食管癌的诊断和外科治疗

山西医科大学

硕士学位论文

食管癌的诊断和外科治疗

姓名:王宏伟

申请学位级别:硕士

专业:外科学

指导教师:刘富才

20040524

IJI硼医科,、学硕l:学艄论—虹

病例分析

食管癌术后心律失常的分析

目的要探讨高龄食管癌患者食管癌切除食管胃弓上和弓下吻合术后心律失常率及其差别,发生原因及预防措施。

方法对74例食管癌患者的临床资料进行回顾性分析。

结果术后共发生心律失常41例。弓上吻合术后发生心律失常发病率63.5%,弓下吻合术后发生心律失常发病率36.4%。组间有显著性差异。结论食管癌切除食管胃吻合部位与术后心律失常的发生密切相关。关键词食管癌,心律失常

山陌医科人学砸J.学位沦立

Analysisofarrhythmiaafteroperation

esophagusoilcarcinomaof

Abstract

0bjectiveToinvestigatethedifferencebetweenthe

afteroperationonoccurencesofarrhythmiaorcarcinomaofesophaguswithsupraaorticanastomosis

causeswithsubaorticanastomosis,theandthewaytopreventit.

postoperativeofesophagealMethodsRetrospectivelyclinicalanalysisof74

carcinoma.

ResultsTherewere41patientswitharrhythmiaafteroperationoncarcinomaofesophagus.The

esophagus、Ⅳitll

arrhythmiawithoccureneeofatrhythmiaafteroperationanastomosiswasoncarcinomaofoccurencesupraaortic63.6%.theofsubaorticanastomosiswas36.4%.Therewassignificantdifferenceintwogroups.

ConclusionTheresultssuggestthatanastomoticlocationiscorrelatedwitharrhythmiaafteroperationoncarcinomaofesophagus.

KeywordsCarcinomaofesophagus,Arrhythmia5

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沦文作者

指导教师同赡芝空年-6业龠日期:丝与三角

(本声明的版权!11山两医科大学所有,术经谗可,任何币忙放任何个人4i得擅自使用)

山两医科^学碗l学伸瞳之

综述

食管癌的诊断和外科治疗

山西医科大学研究生王宏伟综述

山西省肿瘤医院刘富才邱志钧审校

食管癌是常见恶性肿瘤,我国是食管癌高发国家,其死亡率居第4位(17.38/10万)Ⅲ,农村明显高于城市,是最常见的胃、肝、肺、食管四大恶性肿瘤之一,严重危害人民群众的身体健康。

经多年研究发现早期食管癌恶变前粘膜上皮改变是一个量变到质变的过程。从慢性食管炎,反复损伤和修复,渐渐发展到轻度不典型增生,中度不典型增生,重度不典型增生,原位癌,早期食管癌,进展期食管癌是一个逐渐递为癌的“后备军”应该定期复查f21。欧洲17个研究中心从1980年开始对9743

术前经各种检查明确诊断及分期,可帮助判定能否达到根治切除和采取1971年沈琼首先设计和使用了双腔网囊食管细胞采集法。使用食管的减向宝塔尖式的过程。其中轻度和中度不典型增生是癌前状态,大部分可以逆转,应该作先导治疗,以积极逆转;重度不典型增生是癌前疾病,逆转减少,例食管鳞癌患者进行观查【31,资料完整的早期病人占5.4%,几乎三分之二患者有不同程度的下咽困难,其中上皮内癌占18.2%,粘膜内癌占25.3%,粘膜下癌占56.5%。上皮内癌5年生存率92.8%,粘膜内癌72.8%,粘膜下癌44.3%。一食管癌的诊断及术前分期不同的治疗措施,对提高远期生存率和生活质量有重要意义。其中术前分期的诊断包括病变检出,肿瘤浸润深度,对周围脏器的浸润,淋巴结转移,远处转移等诸多方面。可采用X线造影、内镜、色素内镜、超声内镜(Eus)、CT和M砌等技术进行诊断【41。1食管拉网细胞学检查o’脱落细胞进行细胞学检查,方法简单,痛苦小,阳性率90%以上,可发现早期食管癌。使用食管拉网细胞学检查还可随诊观察食管上皮增生的转归。分段食管拉网细胞学检查还可对细胞学阳性而X线,消化内镜不能肯定的

JJj西医科人学砸J。学位论。迁

患者进行定位诊断。目前仍较广泛使用于在高发地区的食管癌的抽查和普查。但在非高发地区,甚至在高危人员中其特异性不高,故多不适用于非高发地区的普查及随诊。

2食管钡餐造影

x线检查及气钡双对比食管钡餐造影是食管癌诊断的主要的和基础手段。方便,经济,有效,被广泛使用于各级医院。食管钡餐可了解病变的部位、大体病理类型、梗阻的程度及肿瘤与周围的大致解剖关系,但对较早期的食管癌,尤其是局限于黏膜的病变的诊断准确率较差。现多用1Ia期以后的患者。

