[急诊]临床常见急诊疾病抢救预案(二)

二十一、急性脑血管病出血抢救预案

诊断 要 点

1．发病年龄常在40岁以上，多数有原发性高血压病史。

2．突然起病、常迅速出现头痛、头晕、呕吐和意识障碍，脑局灶性症状因出血部位不同而异。以基底核区（内囊）出血所致的偏瘫、偏身感觉障碍和失语常见，多有血压升高。

3、临床分型：丘脑——内囊出血、壳核——外囊出血、丘脑出血、脑叶出血、脑桥出血、小脑出血、脑室出血。

4、辅助检查：①头颅CT扫描可见高密度血肿。②脑脊液压力增高、破入脑室可有血性脑脊液。

5、常见并发症：上消化道出血、肺部感染、高热、血糖长高，褥疮等。

6、鉴别诊断：应与蛛网膜下腔出血、脑血栓、脑梗死鉴定，尚应与脑卒中、脑脓肿及有关常见昏迷的病症相鉴定。来自微信号 vom120

抢 救 措 施

1、保持安静。起病初期尽可能避免搬动，特别是避免颠簸转运病人和进行非急需的检查。卧床，避免活动至少2~3周。

2、保持呼吸道通畅。平卧、松懈衣扣，头侧向一方，经常吸出口腔内分泌物，防窒息，吸氧。

3、头部置冰帽或冰袋，有烦躁不安或合并癫癔者给予镇静剂、抗癫痫药，但禁用吗啡、哌替啶（度冷丁）等呼吸抑制剂。

4、控制血压。维持在160-180/90-100mmHg为宜。可用a-受体阻滞剂或加用呋噻米（速尿）等。

5．降颅压。20%甘露醇每次1-2g/kg，1/4-6h或适量加地塞米松、呋塞米（速尿）。液体入量控制在每日1500-2000m1。

6、治疗和预防感染。上消化道出血者可酌情用药。

7、目前脑出血时的止血药的常规应用尚有争议。

8、手术治疗。血肿穿刺抽吸加引流，开颅血肿清除等。一般大脑半球血肿量30m1、丘脑15m1、小脑10m1以上，中线结构移位0.5-25px宜手术治疗。

二十二、脑蛛网膜下腔出血抢救预案

诊断 要 点

1．多见于脑动脉瘤、脑动脉畸形、高血压性动脉硬化及出血性疾病等患者，并有相应的病史、症状、体征和实验室检查结果。

2．多在活动或情绪波动中突然发病。

3．常迅速出现剧烈头痛、呕吐，或伴有不同程度的意识障碍。

4．脑膜刺激征明显，但肢体瘫痪等局灶性神经体征缺如或较轻，少数可有精神症状或癫痫发作。

5．脑脊液压力增高并呈血性，开始白细胞与血液中比例一致，数日后可轻度增加。

6．头颅CT检查或脑血管造影可协助明确诊断其病因。

抢 救 措 施

1．病因治疗，绝对卧床休息至少 4 周，避免突然用力或情绪波动，同时对症治疗，控制高血压。

2．防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压。可用钙拮抗剂如尼莫地平、尼卡地平，脑脊液置换及少量多次放脑脊液疗法，甘露醇或复方甘油制剂脱水；高容量血液稀释疗法；激素、肾上腺素能阻断剂、利多卡因等。

3．防止再出血。可小量短期用抗纤维蛋白溶解酶剂。尽早做选择性脑血管造影等检查，如为颅内动脉瘤、静脉畸形，应尽早手术治疗。

二十三、脑梗死抢救预案

诊断 要 点

1．多见于有动脉硬化、糖尿病或高脂血症等病史的中老年人，也可见于各种动脉内膜炎及真性红细胞增多症等患者。

2、常在安静状态下发病。

3．脑局灶体征根据梗死不同部位而异。颈内动脉系统以内囊附近受累最多见，表现为偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍等；椎动脉系统以延髓后外侧受累最多见，表现为眩晕、眼球震颤、共济失调、一侧球麻痹、交叉性感障碍等最多见。颈内动脉闭塞可呈现偏瘫、偏身感觉障碍，进行性痴呆或颅内压增高，典型者可呈交叉黑朦及偏瘫。发病可急可缓。

