 位于视神经鼻侧的称为鼻侧睫状后动脉, 它供应脉络膜鼻侧部分的血液; 位于视神经颞侧的为颞侧睫状后动脉, 供应脉络膜颞侧的血液。因此, 由于鼻侧与颞侧睫状后动脉各自供应鼻侧或颞侧脉络膜部分的血液, 导致在视神经或其周围出现一垂直的带状生理性脉络膜灌注不良区, 称为分水带(w atershed zone) 。少数人可从眼动脉发出3~4支睫状后动脉, 这种情形下可出现不同形状的分水带。睫状后动脉沿视神经前行, 到达眼球后部于视神经周围分出10~20支睫状后短动脉和2支睫状后长动脉。睫状后短动脉在视神经周围的后部巩膜进入脉络膜上腔后再分出7~10支小分支。这些小分支呈放射状向赤道部伸展, 呈现尖朝向后极部, 底朝向赤道部的三角形供血区域。这种血流动力学特点是临床上发生/三角形缺血综合征0的解剖学基础。

脉络膜血管分为大血管层、中血管层和毛细血管层。毛细血管几乎呈直角自小动脉分出, 黄斑区小动脉量多而行径较短, 黄斑区的脉络膜毛细血管密度最大, 因此黄斑下的脉络膜动脉压最高, 这是黄斑区易罹患病变的解剖因素。为了保证视网膜外层的血供和代谢, 脉络膜毛细血管的管径较大且内皮细胞间存在较

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大的孔隙, 这使得小分子蛋白和荧光素很容易从脉络膜毛细血管内皮间的孔隙漏出来, 但具有大分子结构的I CG -血浆蛋白复合体却很难渗漏出去。脉络膜静脉系统呈分区回流血液, 毛细血管过渡为毛细血管后

小静脉, 进而形成较粗的静脉支, 最后形成4~6支涡静脉, 分别回流各自象限的血液。

睫状后短动脉于视神经周围穿入巩膜后分出2~4支或更多的分支, 鼻侧和颞侧睫状后短动脉小分支在巩膜内互相吻合形成H a ller -Z i n n 环, 该动脉环并不是完整的圆环。从H aller -Zinn 环发出的分支供应的区域有:(1) 前部视神经周围的软膜。(2) 视神经筛板区。(3) 视乳头周围的脉络膜, 与来自脉络膜睫状后短动脉的小分支汇合。(4) 睫状视网膜动脉。在部分高度近视眼, 因RPE 色素和脉络膜色素的稀疏及减少, I CGA 早期可观察到H aller -Z i n n 环。3. 3 I C GA 特性与释义的关系

3. 3. 1 I CG-血浆蛋白复合体与释义的关系 如前所述, I CG 与血浆蛋白结合率高达98%, 其中又主要与血浆中较大分子形状的高密度和低密度脂蛋白相结合, 因此I CG-血浆蛋白复合体的体积和相对分子质量均较大。这种大的结合蛋白分子决定了I CG 的渗透性较弱, 且较缓慢。因此, 对一些微小血管病变如小管径的典型CNV 、视网膜微小血管的扩张, 由于I CG 渗透性较弱的特点, 使得我们难以采用I CGA 去判断这些微小血管的渗透性改变。换句话来说, I CGA 对微小血管病变的显示欠敏感。很多时候, 直到造影的后期才在病灶区内出现I CG 的轻微染色。

3. 3. 2 I CG 的亲脂基团和亲水基团与释义的关系 I C G 分子中的多环结构具有亲脂性(尤其对磷脂成分具有高度亲和力), 而其硫酸盐基团却有亲水性。因此I CG 分子具有亲脂和亲水双重特性。这种特性在解释一些病灶发生的强弱荧光方面有重要意义。如玻璃膜疣内的含磷脂成分的多少决定了其在I CGA 呈弱荧光还是强荧光。又如结晶样视网膜变性患眼的结晶样小体在I CGA 后期表现为弥散性点状染色, 这是由于结晶样小体内含有较丰富的脂质成分, 对I C G 分子有较高亲和力的缘故。因此, 在对某些病灶的强弱荧光解释方面, 我们应考虑到I CG 的亲脂性和亲水性在其中可能发挥的作用。

3. 3. 3 近红外光的强穿透性与释义的关系 由于I C GA 的近红外光对RPE 的穿透性高达90%, 且血液中的血红蛋白仅吸收微量的I CG 荧光。这些特性使得I CGA 能较好地穿透浓厚出血、浊性渗出液及RPE 和脉络膜的色素, 从而发现某些FF A 观察不到的病