3消化内镜检查

能赢接观察病灶处黏膜表面的形态及范围大小,初步判断病理类型,并钳取少量组织用于组织病理学检查,以作出”金标准”的诊断。首次活检的准确率可达93%。消化内镜是广泛采用的诊断食管癌的主要手段之一。但消化内镜检查受检查者的技术水平的影响较大。

食管拉网细胞学检查,食管钡餐造影,消化内镜检查对食管癌的诊断价值很大,但术前对食管癌进展程度及分期进行准确估计则是较为困难的,存在其缺点和不足。

4食管腔内镜超声(Endoscopjcultrasonogrophy,EUS)”1

EUS也用于食管癌的诊断并进行术莳的TN分期。首先根据肿瘤浸润深度进行T分期:肿瘤局限于粘膜或粘膜下层为T1期,即在食管的超声结构中不超过粘膜下层;肿瘤浸涧至固有肌层为T2期;T3期则为肿瘤穿透外膜层。由于高频探头穿透力较弱,对侵犯周围组织和脏器的T4期肿瘤较难判定,因而将其一并归为T3期。其次根据有无淋巴结转移进行N分期:无淋巴结转移为N0期,有淋巴结转移为Nl期。

在体外实验中:使用l2MHz探头观察正常食管超声图像呈高、低回声交替的5层结构,与组织学结构相一致。第1层为高回声带,相当于粘膜层;第2层为低回声带,相当于粘膜肌层;第3层为高回声带,对应于粘膜F层;第4层为低回声带,代表固有肌层;第5层为高回声带,相当于外膜层。

而在I晦床研究中:体内食管亦可呈现5层结构,然而,更常观察到的是3层结构。粘膜层、粘膜肌层和粘膜下层在体内一起融合为第】层高回声带,2

第2层低回声带仍由固有肌层组成,第3层高回声带仍代表外膜。

在临床实际工作中,食管的5层,尤其是7层结构较难观察到。由于水囊的压迫,食管壁也常仅显示为3层,即食管内层的粘膜、粘膜肌层和粘膜下层三层融合为高回声的第1层结构,第2层仍为低回声的肌层,第3层为高回声的外膜。

EUS具有内镜与超声的双重功能。它既可在内镜下观察消化道黏膜的病变形态,又可通过超声扫描了解病变的深度与I临近脏器的关系。同时,还能在超声引导下通过内镜直视下进行组织活检,达到组织细胞学的诊断目的。由于EUS本身的体积较大,故狭窄的食管腔通过困难,较晚期的患者使用受到了限制。

5色素内镜

内镜下进行粘膜染色(甲苯胺蓝、碘液),对癌前病变、早期食管癌的啥断及其有关生物学特性的研究具有重要价值。色素内镜可提高食管癌的检出率,确定癌灶定位和范围及判断是否为多源癌。原理主要是依据食管黏膜鳞状上皮细胞中的糖原与碘结合出现颜色反应,利用这种显色反应,进行观察。

6CT

CT对食管癌的分期的诊断准确性也较高。

食管癌时由于食管壁增厚,管腔变窄。CT图像可以十分清晰地显示出食管壁的厚度,以及病变段以上管腔的扩张。但要准确的测量食管壁的厚度,必须是食管腔的清楚显示。而食管癌患者的食管病变处往往很少合气,影响食管管腔的清楚显示。解决这个问题,可在检查前给患者肌注654—2,并口服产气剂,使食管处于低张含气状态,并且对病变段改用薄层扫描,感兴趣区原始数据4倍放大重建,将有利于食管壁厚度的准确测量。

CT对食管癌扩展的估价具有重要的临床意义。在判断食管癌侵犯纵隔其他结构方面,高分辨率螺旋cT可提供丰富的诊断信息i7J。由于食管缺少浆膜层,且引流淋巴异常丰富,因此易导致直接侵犯邻近脏器和转移。最常被直接侵犯的脏器有主动脉、肺动脉干、奇静脉、气管支气管、心包等。『F常时食管周围有少量的脂肪组织,在CT图像上呈明显的低密度,将食管与周围组织分开。当食管周围的低密度结构消失时,食管壁紧贴着其他脏器,‘{

I川q匡科人学硕l。学位论义

则提示食管癌累及气管或主动脉等组织结构f8】。纵隔螺旋增强扫描,还可清楚地显示出纵隔内的大血管,淋巴结等结构,有利于明确是否有转移的淋巴结,尤其是对远处转移的肿大淋巴结。

7MRj

MRI可以了解肿瘤的长度,外侵的严重程度,借以判断有无手术机会或采用其他治疗方法19】。

在诊断食管癌的长度和部位时,MRI检查不但能够显示形态学变化、也能显示细胞学的病理生理改变。MRI成像是以病理生理信号为基础所显示的是细胞内环境的改变,故在未见改变的病理组织、细胞内环境发生了变化,MRI图像上就能显示,因此MRI所显示的长度较确切。

在判断食管癌外侵程度及其邻近结构的关系时,MRI有很高的软组织对比度。尤其是在T2像可以清晰的区分食管壁的黏膜层和肌层。结合MILl能够矢状面成像观察食管长轴全貌的优势。因此MRI具有多方位、多参数