4．意识多清醒或仅有轻微意识障碍。

5．脑脊液无色透明。

6．头颅CT、MRI或脑管造影可明确诊断。

抢 救 措 施

1．积极治疗原发病。

2．一般疗法，急性期卧床休息、吸氧，病情稳定后早期活动，注意预防并发症。

3．发病6h内可行溶栓治疗(方法与注意事项同心梗)。

4．病情重、梗死面积大时可给脱水剂。

5．脑保护剂与抗自由基治疗：如使用巴比妥、维生素E、甘露醇等。

6．降血黏度疗法：血液稀释疗法、降红细胞聚集、抗血小板聚集剂、血浆置换疗法、静滴活血化淤药物。

7．抗凝剂的应用，可用肝素静滴或低分子肝素钙皮下注射，注意检测出、凝血指标，防止并发脑出血。

8．其他。如钙离子拮抗剂尼莫地平，脑细胞代谢激活剂的应用。

9．必要时手术治疗。

二十四、脑栓塞抢救预案

诊断 要 点

1．病史：有心脏病史(如风湿性心脏病、心房颤动、细菌性心内膜炎)，肺部感染，肺癌，长骨骨折等。

2．症状：多为急剧发病，无前驱症状，一般意识清醒或有短暂性意识障碍。可伴有其他脏器栓塞的表现，胸痛、咳嗽、血泡沫痰、呼吸困难、体温升高等。

3．体征：病灶对侧“三偏症”，局限性癫痫、失语、脑神经麻痹，交叉瘫及共济失调等，皮肤、黏膜等处有栓塞症候。CT、MRI能明确诊断。

抢 救 措 施

1．积极治疗原病

细菌性脑栓塞：可应用大剂量抗生素进行治疗。

空气栓塞：取头低位、左侧卧位，避免更多栓子到脑和左心室。

脂肪栓塞：可用20％去氧胆酸钠5～l 0ml静滴，2／h，或大剂量激素地塞米松20-30mg静注。右旋糖酐一40 500ml静滴l／d。

心房纤颤引起脑栓塞：除用毛花苷C(西地兰)强心外，可用右旋糖酐40 ——500ml铮淌1／d，如症状较重可溶栓治疗。

2．其他治疗

有脑水肿者首先降颅压，常用20％甘露醇250ml快速静滴1／4～6h，有抽搐者静注地西泮(安定)10mg，同时肌注苯巴比妥(鲁米那)0．1～0．2g。根据病程程度还可以进行溶栓、抗凝、扩血管等治疗。

二十五、脑疝抢救预案

诊断 要 点

1．颅内压增高的一般症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、视物模糊不清等。

2．意识由清醒逐渐入昏迷，原有意识障碍者其程度逐渐加深。

3．呼吸深慢，脉搏缓慢有力，早期血压、体温升高，后期则下降。

4．小脑幕切迹疝者，脑疝对侧肢体肌力减弱，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性(偶而瘫痪在同侧)，进一步发展为双侧肢体强直性痉挛；脑疝同侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝至消失，进而双侧瞳孔散大，光反应消失。