变。如在视网膜和/或脉络膜出血患眼, I C GA 可透过出血发现FFA 无法显示的被出血所掩盖的原发病变。由于在FFA 发挥作用的RPE 屏障效应于I CGA 已不再存在, 因此FFA 常用的/透见荧光0概念也就不再适用于I CGA 。由于失去了RPE 的屏障作用以及在脉络膜血管荧光的干扰下, 视网膜小血管在I CGA 显示得不清楚。此外, 一些薄层出血在FF A 表现为遮蔽荧光, 但在I CGA 却呈现相对正常荧光表现。3. 3. 4 I CG 的弱荧光效应与释义的关系 I CG 的荧光效应仅为荧光素的4%, 这就是为什么I CGA 的图片质量比FFA 差的原因, 也使得I CGA 对脉络膜毛细血管的辨认不太理想。因此I C GA 比FFA 更需要图像处理技术来增强我们对图像质量的需求。随着I CGA 设备的改进及计算机图像处理技术的发展, I CGA 的图片质量将会获得进一步的提高。3. 4 I C GA 后期像观察的重要性

一般来说, 无论是FFA 还是I CGA, 阅片者往往对造影早期像的观察分析给予了足够的重视, 但对后期像的观察却不那么仔细。其实对于I C GA, 一些病变的后期像的观察比早期像更为重要。尤其要注意30m i n 后图像的拍摄、记录及分析。少数造影医生错误地认为I CGA 像FFA 一样, 只拍摄15m i n 或20m in 左右就可以了, 有些是为了赶时间而缩短拍摄时间, 这样势必漏拍一些到后期像才出现的重要荧光征象。如对息肉状脉络膜血管病变(po lypo i d al choro i d a l vascu l o pathy , PCV) 具有诊断意义的息肉状病灶的/冲刷现象0、湿性型年龄相关性黄斑变性(age -related m ac u lar dege neration , AMD) 的斑状CNV 等就是在造影后期才表现出来的。导致一些重要荧光征象在后期才出现的原因主要是由于大分子结构的I C G-血浆蛋白复合体的渗透性较弱, I C G 染料要渗漏到病变组织, 使其染色需要一段较长的时间。其次是早期像受到正常脉络膜血管荧光和视网膜血管的干扰作用, 一些脉络膜病变不易分辨; 而在后期像, 由于正常脉络膜血管和视网膜血管荧光已消退, 病变组织所致的荧光表现就容易显露出来。3. 5 如何分析脉络膜血管扩张

视网膜血管扩张分为病理性及代偿性两种。根据脉络膜血管迂曲增粗及通透性增强与否, 脉络膜血管扩张也可分为代偿性与病理性脉络膜血管扩张两类。代偿性脉络膜血管扩张是指I CGA 可见脉络膜血管迂曲增粗, 但造影期间这些迂曲增粗之血管并无通透性增强或染料外渗。代偿性脉络膜血管扩张多发生在脉络膜灌注不良区域周围或陈旧性脉络膜视网膜病变患眼上, 是正常脉络膜血管为了补偿周围缺血病变而产

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生的血管反应性迂曲增粗, 其血管内皮细胞及相关组织并无病理性改变。病理性脉络膜血管扩张指I CGA 可见脉络膜血管迂曲增粗, 且造影期间这些血管有通透性增强所致的片状强荧光。脉络膜血管通透性增强的荧光表现为:造影早期可见脉络膜血管迂曲增粗、边界模糊; 造影中期由于染料从血管内缓慢渗漏到周围的脉络膜基质内而表现为片状强荧光, 该片状荧光的荧光强度比CNV 性强荧光要弱; 造影后期由于部分渗漏到脉络膜基质的染料从周围脉络膜血管吸收入血, 使得其荧光强度有所减弱。临床上一般所说的脉络膜血管扩张指的是病理性脉络膜血管扩张。3. 6 如何分析脉络膜灌注不良

3. 6. 1 病理性与生理性脉络膜灌注不良 脉络膜灌注不良分为生理性和病理性两类。生理性脉络膜灌注不良主要指分水带, 有研究表明分水带落在黄斑区是干性型AMD 向湿性型转化的危险因素。病理性脉络膜血管灌注不良分为脉络膜充盈迟缓与脉络膜充盈缺损。一般将比周围正常脉络膜充盈迟7s 以后才充盈的区域判断为脉络膜充盈迟缓; 脉络膜充盈缺损是因脉络膜血管阻塞或萎缩所致, 表现为从造影早期至后期一直为弱荧光, 只是造影后期充盈缺损所致的弱荧光形态比早期要清晰些。由于脉络膜血管为三维立体结构, 大血管呈三角形分布, 中血管呈扇形分布, 而毛细血管呈圆形或多角形小叶状分布, 因此脉络膜灌注不良的造影表现依受累血管的不同呈现三角形、扇形、多角形等形状。如急性多灶性缺血性脉络膜病变的鳞状弱荧光灶就是因多个小叶充盈缺损并互相融合所致。