RI信号特征,因此癌肿很容易与这些结构相区分。

由于CT和MRI判断局部肿瘤外侵主要依据脂肪层模糊或消失,而食

US对T分期和N分期的精

T和MRI。但EUS、CT、MRI都是依据淋巴结的

PET是一种测定组织代谢率的影像学技术,特别适用于在没有形态学胸腔镜检查也可用于术前分期。由于胸腔镜可以直接观察和进行活检,

^成像的特点。加之正常纵隔结构如心脏大血管、气管、支气管及脂肪均有特定的M管癌病人长期下明困难导致体重减轻,导致脂肪层的锐减或消失,诊断的假阳性率较大。主动脉、心脏的搏动也影响诊断的准确性。尤其是食管下段癌侵及到膈肌以下时影响了T分期的评价。E确性相对高于C大小对N分期进行判断,当淋巴结在正常大小或因增生、慢性炎症超过10mm时易导致假阴性或假阳性。8正电子发射计算机断层显像(PET)改变之前的早期食管癌的诊断。PET也应用于食管癌的术前分期,对诊断淋巴结转移,辨别恶性肿瘤或良性损害,有无其他器官如骨骼的转移及判断预后有其独特的优越性。9电视胸腔镜检查故对T分期和N分期(淋巴结转移)的准确性显然高于其他诊断方法。电视

山西医科人学硕{.学位沦文

胸腔镜能提供很好的视野,经右胸可了解胸段食管及淋巴结情况,经左胸可观察主动脉窗及中下段食管病变及淋巴结情况。良好的深部照明和精细的操作器械,使电视胸腔镜在活检淋巴结时易操作、更安全。除淋巴结活检外,电视胸腔镜也能进一步了解肺表面有无转移病灶[m】、而这些情况使用内镜、胸片、CT、MRI等检查时有可能漏珍。在检查时可以宜视癌肿的具体情况,并进一步决定是常规手术,胸腔镜手术或无手术机会的改用放疗,化疗及综合治疗。但作为有创伤的检查,胸腔镜检查需要全身麻醉和住院,使用受到了限制。

10分子生物学诊断技术

分子生物学的肿瘤标记,可有5种潜在作用:普查、诊断、评价预后,检测治疗及诊断复发。常用的肿瘤标记有:CEA、AFP、CAl25、TATI、CA50、HCG等。由于特异性低,目前尚不能用于指导临床诊治。二治疗

食管癌的治疗主要包括外科手术治疗,以手术为主的综合治疗,化疗,放疗等,但外科手术治疗仍是主要的治疗方法之~。国内外报道的食管癌的切除率为58%~92%,切除术后的5年、10年生存率分别为8%~30%和5.2%~24%。放疗的5年生存率在8%~16%之问㈣。

(一)外科手术治疗

1877年,Czerny首先对一名51岁的女性患者切除了颈段食管癌获得了成功,但没有进行消化道的重建。1938年Narshall和Adams分别报道了胸段食管癌切除并在胸内食管胃吻合成功。在我国1940年吴英恺进行了第一例食管癌切除手术,开创了我国食管外科的先河。

1常规手术最常使用的术式是食管胃吻合术。

常见的手术径路及其优缺点如下:

(1)左胸径路剖胸手术…J

常用切151有左后外侧切口,左腋下切口。优点:①对胸中段及其以下的病变显露好,便于操作及切除病变。②便于胸腹两腔操作,颈/胸不同高度的吻合重建。由于无肝脏遮盖,很易经膈肌切口进行腹腔操作,包括对胃的游离及腹腔淋巴结、尤其是胃左血管旁淋巴结的清扫。③左腋下切口剖胸,不切除

肋骨,损伤小,出血少,疼痛轻,开关胸时问短,术后恢复快。缺点:为病变位于主动脉弓右后方及上段食管癌时游离肿块困难,手术切除率低,且由于切开膈肌,术后肺部并发症多,病人肥胖或胸膜粘连时选择左腋下切口剖胸,切口显露不佳,不利于手术操作。左胸径路剖胸适用于绝大多数食管癌胸下段及大部分胸中段病变者。

(2)右胸径路剖胸手术…l

常用切口有右腋下切口及右胸、腹正中、颈三切口。优点:①因无主动脉弓遮挡,病变乃至食管全长及其周围组织显露良好,利于解剖游离。③能对颈、胸、腹三野淋巴结进行彻底清扫,手术根治性好,更符合肿瘤切除原则。③膈肌无切口对呼吸功能干扰较少。④吻合口在颈部,不污染胸腔,即使发生瘘,一般无致命危险,通过换药即能愈合。缺点:①术后胃排空障碍发生率高,这与右胸胃易在幽门部形成成角有关。②右胸、腹正中、颈部三切口创伤大,手术时问长,不适用体质较差的病人。③由于经膈肌游离腹腔时有肝脏遮盖,腹腔操作困难.对于有上腹部手术史、腹腔粘连明显、门脉高压脾肿大者不宜用该切口。创伤性相对较大,手术耗时长。右胸径路剖胸适用于胸上段癌及部分胸中段癌。

