人寿保险公司附加险投保单 1

人寿保险公司附加险投保单

附加险投保单 (参考文本)

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┃附加险投保单号码

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┃附加险保险单号码

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公司提示:主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。

免体检

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃

第┃

┠─────────────────────────────────────────

┃1.主险名称:(¥

主险基础保险金额:

┠─────────────────────────────────────────┨

┃主险保险单号码:

┠─────────────────────────────────────────┨

┃2.被保险人姓名:期:年月 日┃

┠─────────────────────────────────────────┨ ┃年龄:

民族:

未婚□┃

本公司人员填写)

(此内容由

已婚□

职业:

职业编码:

身份证号码:□□□□□□□□□□性别:

出生日

主险责任起止时间:

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):

┃电话号码(宅):

(办):

邮编:

□□□□□□□┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃*若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。

┠─────────────────────────────────────────┨

┃3.投保人姓名:身份证号码:年月日

性别:

出生日期:

┠─────────────────────────────────────────┨ ┃年龄:

民族:

未婚□┃

本公司人员填写)

(此内容由

已婚□

职业:

职业编码:

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)

┃电话号码(宅):□□□□□□□

(办):┃

与被保险人关系:

邮编:

┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────

┃4.受益人姓名邮编┃

┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨

┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨

┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨

┃*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。

┃ 性别

身份证号码│与被保险│受益份额│住所│

联系电话┃

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┃5.附加险名称

金额│交费方式│保险费┃

保险

┃(1)意外伤害保险特

┃(2)附加意外伤害医疗保险特

①意外伤害医疗保险

②意外伤害医疗津

┃(3)附加豁免保险费特

┃(4)附加住院医疗日额给付保险特

┃(5

┃(6

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┃6.保险费合计人民币(大写):

¥(

┃7.付款方式:现金□□

支票□

自动转帐□

自行交纳

┠─────────────────────────────────────────┨ ┃

8┃

┠─────────────────────────────────────────┨ ┃第二部分

告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险

┃ .

人做身体检查)。┃

投保人必须在:“关于被保险人”项下填写告知事项。

┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时

填写“关于投保人”┃ ┃

项┃

┠─────────────────────┬───────────────────┨ ┃投保人

关于被保险人

关于。

┃1.工作单位名称:

┃2.过去二年平均年收入收入

元。

元。

.工作单位名称:

.过去二年平均年

┃3.身高___厘米;体重____公斤。米;体重___公斤。 ┃

.身高____厘

┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨ ┃被保险人┃否

是否

关于投保人┃

是关于

┃4.是否从事过现职业以外的职业?

┃5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣

6

证┃

7

车┃

┃8.是否有已参加或正在申请中的其他保险?

??

费┃

┃毒?

10

物┃

吸?

┃11.(1)是否经常吸烟,如是:已吸___年,每天___支。□┃

(2)是否曾经吸烟,如是:已吸__年,每天___支。

于___年,因为___停止吸烟

(3)是否经常饮酒,如是:已饮___年,每日__酒

_

_

_

量┃

┃ ┃

(1)最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在

12

况)

(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治

┃┃ ┃

(3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症状:疲

┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病?

┃13.过去10

年内是否因疾病或受伤住院或手术?

┠───────────────────────────────────┼─────┨

┃14.过去

10

年内是否患有下列疾病?

(1)冠心博

心肌梗塞

血┃

(2)脑出血

脑梗塞

珠网膜下腔出血

脑动脉硬化

癫压

风湿性心脏博

肺源性心脏博

┃ ┃

(3)哮喘

慢性支气管炎

(4)萎缩性胃炎

溃疡博┃

炎┃

(5)肾炎

肾功能不全

(6)白内障

视网膜疾博

(7)癌

内芽肿

白血博┃

┃┃ ┃

(8)糖尿博

胶原性疾博

湿

博┃

贫血症

紫癜博

甲状腺博

肿瘤

息肉

先天性疾博

角膜疾博

青光眼

中耳炎

路结

石溃疡性结肠炎

胰腺炎

肝炎

支气管扩张症

肺气肿

肺结

┃艾滋博抗体阳性

乙肝病毒携带

椎间盘突出

┃┃ ┃

疝肛门疾博阑尾

(9)是否有上述(1)-(8

)以外的疾病或受伤?

┃15.过去5年内是否接受过以下检查?

┃光心电图超核磁共振┃

活体组织检查

┃尿液检查血液检查眼底检┃

┃16.是否有下列身体残疾、功能障碍?

(1

)视力、听力、言语、咀嚼功能障碍

(2

)四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和

功┃

17

16

┃ ┃

目前是否怀孕,如是,怀孕___周。

过去5

年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管

等┃

是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血?

┃18.直系亲属中是否有患过结核博

┃糖尿博

肾博

心脏博

中风、高血压、动脉硬化、┃

┃精神博

癌症、遗传博

艾滋病及其相关综合症、

┃HIV

抗体阳性或是乙肝病毒携带者?

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┃说明:(以上4-18)项如“是”,请列明问题编号及有关需详细说明的内容,包括疾病诊治 ┃

肝炎、肝硬化、

┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等)。

┠─────────────────────────────────────────┨ ┃

声┃

.本人谨此代表本人及被保险人声明并同意:向贵公司投保上述

保险,对保险条款的各项 ┃

┃规定均已了解,所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成┃

┃为发出保单的依据,并作为保险合同的一部分。

.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其

他情况的任何医生、医院 ┃

┃、保险公司、其他机构或人士,均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。此授权书的┃ ┃

被保险人(签名)

投保人(签名)

投保申请日期

年┃

月日┃

┠─────────────────────────────────────────┨ ┃业务员经理┃

公┃

┃年

代码

┃ 营业部


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