3. 6. 2 RPE 色素脱失与脉络膜灌注不良 在临床上我们观察到, FFA 所显示的斑点状透见荧光(RPE 色素脱失) 在I C GA 后期像表现为斑点状弱荧光。这是由于RPE 萎缩或色素脱失导致其下的脉络膜毛细血管萎缩或血流量下降所致。4 ICGA 的临床应用

4. 1 息肉状脉络膜血管病变(PC V )

PC V 是近几年引起眼科界广泛注意的一种疾病。I C GA 是诊断PC V 最重要的检查方法。典型的PC V 患眼I CGA 显示有如下特征性表现:(1) 早期于脉络膜内层可见呈伞样异常分支的脉络膜血管网, 部分血管网在其中心尚见一起自脉络膜血管的滋养动脉。(2) 随血管网充盈显示出其末梢的多个息肉状扩张、膨隆灶, 即所谓的/息肉状结构0, 其位置对应于眼底镜下所见的视网膜下橘红色结节样病灶。但近年来认为,

在PCV 的诊断上, 分支状脉络膜血管网的存在与否并不是必不可少的指征, 只要有多个或呈簇状的息肉状脉络膜血管扩张灶存在, 不管与之相连的脉络膜血管网存在与否, 都可诊断为PC V 。但息肉状病灶是诊断PC V 必不可少的指征。息肉状病灶于I C GA 早期呈囊袋样强荧光, 活动性病灶造影后期染料渗漏或染色; 静止性病灶造影后期则荧光减弱或表现为息肉灶中心弱荧光, 周围呈环状染色的/冲刷现象0。在息肉状病灶群集的病灶中, 往往既存在活动性息肉状灶, 又夹杂静止性息肉状灶。因此, 后期观察有无息肉状病灶的/冲刷现象0是确诊PCV 的一个重要荧光征象。因为/冲刷现象0代表血管内存在囊腔或窦状结构。PC V 在我国是一种较常见的多发于老年人的眼底疾病。在原诊断为渗出型AMD 的4个中国人患者中, 其中有一个可能是PCV 。中国人PC V 好发于男性, 单眼多见, 息肉状病灶多位于黄斑区及血管弓周围。4. 2 脉络膜新生血管(C NV )

CNV 在FFA 分为典型C NV 和隐匿性C NV, 其中隐匿性CNV 又分为血管性RPE 脱离(Ⅰ型) 及造影后期不明来源染料渗漏(Ⅱ型) 。湿性型AMD 患眼中, 典型C NV 仅占13%左右, 而87%的患眼为不适合光凝的隐匿性CNV 。典型CNV 患眼除非要观察其滋养血管, 一般情况下不需再行I CGA 。但隐匿性CNV 却应行I CGA 以重新确定CNV 的部位、边界及范围, 以指导进一步的治疗。4. 2. 1 隐匿性C NV 隐匿性CNV 在I CGA 主要分为焦点状、斑状(边界清楚、边界欠清) 及结合型三类。61%的患眼表现为预后较差的斑状CNV, 29%为焦点状C NV 。焦点状CNV 通常位于中心凹外, 适于激光治疗。

4. 2. 2 伴RPE 脱离的C NV RPE 脱离分为浆液性、浆液血液性及血液性三类。由于FF A 显示的RPE 脱离及其隐匿的CNV 均为强荧光, 这样就很难将CNV 从RPE 脱离腔内清楚地分辨出来。而RPE 脱离在I C GA 表现为弱荧光, C NV 为强荧光, 因此I C GA 就很容易将强荧光成分的CNV 从弱荧光成分的RPE 脱离腔内区别开来。

4. 2. 3 复发性CNV CNV 光凝后约有50%的患眼又发生复发性C NV 。FFA 很难显示这些复发性C NV 。I C GA 有助于确定复发性CNV 的范围大小, 进而指导补充光凝治疗。