(3)胸腹联合切口手术川

兼有丌胸、开腹之优点,暴露好,利于解剖与吻合。采用此切口能对腹腔某个脏器部分或全部切除。缺点:①本术式创伤大,影响病人呼吸功能,不利于病人术后恢复。②病变淋巴结位于主动脉弓水平以上时,手术解剖多为非直接操作,不符台外科原则,易造成出血。③在摘除上纵隔肿大淋巴结时有一定困难,无法达到彻底清扫的目的。本术式适用于食管胸中下段癌手术,特别是有腹、翁腔手术史,腹腔严重粘连,不能经胸完成手术者。

(4)食管内翻拔脱术¨Ⅵ

其优点:①不开胸,不损伤膈肌,对心肺功能影响小。②手术简单,吻合在颈部较安全。③创伤小,手术时间短,出血少,病人恢复快,可使过去被认为无手术指征的高龄及合并心肺等重要脏器疾病的胸上段食管癌病人获得手术机会。缺点:游离食管的非直视性使其存在胸内出血乃至大出血的可能,但无法清扫纵膈淋巴结。该术式适用于早期(0~I期)食管癌、颈段食管癌和下咽部癌。有学者指出,只要选择适宜的适应证,术中注意手术原则,术后再辅以H

放射治疗,同样可以达到良好的治疗效果。

(5)左侧剖胸、经膈肌裂孔食管癌切除术112】

优点:①保全膈肌的完整性.有利于咳嗽、排痰和呼吸功能恢复,预防术后肺部并发症和低氧j衄症发生。②膈裂孔较完整,减少或避免术后膈疝。③较好保留膈肌脚的“弹簧夹”作用,可减少术后胃食管反流。④手术创伤小、术后病人恢复较快,并发症减少。缺点:①选择病人受限。肥胖病人不直使用此术式,还有些网膜脂肪较多的消瘦病人也不能使用。但术前难以判定网膜脂肪的多少所以不易选择台适病人。②不易探查腹腔情况。术中不能对腹腔脏器及淋巴结进行探查,以确定术式及手术切除范围。③处理血管困难。术中游离胃时需离断、结扎胃短、胃左、胃网膜左血管。胃短血管长约l5~3Omm,位于脾胃韧带内,即使打开膈肌处理此血管,也有一定的难度,经食管裂孔操作更会十分困难。游离胃左血管,同样有不小的难度。④胃的血管十分丰富,经食管裂孔游离胃,势必用力牵拉。易造成胃的血管损伤,且不易被发现,造成腹腔内出血。⑤食管癌发现时多己为中晚期,其腹腔淋巴结转移率较高,胸中、下段食管癌病人需做胸、腹二区淋巴结清扫,经食管裂孔是难以做到的。

食管癌手术丌展已60余年,影响食管癌疗效的主要原因之一为癌侵入脉管及相关淋巴结。有无淋巴结转移对五年的生存率的差别有极显著的意义。淋巴结转移数>5枚及淋巴结转移度(淋巴结转移数/活检淋巴结数)>50%时对五年的生存率有影响,且多都预后不良㈣。根据对淋巴结的不同切除范围可分为标准(食管胃部分切除加二区域淋巴结清扫),扩大,全纵隔淋巴结三种不同的方法。(①主张行隆突以下纵隔和胃周淋巴结的清扫,称二野术;②主张行颈胸腹淋巴结广泛清扫,简称三野术)

许多学者进行大量研究:1963年英国Logan提出en—bloc—esophaguetomy;1983年美国Skinner完成erl—bloc—esophaguetomy,切除肿瘤及周围组织清扫食管周围淋巴结的范围头侧为奇静脉弓、肛侧为腹腔动脉,其手术未清扫下颈、上纵隔淋巴结。但5年生存率仅达26.5%。】976年木下研究认为右喉返神经周围淋巴结对食管癌临床的重要性;1年三户认为双侧颈部淋巴结清扫可改善生存的可能。在日本l

79819go年颈胸腹淋巴结清扫的三野术成为食管癌的根治术。近年,国内外对食管癌淋巴

硝医科人学碳』j学位瞳更

结清扫范围趋向于扩大的方向发展。

(]ringer的经隔肌裂孔无淋巴结切除的食管切除术(THE)其5年生存率26%.Skinner报道的食管癌的大块切除5年生存率是22%。Akiyama等主张对肿瘤侵出黏膜层者行颈、胸、腹三区域淋巴结清扫,并对433例三区域和284例二区域淋巴结清扫进行了对比研究。三区域淋巴结清扫组1年、3年和5年的生存率分别为80.8%、58%和50.5%,而二区域淋巴结清扫组分别为70%、48%和37%,认为两组差别具有非常显著性意义(P=0.0009),可以提高5年生存率。