5．枕骨大孔疝者，除有颅内高压的一般症状外，早期颈部阻力或颈项强直、疼痛、呼吸改变或骤停、双则瞳孔散大、对光反射消失，意识改变出现较晚。

抢 救 措 施

1、一旦有脑疝征象必须争分夺秒地抢救。

2、20％甘露醇250ml加地塞米松lOmg或再加呋塞米(速尿)快速静滴。

3·保持呼吸道通畅，用吸痰器吸尽分泌物，必要时行气管切开或气管插管。

4．做好手术前准备，交叉配血备皮等。

5．手术治疗。对枕骨大孔疝者立即钻颅并行脑室穿刺引流术。对急性外伤性颅内血肿所致的小脑幕切迹疝，尽快做散大瞳孔侧颅骨钻孔，放出或吸出积血，再进一步处理。

6．对引起脑疝的原因不明者，在抢救处理的同时，积极做检查，明确病变部位及性质，以便正确处理。

二十六、癫痫持续状态抢救预案

诊断 要 点

1．全身性强直一阵挛发作(GTCS)，在短期内频繁发作以至间歇期内意识持续昏迷者 ，称为癫痫持续状态。常伴高热、脱水、酸中毒和白细胞增多。

2．全身性强直～阵挛发作的特点：意识丧失和全身抽搐，可分3 期：①强直期；②阵挛期；③惊厥后期。

抢 救 措 施

1．迅速制止发作。

(1)地西泮(安定)10～20mg，静脉注射，其速度不超过每分钟2mg，用药后有效但复发者可在30min后重复注射。或1 00～200mg地西泮(安定)，溶解在5％葡萄糖液或生理盐水500m1中，在24h内缓慢静滴。儿童一次静注量为0．25～0．5mg／kg，不超过10mg。安定偶可抑制呼吸，如出现呼吸抑制则需停止注射。

(2)苯妥英钠l 0～20mg／kg，稀释后静脉注射，其速度不超过每分钟50mg。

(3)异戌巴比妥钠O．5g溶解于注射用水l 0ml静注，其速度不超过每分钟0．1 g。

(4)副醛8～10ml(儿童0．3ml／kg)保留灌肠。

(5)10％水合氯醛20～30m1(儿童0．5ml／kg)保留灌肠。

2．给氧、保持呼吸道通畅，防止缺氧加重。

3．昏迷病人给予口咽通气管，经常吸引痰液。必要时气管切开。

4．高温时物理降温，及时纠正酸碱失调及电解质紊乱。

5．有脑水肿征象时，甘露醇降颅压。

6．应用广谱抗生素，防止肺部感染。

7．抽搐停止后，给予苯巴比妥(鲁米那钠)0．2肌注，隔8～12H

一次维持控制，清醒后改口服。

二十七、弥散性血管内凝血(DI C)抢 救 预 案

诊断 要 点

1一有诱发DIC的原因。

2．有出血、栓塞、顽固性低血压及血管病变性溶血等临床表现。

3．实验室检查有血小板进行性减少及凝血酶原是时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白溶解实验缩短，鱼精蛋白副凝（3P实验）阳性或D—二聚体阳性，血块收缩不良,凝血时间延长或缩短,血涂有大量畸形或破碎红细胞。

抢 救 措 施

1．消除诱因，治疗病因。

2．抗休克纠正微循环障碍。

3．成分输血、补充血小板及止血药物，纠正出血倾向。

4．抗凝治疗[高凝期用肝素+潘生丁、右旋糖酐一40(低分子右旋糖酐)；低凝期肝素+新鲜全血或血浆；纤溶期用肝素+抗纤溶剂]肝素可加入5％葡萄糖盐水中，以输液泵持续静滴方法为好。预防可用25～50mg／d，早期轻型可用50～100Ing／d，明确重型可用200-500mg／d。须观察凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等指标，用至DIC控制、诱因消除，凝血指标正常后逐渐停用肝素。

二十八、急性肺损伤(ALI)成人型呼吸窘迫综合征(ARU5)抢救预案

诊 断 要 点

1．高危因素：①直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有害气体，淹溺，氧中毒；②间接肺损伤因素：脓毒血症，严重的肺胸部损伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥散性血管内凝血等。

2．急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫。

3．低氧血症时氧合指数(Pa02／Fi02) 300mMIg；ARDs时Pa02／Fi02≤200mmHg

4．胸部X线检查两肺浸润性阴影。

5．肺毛细血管楔压(PCWP)≤l8mmHg或临床上除外心源性肺水肿。

符合以上5项可诊断为ALl或 ARU5 .

1．针对原发病进行治疗。

2．呼气末正压呼吸（PEEP），压力在+5~+250pxH2O左右，持续给予，并观察血压及血流动力改变。

3．在无禁忌证情况下，可早期应用肾上腺皮质激素，如：氢化可的松200~400mg/d，或泼尼松（强的松）20~80mg/d，必要时可大剂量激素冲击治疗3~5d。

4．控制晶体液输入量，适当给予胶体液并利尿剂，以消除肺泡及间隙水肿。

5．改善微循环，可使用654-2，10-50mg静注，每1-4h重复1次；在监测凝血功能前下，早期使用肝素50-100mg/d，持续静滴；有条件亦可使用前列腺素E1（PGE1）100-200u/d 静滴。