4. 2. 4 C NV 的滋养血管 I CGA 可较好地确定CNV 的滋养血管。尤其当采用高速造影技术时, 滋养血管的走行更能被准确地显示出来。一旦滋养血管被确定

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就可对它进行直接光凝封闭, 治疗的成功率为40%~70%。

4. 2. 5 视网膜血管瘤样增生 可分为视网膜内新生血管(Ⅰ期) 、视网膜下新生血管(Ⅱ期) 、视网膜脉络

膜吻合和C NV (Ⅲ期) 三个发展阶段。I CGA 对视网膜血管瘤样增生的第Ⅱ、Ⅲ期的诊断及指导治疗有重要价值。

4. 3 中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chori o reti n opathy , CSC)

I C GA 为进一步阐明CSC 的发病机制提供了新依据。CSC 的I CGA 表现有脉络膜充盈迟缓、脉络膜毛细血管和静脉的扩张充血、脉络膜血管通透性增强、RPE 脱离和隐性RPE 脱离等, 因此推测CSC 的发病机制为:一个或多个脉络膜小叶的缺血导致脉络膜毛细血管和静脉的扩张充血, 进而引起脉络膜血管通透性增强, 在液体高渗压力的作用下导致RPE 封闭小带的损害或形成RPE 脱离, 最终引起神经上皮脱离。I C GA 的另一作用是有助于年龄较大的CSC 与湿性型AMD 的鉴别诊断。年龄较大的CSC 具有以下三个与湿性AMD 不同的I CGA 特征:(1) 广泛或多灶性的脉络膜渗漏。(2) 具有的浆液性RPE 脱离一般呈均匀强荧光。(3) 造影后期可见染料排空的脉络膜大血管负影。

4. 4 脉络膜肿瘤

I C GA 比FFA 更能清楚地显示孤立性和弥散性脉络膜血管瘤的瘤体血管结构以及造影后期出现的/冲刷现象0等, 对脉络膜血管瘤的诊断、鉴别诊断及瘤体边界范围的确定有重要作用。对脉络膜恶性黑色素瘤, I CGA 发现的呈发夹状、螺旋状或剪刀状等异常形态的肿瘤滋养血管有助于诊断与鉴别诊断。研究表明, 脉络膜黑色素瘤的预后与其微血管形成模式有关, 而共焦激光I CGA 可显示肿瘤的微血管形成模式, 提供了活体组织直接估计脉络膜黑色素瘤预后的可能。4. 5 脉络膜炎症性疾病

I C GA 有助于了解脉络膜炎症性疾病的病理生理变化。如在急性多灶性缺血性脉络膜病变, 发现眼底后极部的鳞状病灶为脉络膜毛细血管前小动脉的炎性

阻塞导致脉络膜毛细血管的无灌注, 而RPE 为继发性损害。Vog-t 小柳-原田综合征及匍行性脉络膜炎患者, I C GA 可显示FFA 发现不了的脉络膜损害病灶。大部分葡萄膜炎, 如Vog-t 小柳-原田综合征、各种脉络膜炎

(如多灶性、匍行性、结核性、弓形体性) 、多发性一过性白点综合征、鸟枪弹样脉络膜病变等, 其I CGA 主要表现为多灶性弱荧光, 这些弱荧光可能代表了脉络膜灌注不良、脉络膜血管炎性表现或炎性浸润灶等。根据弱荧光灶出现的时间和形态, 有助于一些脉络膜炎性疾病的诊断与鉴别诊断。

4. 6 眼底不明原因出血

伴较浓厚出血的视网膜大动脉瘤、视网膜血管瘤及视网膜血管异常, I CGA 可穿透浓厚出血发现原发血管病变, 对临床诊断及指导治疗提供了有价值的信息。4. 7 眼前节I CGA

眼前节FFA 可用于对色素较少的虹膜血管进行观察, 但由于色素的遮蔽效应, 不适用于色素丰富的棕色虹膜的观察。而眼前节I C GA 因其对色素的强穿透力可用于观察虹膜的血管变化及充盈形态。眼前节I C GA 主要用于虹膜红变、表层巩膜炎与巩膜炎的鉴别诊断、眼前节血管的充盈形态等的观察与分析。参考文献

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(收稿:2006-01-10 修回:2006-02-15)

(本文编辑:高 红)

本刊对前言的写作要求

前言主要回答/为什么研究0这个问题, 简明扼要地介绍论文的研究背景即相关领域的研究历史与现状(此处应列出引用的参考文献), 研究目的、范围和方法等; 前言一般200字左右。切忌将知识性、常识性的叙述写入前言。

(本刊编辑部)