我们认为三野术是有理论根据的:①食管淋巴引流主要是纵行方向引流。纵行淋巴管是横行淋巴管的6倍。食管粘膜下有丰富淋巴管网,粘膜下淋巴管纵向走行若干厘米后再连接外膜淋巴管,这些淋巴管继续纵行走向然后引流到一组淋巴结。食管癌淋巴结通常的转移规律,以病灶旁淋巴结或远处几组淋巴结为主。因而,要控制食管癌复发之因,彻底的颈胸腹广范围的淋巴结清扫就显得很重要。②食管癌三野清扫的病例淋巴结转移规律:据挂川的报道,1985年~1991年同本23家医院1226例食管癌淋巴结转移规律分析,胸上段食管癌右喉返神经旁淋巴结转移率最高,其次为左气管旁、中上段食管旁。主要部位为颈部、上纵隔及胸段食管旁;胸中段食管癌贲门右淋巴结转移率最高,其次为中段食管、上纵隔淋巴结;胸下段食管癌以贲门旁淋巴结转移率最高,其次为胃左、胃小弯及上纵隔淋巴结。

食管癌经颈胸腹淋巴结清除术的治疗可明显提高生存质量。Isono等报道三野较二野的5年生存率提高7%;藤罔等报道,三野提高2

对23%);Kato等报道.随机分组的研究,三野较二野提高1

36%(49%5%(49%对4%)。

二,三野术后的并发症和死亡率的问题。二野术常规切断左迷走神经主干,术后发生腹泻机会增多,术中切开食管裂孔和膈肌进入腹腔,术后隔肌处在瘫痪状态,肺功能受到影响,增加术后呼吸系统并发症的可能性。而三野术不切开膈肌和切断膈神经撤术后检查双膈肌运动『F常,术后咳嗽有力,术后1个月的肺功能检查与术前相同。其次经右胸游离食管及清除纵隔淋巴结后关胸、开胸时间较短,对心胂功能干扰少。颈部及腹部切口对人体的影响小、可减少心肺并发症。最主要的是三野术比二野术有利清除颈、上纵隔R

山西眶科^学硼l、学位|仑立

可能转移的淋巴结,可尽量减少复发的机会,提高了生存质量。由于缺乏统~方法的大数目多中心的随机对照临床试验三区域淋巴结清扫能否提高生存率还值得进一步研究。

有些人认为三野术切除范围大、手术时间长、多个脏器受到干扰,术后并发症多及死亡率高ll4J。

2内镜下局限性食管肿瘤切除术(Endoscopicmucosa|resection,EMR)

1988年开发成功。粘膜癌(至粘膜固有层,ml、m2)可采用EMR术式。由粘膜肌板(m3)至粘膜下层上1/3(sml)的食管癌病例为了减少对患者特别是高龄者的打击,维持其生活质量也可力争采取EMR治疗,并配以其它必要的治疗手段。EMR的创始小,痛苦小,费用低,无后遗症。由于我国大多是中晚期患者,故EMR在我国尚未得到广泛的开展。

3电视胸腔镜手术(VATs)

胸腔镜手术的优点:一是深部及细微处照明乃至影像放大,二是其器械深部操作较常规的手术为更方便、可靠。因此,VATS可以采用小切口,这诈是本世纪外科的追求即微创外科,可以减少创伤,减轻痛苦,减轻经济负担,其使用还处于进一步的探讨和完善中。

(二)以手术为主的综合治疗

随着癌症综合治疗的发展,多学科综合治疗食管癌的多种方法逐渐形成。临床统计学资料证实㈣,食管癌术后5年内80%的死亡原因是肿瘤局部复发,其中淋巴结转移占43.5%,其他脏器转移占34.8%。食管癌患者的尸检的资料办表明:70%以上的病人在症状出现时即已有远处的转移,其中淋巴结

食管癌手术切除后的局部复发,大多都是发生在原来肿瘤的外围部分:

U转移平均每例有3.3个。因此要提高食管癌的治疗效果,有必要探求以手术为主的综合治疗方式。近年研究表明[163,适量的诱导性术前放化疗可提高长期生存率;根治术后及时放化疗能明显改善生存;对不能手术的中晚期食管癌诱导化疗加放化疗同期进行可延长生存期;腔内照射有很好的姑息作用。1术前放疗是已侵入邻近的器管组织而不能彻底切除的部分,但是这部分的癌瘤细胞对放疗较为敏感,容易被杀灭。所以理论上讲术前放疗消灭癌瘤的外圈部分,

即手术最易失败的部分;而手术可以切除癌瘤主体部分,即放疗不易完全杀灭的部分,两种手段取长补短,协同发挥作用。而且术前放疗可使局部肿瘤缩小,降低肿瘤外侵,减轻肿瘤对主动脉弓,气管,支气管等重要结构的浸润,并使癌性粘连转变为纤维性粘连,降低局部淋巴结的转移率,使小的血管闭塞1171o提高食管癌的手术切除率和根治率,减少了局部复发率,可望提高生存率。在上世纪60年代初就有人提出食管癌术前放疗的建议,而在我国1965年黄国俊等就提出了术前放疗,以后逐渐被医学界所重视和运用。当前比较一致的看法是术前放疗能提高手术切除率,降低局部复发率和减少淋巴结转移率,不增加手术切除的困难,不增加手术死亡率,也不增加术后吻合口瘘的发生率,但对术前放疗是否能提高远期生存率的看法却始终不一致,至今仍没有最后的结论。