6．大剂量维生素C2-6g、谷胱甘肽0.6-1.8g静滴，以抗系统性炎性反应。

二十九、休克型肺炎抢救预案

诊断 要 点

1．起病急骤，发冷、发热，在24～27h内迅速出现休克。

2．常伴有意识障碍。

3．可有心动过速、心律失常、奔马律等心肌损害表现。

4．多数患者在病变处有少许湿啰音和呼吸音减弱，少数患者肺部体征不明显。

5．血白细胞总数明显升高，中性可达O．9，细胞内常有中毒颗粒，甚至可有类白血病反应。

6．胸片常可见大片高密度浸润影。

抢 救 措 施

1．迅速补充血容量 可用血浆或右旋糖酐一40(低分子右旋糖酐)500～1 000Inl扩张血溶量(扩容)，并补足每日液体需要量，但要注意补液速度。

2．纠正缺氧 持续低流量给氧。保持呼吸道畅通，注意吸痰。

3．纠正酸中毒 给予5％碳酸氢钠200～250ml，静脉滴入。

4．选用血管活性药物 在上述急救措施基础上，可酌情用多巴胺，多巴酚丁胺、酚妥拉明调节血管舒缩功能。

5．控制感染 选用 2～3种广谱抗生素联合使用。静脉足量用药，疗程需2周以上。

6．肾上腺皮质激素 在有效控制感染的前提下，可短期静脉使用，疗程不超过3～5d，可用氢化可的松100～300mg或地塞米松10～20Mg．

7．防治心肾功能不全 注意输液速度。有心脏扩大或心力衰竭者，适当使用强心剂。常用毛花苷C(西地兰)0．2～0．4mg加入5％葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射。补足血容量后还无尿者应考虑合并有急性肾功能衰竭。

三十、支气管哮喘急性发作期抢救预案

诊断 要 点

1．有先驱症状，如：咽部不适、连声喷嚏、咳嗽、胸闷等，有受凉病史。

2．常干夜间突然发作，强迫端坐位，口唇及末梢发绀、大汗淋漓、呼吸困难，有哮呜音，可持续几分钟乃至数日不等。

3．严重哮喘：发作时间持续24h以上，经一般平喘药物不能缓解者为哮喘持续状态。病人极度疲倦、严重缺氧，晚期血气分析呈呼吸性酸中毒，可有意识障碍，呼吸、循环哀竭。有时伴有自发性气胸、痰栓形成、肺不张等并发症。

4．主要体征是两肺有弥漫性哮鸣音。

5．血常规嗜酸性粒细胞增高，一般在(0．5～0.8)×109／L。

抢 救 措 施

1．祛除致敏源，脱离致敏环境。

2．吸氧，建立静脉通道。

3．地塞米松10～20mg静推，或每天氢化可的松200～300Mg加入生理盐水250ml静滴。

4．氨茶碱0．5加入葡萄糖液500ml静滴。

5．β-2受体兴奋剂雾化吸入或使用 抗胆碱药。

6．补等渗液2 500～3 000ml，纠正失水，稀释痰液。

7．纠正酸中毒和电解质紊乱：经补液酸中毒未纠正者，若pH

8．气管插管和机械通气。

9．应用抗生素。

三十一、大咯血抢救预察

诊断 要 点

1.24h咯血600Ml以上或一次咯血300m!以上。

2.咯血和颜色、流动性、血块、痰量、痰色。

3.咳嗽、咳痰或干咳在咯血中间或之后出现。

4.咯血与休息、用力体位与咳嗽的关系。

5.咯血持续的时间、伴随的症状。

6.胸部听到局限性哮呜音和湿性啰音。

7.既往咯血史和心肺疾病。

抢 救 措 施

1. 患侧卧位，咯出积血，保持呼吸道通畅。窒息者，去枕，采用头低脚高位，排除口、咽、喉、鼻部血块，必要时，气管插管，气管切开。

2. 检查神志、血压、脉搏、呼吸。查外周血红蛋白、血型，交叉验血。

3．给予镇静剂，但药量不易过大。保持患者嗜睡状态。

4．建立静脉通道，输液(代血浆，全血)，给止血药。

血红蛋白(tlb)

