人寿保险公司附加险投保单 1
人寿保险公司附加险投保单
附加险投保单 (参考文本)
┏━━━━━━━━━━
┯━━━━┓
┃附加险投保单号码
:
┃
┠──────────┼────
┨
┃附加险保险单号码
:
┃
┗━━━━━━━━━━
┷━━━━┛
公司提示:主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。
体
检
免体检
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃
第┃
┠─────────────────────────────────────────
一
部
分
┨
┃1.主险名称:(¥
)
┃
主险基础保险金额:
元
┠─────────────────────────────────────────┨
┃主险保险单号码:
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃2.被保险人姓名:期:年月 日┃
┠─────────────────────────────────────────┨ ┃年龄:
民族:
未婚□┃
┃
本公司人员填写)
┃
(此内容由
已婚□
职业:
职业编码:
身份证号码:□□□□□□□□□□性别:
出生日
主险责任起止时间:
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
┃
┃电话号码(宅):
(办):
邮编:
□□□□□□□┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃*若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃3.投保人姓名:身份证号码:年月日
┃
性别:
出生日期:
┠─────────────────────────────────────────┨ ┃年龄:
民族:
未婚□┃
┃
本公司人员填写)
┃
(此内容由
已婚□
职业:
职业编码:
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)
:
┃
┃电话号码(宅):□□□□□□□
(办):┃
与被保险人关系:
邮编:
┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────
┨
┃4.受益人姓名邮编┃
┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃
┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃
┃
┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨
┃*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
┃ 性别
身份证号码│与被保险│受益份额│住所│
联系电话┃
人
关
系
┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨
┃5.附加险名称
金额│交费方式│保险费┃
保险
┨
┃(1)意外伤害保险特
约
┃
┃(2)附加意外伤害医疗保险特
约
┃
┃
①意外伤害医疗保险
金
┃
┃
②意外伤害医疗津
贴
┃
┃(3)附加豁免保险费特
约
┃
┃(4)附加住院医疗日额给付保险特
约
┃
┃(5
)
┃
┃(6
)
┃
┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨
┃6.保险费合计人民币(大写):
┃
¥(
)
┨
┃7.付款方式:现金□□
┃
支票□
自动转帐□
自行交纳
┠─────────────────────────────────────────┨ ┃
8┃
┠─────────────────────────────────────────┨ ┃第二部分
告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险
┃ .
特
别
约
定
人做身体检查)。┃
投保人必须在:“关于被保险人”项下填写告知事项。
┃
┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时
填写“关于投保人”┃ ┃
项
下
的
告
知
事
项┃
┠─────────────────────┬───────────────────┨ ┃投保人
关于被保险人
┃
关于。
┃1.工作单位名称:
┃
┃2.过去二年平均年收入收入
元。
┃
元。
.工作单位名称:
.过去二年平均年
┃3.身高___厘米;体重____公斤。米;体重___公斤。 ┃
.身高____厘
┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨ ┃被保险人┃否
是否
┃
关于投保人┃
是关于
┃4.是否从事过现职业以外的职业?
┃
┃5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣
┃
┃
6
.
有
无
机
动
车
驾
驶
证┃
┃
7
.
是
否
需
经
常
驾
驶
摩
托
车┃
┃8.是否有已参加或正在申请中的其他保险?
┃
??
┃
┃
延
迟
或
要
求
加
收
保
险
费┃
┃毒?
10
.
是
否
服
食
任
何
成
瘾
药
物┃
或
吸?
┃11.(1)是否经常吸烟,如是:已吸___年,每天___支。□┃
┃
(2)是否曾经吸烟,如是:已吸__年,每天___支。
┃
┃
于___年,因为___停止吸烟
。
┃
┃
(3)是否经常饮酒,如是:已饮___年,每日__酒
┃
┃
(
种
类
)
,
_
_
_
(
数
量┃
┃
┃ ┃
(1)最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在
┃
┃
需
施
行
手
术
的
疾
病
?
12
.
最
近
健
康
状
况)
。
┃
(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治
┃
┃┃ ┃
(3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症状:疲
┃
┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病?
┃
┃13.过去10
年内是否因疾病或受伤住院或手术?
□
┃
疗
?
是
否
住
院
或
手
术
?
┠───────────────────────────────────┼─────┨
┃14.过去
10
年内是否患有下列疾病?
┃
┃
(1)冠心博
心肌梗塞
┃
┃
先
天
性
心
脏
博
心
肌
博
高
血┃
┃
(2)脑出血
脑梗塞
┃
┃
痫
精
神
博
酒
精
中
毒
珠网膜下腔出血
脑动脉硬化
癫压
风湿性心脏博
肺源性心脏博
┃ ┃
(3)哮喘
慢性支气管炎
┃
┃
┃
┃
(4)萎缩性胃炎
溃疡博┃
┃
肝
硬
变
胆
石
症
胆
襄
炎┃
┃
(5)肾炎
肾功能不全
┃
┃
(6)白内障
视网膜疾博
┃
┃
(7)癌
内芽肿
白血博┃
┃┃ ┃
(8)糖尿博
胶原性疾博
┃
┃
风
湿
博
药
物
过
敏
职
业
博┃
贫血症
紫癜博
甲状腺博
遗
传
性
疾
博
地
方
博
肿瘤
息肉
先天性疾博
角膜疾博
青光眼
中耳炎
路结
石溃疡性结肠炎
胰腺炎
肝炎
核
支气管扩张症
肺气肿
肺结
┃艾滋博抗体阳性
┃
乙肝病毒携带
椎间盘突出
┃┃ ┃
疝肛门疾博阑尾
炎
(9)是否有上述(1)-(8
)以外的疾病或受伤?
┃
┃15.过去5年内是否接受过以下检查?
┃
┃光心电图超核磁共振┃
活体组织检查
┃尿液检查血液检查眼底检┃
查
┃16.是否有下列身体残疾、功能障碍?
┃
┃
(1
)视力、听力、言语、咀嚼功能障碍
┃
┃
(2
)四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和
┃
┃
功┃
┃
17
.
16
岁
以
上
女
性
:
能
障
碍
┃ ┃
目前是否怀孕,如是,怀孕___周。
┃
┃
过去5
年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管
┃
┃
等┃
┃
是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血?
┃
┃18.直系亲属中是否有患过结核博
┃
┃糖尿博
肾博
心脏博
中风、高血压、动脉硬化、┃
┃精神博
癌症、遗传博
艾滋病及其相关综合症、
┃
┃HIV
抗体阳性或是乙肝病毒携带者?
┃
┠───────────────────────────────────┴─────┨
┃说明:(以上4-18)项如“是”,请列明问题编号及有关需详细说明的内容,包括疾病诊治 ┃
肝炎、肝硬化、
妇
科
疾
病
?
┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等)。
┃
┠─────────────────────────────────────────┨ ┃
声┃
┃
.本人谨此代表本人及被保险人声明并同意:向贵公司投保上述
明
与
授
权
:
保险,对保险条款的各项 ┃
┃规定均已了解,所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成┃
┃为发出保单的依据,并作为保险合同的一部分。
┃
┃
.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其
他情况的任何医生、医院 ┃
┃、保险公司、其他机构或人士,均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。此授权书的┃ ┃
┃
┃
┃
┃
被保险人(签名)
投保人(签名)
投保申请日期
影
印
本
也
同
样
有
效
。
年┃
月日┃
┃
┠─────────────────────────────────────────┨ ┃业务员经理┃
┃
┃
公┃
┃
┃
┃年
月
代码
┃
┃
┃
司
┃
┃
┃ 营业部
批
注
专
用
日
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