但大多数学者都是提倡术前放疗。认为术前放疗能较明显提高食管癌的远期生存率。1992年Nygard随机研究了术前放疗111例食管癌患者(35GY/4wk),结论表明1~3年生存率曲线明显高于对照组,故作者推荐使用术前放疗。1997年中国医学科学院肿瘤医院随机分组食管癌患者195例术前放疗结果[18】,随诊时间均超过5年,结论表明术前放疗全组病人的5年生存率明显高于单一手术组,肯定了术前放疗对提高5年生存率的价值。2术前化疗

术前化疗不但使食管局部原发灶缩小,从而降低了临床期别,使手术切除范围缩小,同时对存在的局部和远处转移病灶可以起到杀灭作用,还可防止因手术操作而导致的医源性播散,使机体功能得以早目康复。必须注意的是术前化疗应注意手术时间的选择,一定要待化疗结束后血象等指标恢复正常后_才嘈&手术¨…。

3术后放疗

食管癌术后放疗可分为两种情况:一种是指姑息术后局部有残存癌灶,淋巴结转移阳性,吻合口有残端癌以及术后癌瘤复发或转移等患者,应行术后放疗;另一种是专指食管癌根治术后的预防性放疗。1989年NishimumBuJ报告77例手术切除食管癌病例,13例为姑息性切除,7例术后放疗,照射残存肿瘤处,无l例生存1年以上。64例根治性切除,31例术后放疗,照射下颈及纵隔50GY,7例未接受全程放疗,26例未行放疗,5年生存率分别为54%、“)

29%、33%。术后预防照射组好于单纯手术组(P<0.os),术后预防照射组的局部复发率低于单纯手术组。可以认为食管癌根治术后行预防照射安全有效。1996年李云英12”报告60例胸段食管癌根治术后预防性T形野放射治疗,用配对法与同期单纯手术60例进行对比,两组的1、3、5年生存率分别为86.6%、62.5%、47.0%和85.O%、45.O%、23.5%(P<O.05)。作者还发现下颈上纵隔淋巴结复发,T形野组(10%)较单纯手术!11(40%)N显下降,认为术后放疗对杀灭瘤床及引流区的淋巴结内亚临床灶是有效的,是放疗组5年生存率提高的原因。

4术后放疗,化疗

放疗加化疗即放化疗同时进行的概念始于1970年代中后期。采用术后放疗和化疗同时进行,治疗结果较为满意,这可能因为术后残留在体内静止期细胞由于手术的刺激迅速进入增殖期、从而使瘤细胞对化疗及放疗敏感性大大提高;化疗及放疗对肿瘤都有单独作用,又有互补作用,放射敏感的瘤细胞被选择的消灭,城留的对放射线不敏感的癌细胞对抗癌药物仍有可能敏感性澈射治疗可以杀灭照射区内药物治疗残留的癌细胞;选用的化疗药物能增强放射线的生物反应,提高肿瘤对放射线的敏感性【2“。食管癌切除术后预防性放疗和化疗可以提高食管癌患者的生存率,尤其对肿瘤外侵程度较重及纵隔淋巴结阳性患者生存率的提高有明显的益处。吕军吉等对180例【l叫侯良宝等对288例(2习中晚期食管癌单纯手术(根治术和姑息术)组和手术(根治术和姑息术)加放疗化疗组的对比观察表明术后加放疗和化疗可以提高5年生存率。

腔内加热技术开始于20世纪50年代可提高放疗效果,不增加其副的乏氧细胞对加温敏感;C.肿瘤组织乳酸含量高,PH低对加温敏感;d.热疗5食管癌腔内加热配合放疗作用.原理【241是:a.对放射线不敏感的s期对加温敏感;b尉放射线不敏感抑制放射线引起的亚致死损伤和潜在的致死损伤修复:e.热疗可以刺激免疫反应。因此,加温与放射合并,可以得到协同相加的治疗作用。通过热增敏作用,提高食管癌放射治疗的局控率和生存率【25】。但目前腔内加热技术还存在着一些问题:1热剂量指标和热参数问题,目前仍然没有一个统一的热参数。2无创测温技术等等。

Lh柏睡科^学硕1学位电文

(三)基因治疗

随着生物工程技术的不断发展,基因治疗将被引入食管癌的外科领域、包括食管癌的免疫基因治疗,针对抑癌基因、原癌基因的基因治疗和病毒介导酶活性前体药物基因治疗等方面。但都处于实验阶段未在临床大规模推广和使用。

随着食管癌病因学、流行病学和分子生物学的研究将会降低其发病率;随着食管癌的早期诊断手段和以手术为主的综合治疗方面的进展,以及全民卫生健康水平和素质的提高,食管癌的”早期发现,早期诊断,早期治疗”将会实现,其生存率将会明显提高。