5．上述处理无效时，明确出血部位后，若无禁忌证，可考虑肺叶基肺段切除。

三十二、高血压脑病抢救预案

诊断 要 点

1．有明确的原发性高血压史。

2．头痛，可伴呕吐、抽搐、视物模糊、意识障碍。

3．血压显著升高，颈项强直，眼底检查为Ⅲ～Iv级视网膜改变或视乳头水肿。

4．呼吸困难，视力障碍，暂时性偏瘫，半身感觉障碍，语言障碍等。

5．血压降低后症状可迅速缓解。

抢 救 措 施

1．卧床休息，避免躁动，抬高床头，吸氧，监测血压、呼吸、意识和全身状况。

2．根据病情选用以下降压药物，使血压下降至l50～160,／90～lOOmmHg左右。

(1)硝普钠50Mg溶干5％葡萄糖液500ML内：以10-40滴／min速度静点。 (2)酚妥拉明20Mg，溶于250ml生理盐水，缓慢静滴，根据血压和临床表现调整滴速。

(3)25％的硫酸镁溶液20Ml加入5％葡萄糖液60～lOOml缓慢肌注。

(4)肼屈嗪(肼苯哒嗪)20Mg肌注。

3．降低颅内压 ①20％甘露醇250ml快速静滴(30min内)或静注；②呋塞米(速尿)20～40Mg加入5％葡萄糖液10～20ml静推；③50％葡萄糖液50Ml静注，每4～6h一次。

4．制止抽搐

(1)地西泮(安定)10～20Mg静推。

(2)10％水合氯醛15～20ml保留灌肠。

(3)苯巴比妥钠0．2g肌注。

5．保护脑细胞。意识不清者可头部冰帽降温。硝苯地平lOmg舌下含服，10min后可再追加10mg。硝酸甘油5mg舌下含服。

三十三、高血压危象病抢救预案

诊断 要 点

1.大部分患者有原发性高血压史。

2.血压短期升高，收缩压可达260mmHg，舒张压可达l20mmHg。

3.有头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心呕吐、面色苍白、视力模糊等症状。

抢 救 措 施

1．镇静 卧床休息，血压监测，镇静，吸氧。

2．迅速降血压

(1)舌下含服硝苯地平和硝酸甘油。硝普钠50～lOOmg加入5％葡萄糖液500ML静滴，l-4mg／min(根据血压监测调整剂量，平均动脉压降低不宜超过20％)。

(2)酚妥拉明20Mg加入250ml生理盐水滴注，根据血压及临床表现调整滴速。

(3)肼屈嗪(肼苯哒嗪)10～40mg肌注。

(4)硫酸镁(妊娠高血压时为主要药物)。来自微信号vom120

3．制止抽搐 地西泮(安定)10～20mg，肌注或静推，苯巴比妥钠0．2g肌注。

4．降低颅内压 伴头痛、呕吐及视乳头水肿时，用20％甘露醇250ml，加压静滴l 次／12h，或加呋塞米（速尿）40～60Mg静注。

5．查找病因 如考虑为继发性高血压，应采取针对性预防措施。

三十四、肺性脑病抢救预案

诊断 要 点

1．有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)史或慢性胸廓疾病史。

2．有右心增大或肺动脉高压的症状、体征。

3．动脉血气提示II型呼吸衰竭。

4．精神障碍。

抢 救 措 施

1．抗感染 选用有效的抗生素，联合应用，必要时做痰、血培养，以便选择应用抗生素。

2．呼吸兴奋剂应用。

(1)适应证 精神障碍；二氧化碳分压(PCO，)≥75mmHg。

(2)方法： 尼可刹米(可拉明)、洛贝林各3～5支，加入10％葡萄糖液或O．9％氯化钠．500Ml持续24H静滴。不要无限制的增加呼吸兴奋剂的用量，可适当的增加给氧浓度。

