完整住院病历范文2
„ „ „住院号:2013007814 姓名:何远大„ „ „ „ „
姓名: 何远大
性别: 男
年龄: 71岁
民族: 汉族
婚姻: 已婚 出生地: 职业: 入院日期: 记录日期: 湖南衡阳祁东 务农 2013-07-29 16:00 2013-07-29 17:30 病史陈述者: 病史由患者本人及家属叙述
主诉:反复咳嗽、气促十余年,加重十天
现病史:患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适,咳大量黄白色粘痰,剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重,每次发作时间持续三个月以上,曾多次入住我院就诊治疗(具体用药不详),症状好转后出院。近十天来,患者上述症状再次发作,呈进行性加重趋势,无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适,今患者及家属为求进一步系统治疗,随来我院住院治疗。
起病以来,患者精神、食纳、睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质较差,曾有“肛门脱垂”病史两年余,具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史,否认
系统查询
呼吸系统:既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年,咳大量黄白色粘痰,剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重,每次发作时间持续三个月以上,无明显胸痛。
循环系统:偶有胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿。
消化系统:既往无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显慢性腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,偶有便秘,无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。
血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统:既往无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史,无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。
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关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史。
个人史:生于原籍,未去过外地久居,无血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,生活起居规律,无不良嗜好,无重大精神创伤史。
婚育史:适龄结婚,育有2子1女,配偶及子女均体健。
家族史:家族成员均体健,否认家族遗传病史及传染病史。
体 格 检 查
T36.5℃ P92次/分 R25次/分 BP120/80mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,端坐体位,慢性面容,查体合作。
皮肤黏膜:色泽潮红,弹性减低,温度中等,无黄染,未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣,眼睑无浮肿,双下肢无明显水肿,毛发分布正常,无疤痕、溃疡。
淋巴结:耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。
头部及器官
头颅:大小正常,无畸形,无压痛,无肿块,头发灰白,有光泽,分布均匀。
眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无浮肿,球结膜无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无云翳、白斑,眼球无突出,运动自如,双眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。
耳:双耳形态正常,外耳道无脓性分泌物,耳廓、乳突无压痛。
鼻:鼻中隔无偏曲,鼻翼扇动,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口腔:无异味,唇色红润,无发绀,无龋齿、义齿、缺齿,牙龈无红肿,舌苔薄白,咽部无红肿,无充血,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,无充血,双侧腮腺无肿大。 颈部:颈软,颈静脉稍充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称,桶状胸,乳房两侧对称,无硬结,肋间隙正常,无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛,无皮下捻发感。
肺脏
视诊:双肺呼吸运动两侧对称,呼吸频率约25次/分,节律规整。
触诊:两侧呼吸动度均等,语颤正常,无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,肺下界右锁骨中线第6肋间,左右腋中线第8肋间,左右肩胛下角第10肋间,双肺移动度约6cm。
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听诊:双肺呼吸音增粗,可闻及散在湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1cm处,搏动范围直径约1cm,剑突下无异常搏动。
触诊:心尖搏动位置同上,无震颤,摩擦感,抬举样搏动。
锁骨中线距前正中线11cm,心界向左下扩大。
听诊:心率P92次/分,心律齐,无异常心律,各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音,无心包摩擦音。
血管检查:桡动脉搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短促,水冲脉,血管弹性正常, 无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊:腹部无膨隆,腹式呼吸,呼吸频率25次/分,未见腹壁静脉曲张,未见明显胃肠型及蠕动波。
触诊:腹平软,无压痛,无反跳痛,无肌紧张,无包块、肿块,无液波震颤。
脏器触诊: 肝脾肋下未触及,双肾未触及,胆囊点无压痛,墨菲征阴性。
叩诊:移动性浊音阴性,肝浊音界存在,双肾区无叩击痛.
听诊:肠鸣音3-5次/分,音调适中,无震水音,无血管杂音。
肛门及生殖器:无肛裂,痔疮,直肠指检肛门括约肌紧张度减低,未发现肿物,无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,尿道无异常分泌物。
脊柱四肢:无畸形,活动自如,无压痛,强直,瘫痪,肌肉萎缩,骨折,杵状指,无静脉曲张,关节无红肿,无肿胀。
神经系统:生理反射存在,未引出病理反射。
实验室器械检查
2013-7-29本院腹部彩超示双肾积水(左轻/右重),建议进一步检查。
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2013-7-29本院胸部正侧位片示:双上肺陈旧性肺结核,慢性支气管炎并肺气肿。 2010-7-29本院心电图示:1.窦性心律,偶发室早 2.右房肥大,肺性“P”波。 病史摘要
患者何远大,老年男性,71岁,在家务农。因反复咳嗽、气促十余年,加重十天由家属陪同送入我院我科。查体:T36.5℃,P92次/分,R25次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,发育正常,营养良好,慢性病容,端坐体位,皮肤、巩膜无黄染,无水肿,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在湿性啰音,心界向左下扩大,心率P92次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾未触及,墨菲征阴性,肠鸣音5-7次/分,脊柱四肢无畸形,活动自如。辅助检查:腹部彩超示双肾积水(左轻/右重),建议进一步检查;胸部正侧位片示:双上肺陈旧性肺结核,慢性支气管炎并肺气肿;心电图示:1.窦性心律,偶发室早 2.右房肥大,肺性“P”波。
初步诊断:1.慢支并肺炎
2.阻塞性肺气肿
3.肺源性心脏病
4.肛门脱垂
医师签名:唐 曦
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