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病例分析

食管癌术后心律失常的分析

目的要探讨高龄食管癌患者食管癌切除食管胃弓上和弓下吻合术后心律失常率及其差别,发生原因及预防措施。

方法对74例食管癌患者的临床资料进行回顾性分析。

结果术后共发生心律失常41例。弓上吻合术后发生心律失常发病率63.5%,弓下吻合术后发生心律失常发病率36.4%。组间有显著性差异。结论食管癌切除食管胃吻合部位与术后心律失常的发生密切相关。关键词食管癌,心律失常

山陌医科人学硕J.学拉沦立

Analysisofarrhythmiaafteroperation

esophagus

Abstractoilcarcinomaof

0bjectiveToinvestigatethedifferencebetweenthe

afteroperationonoccurencesofarrhythmiaorcarcinomaofesophaguswithsupraaorticanastomosis

causeswithsubaorticanastomosis,theandthewaytopreventit.

postoperativeofesophagealMethodsRetrospectivelyclinicalanalysisof74

carcinoma.

ResultsThere、。vere41patientswitharrhythmiaafteroperationoncarcinomaofesophagus.The

esophagusoccureneeofarrhythmiaafteroperationanastomosiswasoncarcinomaofoccurencewithsupraaortic63.6%.theofarrhythmiawithsubaorticanastomosiswas36.4%.Therewassignificantdifferenceintwogroups.

ConclusionTheresultssuggestthatanastomoticlocationiscorrelatedwitharrhythmiaafteroperationoncarcinomaofesophagus.

KeywordsCarcinomaofesophagus,Arrhythmia5

f“西医科大学碗L学位硷丑=

食管癌在我国发病率高的恶性肿瘤,得到了胸外科医生的广泛重视。随着医学技术的发展,食管癌,尤其中晚期高龄食管癌的切除率不断上升。高龄的食管癌术后的并发症的发生率较其它年龄的患者高,心律失常是其中最高并发症的之一。现对我院2002年10月至2003年10月年龄60—70岁食管癌患者行食管癌切除食管胃弓上和弓下吻合术后心律失常发生作回顾性分析。

临床资料

1.1一般资料

本组74例食管癌患者,男47例,女27例。年龄均为60-70岁之间。全组病例均行食管癌切除食管胃弓上或弓下吻合术(排除颈部吻合),均选择术前心电图正常,既往无心律失常病史的患者。其中弓上吻合术52例,弓下吻合22例。

1.2诊断标准

术后心律失常的诊断标准为:窦性心动过速的诊断为心率100次/分以上持续l小时以上;房性期前收缩,室性期前收缩,心房纤颤的诊断均经术后心电图证实。

结果及分析

2.1结果

本组74例食管癌患者术后发生心律失常者41例,发生率55.4%。弓上吻合术后发生心律失常发病率63.6%,弓下吻合术后发生心律失常发病率36.4%。其中窦性心动过速28例(28/41),偶发房性期前收缩2例(2/41),偶发室性期前收缩3例(3/41),频发房性期前收缩5例(5/41),频发室性期前收缩1例(1/41),心房纤颤4例(4/41)。本组病例均经对症治疗治愈,无死亡患者。2.2统计分析

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食管癌患者不同术式术后心律失常

作X2检验,P<0.05,食管癌患者术后发生心律失常发生率弓上和弓下吻合差别有显著性,认为弓上吻合较弓下吻合术后一11,律失常发生率高。

讨论

高龄食管癌患者(60—70岁)术后心律失常是很常见的并发症之一,其发生原因有以下几点:

】.缺氧所产生的低氧血症是产生术后心律失常的主要原因之一。据报道…,开胸手术后血氧分压明显降低,以第1,2天最低,第3天开始回升。叶静辉等[2】也认为心律失常的发生与动脉血氧分压(P

PO2)有关,当PO2<9.31ka(701TImHg)时各种心律失常增多。

开胸手术中可能发生的纵隔移位及摆动,反常呼吸对呼吸系统产生影响;全麻下强迫侧卧位,使下侧肺血流增加,通气减少,至通气血流比值下降;丌胸时胸腔内负压消失,产生回心血量减少,加之术中对心肺的压迫,使血管扭曲变形,心脏射血受到影响,加重了低氧血症的程度;术后高代谢,体温升高、烦燥、疼痛,增加机体的耗氧量;开胸术后,呼吸道有分泌物潴留及肺不张,肺部感染,胸腔积液等发生时所产生的通气不足,加之右向左分流增加,心排血量下降,可使肺换气受到影响,通气血流比值下降,加重低氧血症。

2.术后水电解质,酸碱平衡失调,如低血钟、酸中毒、血容量不足均易产生心律失常。电解质紊乱可通过直接作用于心肌细胞的动作电位,或作用于传导细胞的动作电位,从而影响心率、心律及传导,甚至引起心肌器质性改变,从而引起各种心律失常。越来越多的学者[31认t}{到镁在决定细胞内钾浓

山西医科大学碳{.学位沦文

度和心律失常中发挥更重要作用,镁能促进肾脏重吸收钟,阻滞钠离子的慢通道,从而稳定细胞内钾浓度,抑制起搏组织中钙调节的去极化电流而减慢心率,一旦镁下降,则细胞内钾镁降低更为严重,使心脏自律性、传导性和兴奋性增强,同时也可增强心肌对缺氧的敏感性,从而造成严重的心律失常川。