3．舒张支气管，改善肺通气0．9％氯化钠500Ml加氨茶碱0．25～0．75g静点，l／d。

4．纠正酸中毒 当pH

5．血管扩张剂的应用 酚妥拉明l0mg或复方丹参20ml加入100ml液体中静滴。

6．强心剂的应用 当心率>l 30／min，可用毛花苷C(西地兰)0．2Ing加l0％葡萄糖液20Ml静注。

7．少用利尿剂，必要时用保钾利尿剂。

8．防止消化道出血，可用西咪替丁0．2g静注，每6～8H 1次。

9．必要时机械通气。

三十五、肝性脑病抢救预案

诊断 要 点

1．有肝硬化，重型肝炎和肝癌等严重肝病的临床表现。急性肝衰竭病人多无肝病史。

2．常有诱因，如上消化道出血、大量放腹水、使用利尿剂、食用过量蛋白质、感染、手术、麻醉等。

3．早期性格情绪变化。

4．体检常有黄疸，出血倾向，扑翼样震颤，膝和踝阵挛，膝反射亢进可出现锥体束征。深昏迷时各种反射消失。

5．血氨升高。

6．脑电图、肝功能、超声波检查等异常。

抢 救 措 施

1．去除常见及可能的诱因，如蛋白质摄入过量、感染、消化道出血、大量放腹水、大量排钾利尿、腹泻、便秘等。控制出入量平衡，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。

2．氨中毒的治疗

(1)减少氨的来源和吸收。①限制蛋白质摄入：开始数日饮食中禁给蛋白质，以植物蛋白为主，同时用大量维生素B和维生素K；②净化肠道：导泻：用25％ 硫酸镁10～15ml，3／d口服。或20％山梨醇20～40Ml，3／d口服；生理盐水100M1，加食醋l00ml高位灌肠或直肠透析亦可应用；③降低肠腔内pH值，使其呈酸性，乳果糖20g，3／d或乳酶生3g，3／d；④抗生素抑制肠道细菌分解蛋白，减少氨和尿素的产生，新霉素3～4g／d，甲硝唑0.2g 3／d或巴龙霉素0.5g，4／d；⑤尿素酶抑制剂也可应用。

(2)降低血氨。①盐酸精氨酸1 0～20g／d，加入5％～10％葡萄糖液500～1 000ml中静滴。高血钾、低血压时慎用；②乙酸谷胺600～900mg／d。用葡萄糖液稀释后静滴或静注；③谷氦酸钠(钾)静滴。

3．恢复血浆氨基酸的正常比值，支链氨基酸500～1 000ml静滴。

4．恢复正常神经递质，左旋多巴2．5～5g加生理盐水l00ml保留灌肠，或2～ 4g／d，分5次口服。

5．促进肝细胞再生。肝细胞生长因子80～120mg／d，加入10％葡萄糖液中静滴。

6．并发症的治疗

(1)低血钾与碱中毒：①l0％氯化钾4～6g／d，或按公式计算补充.②盐酸精氨酸或维生素C静滴。 ·来自微信号vom120

(2)避免应用利尿药物。对大量腹水病人，可口服甘露醇或山梨醇，以免引起腹泻而使水分丢失。

(3)避免应用对呼吸有抑制作用的镇静药物，如巴比妥类，吗啡类等。需要时可用异丙嗪。

(4)上消化道出血(参考有关内容)。

(5)DIC多见于暴发型肝炎，治疗则用肝素，剂量按lmg／(kg。d)。

(6)脑水肿 多见于暴发型肝炎，治疗用脱水剂。①50％葡萄糖液静注1／4～6h；②甘露醇或山梨醇250rnl快速静滴1／6h；③快速利尿剂可酌情应用。

三十六、甲状腺危象的抢救预案

诊断 要 点

1．有感染、应激、如精神紧张、劳累、高温环境、不适当停用抗甲状腺药物、放射治疗、妊娠、手术等诱因。

2．甲状腺功能亢进症状突然加重。

3．甲状腺危象前期多有多汗、烦躁、食欲减退、恶心以及大便次数增多，体温

4．甲状腺危象期多有大汗淋漓或躁动、谵妄、昏睡和昏迷、呕吐和腹泻增多，体温>39 ℃ ，心率>160／min。

5．实验室检查甲状腺危象患者血中甲状腺激素水平高低不一。对诊断意义不大，不能因甲状腺激素水平比无危象时低而排除甲状腺危象。来自微信号vom120

抢 救 措 施

甲状腺危象前期或甲状腺危象期诊断后，不需要等待化验结果，应尽早开始治疗。目的是纠正严重的甲状腺危象和诱发疾病。占很重要地位的是保护机体脏器，防止功能衰竭的支持疗法。如有条件，应在重病监护病室进行监护治疗。