食管癌患者术前长期进食不足所产生的营养缺乏,术中的刨伤、失血、脱水,术后长期禁食,持续胃肠减压均是导致水电解质,酸碱平衡失调的常见原因。

3.血浆中的肾上腺素及去甲肾上腺素水平:刘颖珍…等研究发现,胸外科术后第l~2天病人血浆中肾上腺素及去甲肾上腺素水平较术前明显增高,使心肌自律性和应激性增强,故极易诱发心律失常。’

4.术后血压的波动:血压升高时心脏后负荷增加,心肌耗氧量增多;低血压时组织灌注不足,易产生代谢性酸中毒,也易产生心律失常。

5.术后胸胃对肺组织、主动脉及主动脉弓,甚至心脏的压迫加重了对老年人脆弱的心肺功能的影响。

6.60一70岁的高龄患者,可能有璁性冠,山病(但心也图无异常改变),其代偿能力差,以致增加了术后心律失常的可能性。

7.食管胃弓上较弓下吻合(1)手术范围广,创伤大,游离食管过弓对主动脉的压迫。(2)操作时间长。(3)术后胸胃的持续压迫。(4)与损伤支配心脏活动的交感神经和迷走神经有关。其纵膈内走行方向是右侧于奇静脉前下行,左侧于主动脉弓前下行,心脏交感神经于主动脉弓后和弓下方与来自迷走神经的副交感纤维一起构成心丛,心丛再分支分布于心脏。食管癌时,肿瘤外侵时,常侵犯心脏神经丛。在迷走神经发出心丛之前过早的切断,使支配心脏的交感神经的兴奋性高,血液中儿茶酚胺升高,诱发心律失常1415161。8.术后药物使用不当。

防治方法

食管癌术后心律失常的预防要重视围手术期处理和加强术后监护,尤其是,11,脏功能的监护。

充分的术前准备。轻、中度高血压患者,可不使用降压药物;重度高血压患者,术前应使用降压药物,使血压控制在22~20/12~13

150/90~92.5mmHkPa(165~g)。对有术前,tl,律失常者,房性早搏应控制在5次/分以下:室性早搏基本控制到窦性一11,律:慢性房颤室率控制在70~90次/分,无心功能不全方可手术。冠心病患者术前应用扩张冠状动脉药物、,Ii,肌营养药物和维生素c等,原有,11,绞痛近期(3个月)未发作方可行手术;急性心肌梗死患者半年内不宜手术,若6个月以上,无一11,绞痛发作史,心功能好方可考虑手术。术前并发心脏疾患还者辅以GIK液、ATP、辅酶A、FDP等一11,肌保护药物。术前全身应用有效抗生素、禁烟、雾化吸入等,并应用祛痰药及支气管扩张药,以增加肺活量,改善肺功能。

术中麻醉要平稳,充分供氧,手术操作应轻柔,尽量减少对肺组织及心脏的挤压,并尽量缩短手术时间。手术结束后麻醉师要彻底吸尽痰液及充分胀肺,以防阻塞气道引起肺不张和肺部感染。

术后密切监护,常规吸氧,协助患者排痰,著结合雾化吸入(a一糜蛋白酶、氟美松、庆大霉素),保持呼吸道通畅,减少低氧血症的发生。可靠的胃肠减压与胸腔闭式引流。有效地止痛、镇静,避免不必要的交感兴奋、一11,动过速和血压升高:要注意调节输液的量和速度,以防止加重患者的心脏负荷;并注重术后钾、镁的补充。

抗心律失常药物的应用。术后可应用小剂量B受体阻滞荆,减少儿茶酚胺含量升高及其对一tl,肌的影响,以降低术后心律失常的发生率。一般性的心律失常,如窦性心动过速多可自行纠正,或经简单治疗便可纠正,对室上性心律失常可应用心律平或西地兰治疗,对室性心律失常可应用心律平或利多卡因治疗。除少数严重心律失常,如频发室性心律失常及一11,室率大于160次/分的室上性・11,律失常应紧急对症处理外,术后心律失常的处理重点在于首先查明并尽可能去除病因,而后刁‘是治疗心律失常本身。

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个人简历

王宏伟,男,1978年生。1996.9—2001.7,就读于山西医科大学临床医学专业。2001.9——今,就读于山西医科大学研究生部,专业为普胸外科。发表综述《食管癌的诊断和外科治疗》。

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致谢

在此文完毕之际,我由衷地感谢我的恩师刘富才老师。三年来,他们给予了我无微的关怀和悉心教导,使我明白了治学和做人的道理,使我受益终生。我的每一点进步都凝聚着导师的心血,与导师的教诲密不可分在此我深深地道~声:辛苦了,老师!谢谢您

我同样也不能忘记山西省肿瘤医院胸外一科的全体医护人员,尤其是邱志钧、张荣升、张敏、孙诠和刘剑成等老师对我真诚的关怀和帮助。

深深感谢三年来教导我的所有老师!

深深感谢我的家人为我做的一切深深感谢热心帮助我的同学


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