1．降低循环中甲状腺激素水平

(1)抑制甲状腺素的合成和分泌：丙硫氧嘧啶(PTU)600～l 200mg，l／4h，口服或胃管鼻饲，以后每日PTU300～600mg维持治疗；应用硫脲类后l h，口服复方碘溶液(Lug0L液)5滴／6h，或静脉滴注碘化钠0．25g／6h。

(2)迅速降低循环中甲状腺激素水平：换血法、血浆过滤法和腹膜透析法等

2．降低周围组织对甲状腺激素的反应

(1)普萘洛尔40～80mg／6h，口服。

(2)利舍平5mg肌内注射，以后2．5mg／4～6h。

3．保护脏器，防止功能衰竭

(1)物理降温，必要时用人工冬眠。

(2)给氧。

(3)补充水、电解质、葡萄糖和大量维生素。

(4)糖皮质激素：氢化可的松200～300mg／d。

4．控制诱因 如有感染应抗感染治疗，有引发危象的其他疾病，应进行治疗。

三十七、产科休克抢救预案

诊断 要 点

产科休克的病因较多，临床表现与其他原因引起的休克有共同特征(参阅休克抢救预案)，但是产科休克出血量大、速度快、来势凶猛，休克早期表现时间很短，迅速进入休克晚期为特点。

抢 救 措 施

1．针对病因，积极处理产科情况

失血性休克者应迅速止血。以往认为待全身情况好转，血压、脉搏稳定以后再手术的概念应予以纠正。如不及时根据病情采取人工流产、人工剥离胎盘、宫颈撕裂缝合、子宫破裂剖腹探查等止血手术，必将耽误时间导致病情恶化，甚至失去抢救机会。感染性休克应选用有效抗菌药物大量静脉滴注，同时要及时处理原发病灶，如钳出感染的胎盘组织、引流脓肿等。来自微信号vom120

2．抗休克措施

吸氧、保暖、留置导尿、定时监测呼吸、血压、脉搏及记录尿量。(1)输血和补液：补充血容量以维持正常血流动力学和正常微循环灌注，是抢救失血性休克的首要措施。应根据病人的具体临床表现来调节输液量及速度。①行深静脉置管以保证输血、输液的通路。②选择合适的晶体与胶体液在无血源或血制品的紧急情况下可用 2.5～3倍失血量的羟乙基淀粉、右旋糖酐—40替代，当病人尿量超过25ml／h，中心静脉压达8～300pxH2O，收缩压接近正常，脉压差大干30mmHg，提示血容量已充足。

(2)纠正酸中毒。以5％碳酸氢钠为首选药物，每kg体重输入5ml，按50kg体重计算，输入250ml即可奏效。也可用11.2％乳酸钠溶液，每kg体重输入3ml。

(3)改善心脏功能可给予多巴胺、多巴酚丁胺，按2～l 0 u g／(min。kg)的速率给予。

(4)给于适量的糖皮质激素。

(5)预防肾功能衰竭极为重要。如果血压和心搏出量已恢复，而尿量每小时仍少于20ml，应给予利尿药物，可静脉注射呋塞米40～80mg或加用20％甘露醇100～200ml于半小时内快速静滴，如尿量增至40ml／h，提示肾功能良好；如无改善，应按急性肾功衰竭处理。

(6)使用扩血管药物。在补足血容量后宜使用适量的扩血管药物治疗。如：α受体阻滞剂，酚妥拉明，同时可给予山莨菪碱以进一步改善微循环。

三十八、有机磷类农药中毒抢救预案

急 救 与 治 疗

1．清除毒物 皮肤污染者，用肥皂水清洗(忌用热水)；口服者先抽净胃液，清水反复洗胃至无味、不浑为止。

2．解毒治疗 阿托品量首次l～5mg，可重复肌注或静注，以后每隔10～30min重复(如系误服，阿托品首次量可适当加大，间隔可缩短)，至阿托品化后，酌情减量或停药。碘解磷定0.4～1.0g(或氯解磷定0.75～1.0g)静注，必要时30min后可再注射碘解磷定0.8～1.2g(或氯解磷定0.5～0.75g)，以后每l～3h重复，共2～3次，也可于首次量后改静滴(速度为1h碘解磷定O.4g或氯解磷定0.25g)，症状好转时(至少在6h以后)酌情停药。美曲膦酯、敌敌畏、乐果、马拉硫磷中毒时，碘解磷定、氯解磷定复活胆碱酯酶效果较差，治疗中不能因胆碱酯酶活力恢复较差而过量使用。24h 内碘解磷定以4.0g、氯解磷定以2.5g为宜。

3．对症支持治疗 有缺氧、发绀、呼吸困难者须加压给氧，必要时气管插管人工呼吸或机械通气，维持水、电解质和酸碱平衡，治疗心律失常等。

注意 事 项

1．美典膦酯中毒时忌用碳酸氢钠液洗胃，以防变成毒性更大的敌敌畏。

2．清洗皮肤和洗胃要彻底，避免毒物重吸收。

3．阿托品指征为：颜面潮红、瞳孔扩大、无汗、分泌物消失、心动过速、体温升高、腹胀等。要综合判断，不能只靠1～2项指标确定阿托品化。

4．阿托品过量应主即停药，并用毛果芸香碱3～6mg肌注或镇静剂，忌用胆碱酯酶抑制剂毒扁豆碱和新斯的明。

5．碘解磷定与氯解磷定不能合并应用，以免增加副作用。

6．1605中毒时禁用肾上腺素，以免发生心室纤颤。

7．乐果、久效磷中毒后3～5d可发生猝死，故阿托品维持用药时间不宜过短，住院观察应不少于7d。

8．二嗪农、谷硫磷中毒禁用氯解磷定。

9．夏季必须注意与中暑、食物中毒等相鉴别。

10.马拉硫磷、1605、乐果等口服中毒不宜用高锰酸钾液洗胃。

11．全血胆碱酯酶活力可与临床表现不平行。

三十九、儿童急性喉炎抢救预案

诊断 要 点

1.多继发于上呼吸道感染，亦可突然发病。患儿睡前全身情况尚佳或有轻度感冒，到午夜骤然咳嗽，继而很快出现吸气性呼吸困难。

2.咳嗽：为阵发性犬吠样咳嗽，伴有吸气性喉鸣。来自微信号vom120

3.声嘶：可伴有不同程度的发热。

4.吸气性呼吸困难：吸气时出现三凹征。

抢 救 措 施

1．激素治疗 地塞米松，1岁以上儿童5mg肌注，1岁以内酌情掌握。

2．抗生素治疗

3．镇静剂 宜用中等量，用量不可过大，以免掩盖病情。忌用吗啡及阿托品类药物。应用异丙嗪不但有镇静作用，还可减轻喉水肿及喉痉挛。

4．吸氧 凡有Ⅱ度以上呼吸困难者视病情间断或持续吸氧。

5．超声雾化吸入 将1％～3％麻黄碱、1％。肾上腺素和抗生素混合液雾化吸入，可使喉黏膜迅速消肿、立即缓解呼吸困难。

6．气管切开 Ⅲ度呼吸困难应随时准备手术，IV度呼吸困难者立即手术。

四十、小儿急危重症气管异物

抢救预案

诊断 要 点

1．有明确的异物吸入史，小儿患病前身体健康，在进食或口含物品玩耍时因各种原因致患儿突然呛咳、憋气，呼吸困难等呼吸道阻塞症状。

2．患儿神志不清，或呈昏迷状态，口唇发绀，皮肤发凉，心率快而弱，呼吸快而浅。

3．两肺听诊有病痰鸣音，呼吸音减弱等。两肺呼吸音相等或比较弱，为总气管内异物的可能性大，一侧肺呼吸音较弱者，先考虑为支气管异物。X线检查可有纵隔摆动，肺气肿，肺不张，支气管肺炎等。

抢救 措 施

小儿急危重气管异物，是异物阻塞呼吸道致濒死状态。在抢救上应争分夺秒，尽快解除呼吸道阻塞是抢救成功的关键，同时严格掌握术前准备、手术操作和术中突发事件的处理及术后治疗等环节。

1．术前准备 只要诊断明确，一切检查从简或从免，无须麻醉，以免延误抢救时机或加重病情。

2．术中操作 急危重病例的异物大多在总气管内，且异物较大，首先应在直接喉镜下试取。

3．术后治疗 主要为①治疗和预防因呼吸停止或呼吸衰竭所致的脑、肺及心力衰竭；②抗生素及激素治疗；③对症处理。

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