天津中医药大学妇科

【盆腔炎性疾病】（PID）

1. 盆腔炎性疾病：女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输

卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、绝经后或未婚妇女很少发生盆腔炎性疾病。 2. 女性生殖道的自然防御功能：

1两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。 ○

2由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染，阴道正常菌群尤 ○

其是乳杆菌，可抑制其他细菌生长。此外，阴道分泌物可维持巨噬细胞活性，防止细菌侵入阴道黏膜。

3宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的单层高柱状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶，嵴突 ○

或陷窝，从而增加黏膜表面积；宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状栓，成为上生殖道感染的机械屏障；黏液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制细菌侵入子宫内膜。

4育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有力条件。此外，子宫内膜分泌也 ○

含有乳铁蛋白，溶酶菌，清除少量进入宫腔的病原体。

5输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体侵 ○

入。输卵管分泌液与子宫内膜分泌一样，含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除偶尔进入上生殖道的病原体。

6生殖道免疫系统：生殖道黏膜如宫颈和子宫聚集有不同数量淋巴组织及散在淋巴细胞， ○

包括T细胞、B细胞。此外，中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及一些细胞因子均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。 3. 感染途径：

1沿生殖道黏膜上行蔓延 ○

2经淋巴系统蔓延 ○

3经血循环传播 ○

4直接蔓延 ○

4. 病理及发病机制：

1急性子宫内膜炎及子宫肌炎 ○

2急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 ○

3急性盆腔腹膜炎 ○

4急性盆腔结缔组织炎 ○

5败血症及脓毒血症 ○

6肝周围炎 ○

5. 临川表现：

常见症状——下腹痛、发热、阴道分泌物增多 6. 盆腔炎性疾病的诊断标准：

最低标准——宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准 体温超过38.3℃（口表）

宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物

阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见大量白细胞 红细胞沉降率升高 血C-反应蛋白升高

实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 7. 鉴别诊断：

急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂

8. PID的手术指征：

主要用于抗生素治疗控制不满意的TOA（输卵管卵巢脓肿）或盆腔脓肿。 1药物治疗无效 ○2脓肿持续存在 ○3脓肿破裂 ○

9. PID抗生素配伍方案：

1第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代○

头孢菌素的药物。

2克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案。 ○

3喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案。 ○

4青霉素类与四环素类药物联合方案。 ○

10. PID后遗症临床表现 1不孕 ○2异位妊娠 ○3慢性盆腔痛 ○4盆腔炎性疾病反复发作 ○

（全身症状不明显、低热、易疲劳、神经衰弱）

【妊娠滋养细胞疾病】（GTD）

1. 妊娠滋养细胞疾病：一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。

根据组织学将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄糖、绒毛膜癌（绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤的统称

2. 葡萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂 相连成串形如葡萄，成为葡萄胎，也称水泡状胎块。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。 3. 葡萄胎的镜下所见：

完全性：绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞增生，间质水肿和间质内胎源性血管消失。 部分性：绒毛大小不等，常成扇形，轮廓不规则，有明显的滋养层基质内陷，部分间质水肿，滋养细胞增生程度较轻，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。此外，还可见胚胎或胎儿。

4. 葡萄胎的临床表现：

1停经后阴道流血（最常见，部分性葡萄胎仅有此项）

2子宫异常增大、变软（大于停经月份） ○

3妊娠呕吐（早、症状严重、持续时间长） ○

4子痫前期征象（高血压、蛋白尿、水肿，子痫罕见） ○

5卵巢黄素化囊肿：大量hCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿 ○

6腹痛（阵发性下腹痛，不剧烈，发生于阴道流血之前） ○

7甲状腺功能亢进征象

5. 葡萄胎的诊断：

凡有停经后不规则阴道流血，妊娠呕吐严重且出现时间较早，妇科检查子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体、不能听到胎心者，应怀疑葡萄胎。

妊娠早期出现子痫前期症状，出现双侧卵巢囊肿及甲状腺功能亢进征象，均支持诊断。 若在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立。 1超声检查：

○

宫腔内充满不均

质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，呈“蜂窝状”。

子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区。

彩色多普勒：子宫动脉血流丰富，但子宫肌肉层内无血流或仅为稀疏“星点

状”血流信号。

部分性葡萄胎：宫腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合

并畸形。

2绒毛膜促性腺激素（hCG）测定：孕70天后仍持续升高，血hCG多在100 000 U/L以上 ○

3流式细胞仪测定：完全性葡萄胎染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。 ○

6. 葡萄胎的随访及避孕要求

1 hCG定量测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年。此后每半年一次，共随访2年。

2月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咳血及转移灶症状，并作妇科检查 ○

（B超、胸部X线、CT）

避孕要求：随访期间避孕1年。推荐避孕套和口服避孕药，一般不选用宫内节育器。

7. 葡萄胎的高危因素：

1年龄>40岁 ○

2葡萄胎排除前血hCG>100 000 U/L ○

3子宫明显大于相应孕周 ○

4卵巢黄素化囊肿直径>6cm ○

5重复葡萄胎 ○

9. 妊娠滋养细胞肿瘤化疗的一线药物 甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5—Fu）、放线菌素—D（Act—D） 国产更生霉素（KSM）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP—16）

【生殖器结核】

1. 生殖器结核：由结核分支杆菌引起的女性生殖器炎症 2. 生殖器结核的临床表现： 1不孕 ○2月经失调 ○3下腹坠痛 ○4全身症状（发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻） ○

5全身及妇科检查：

○

3. 生殖器结核子宫输卵管碘油造影可能见到的征象：

1宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状； 2输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直； ○

3在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶； ○

4若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。 ○

4. 抗结核联合用药，有哪几种药物？

应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。 1异烟肼 ○2利福平 ○3链霉素 ○4乙胺丁醇 ○5吡嗪酰胺 ○

5. 生殖器结核手术治疗的术式？ 1 手术前后需抗结核药治疗 ○

2 手术以全子宫及双侧附件切除术为宜。 ○

对年轻妇女应尽量保留卵巢功能； 对病变局限于输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫。 3 术前应口服肠道消毒药物并作清洁灌肠 ○

【卵巢肿瘤】

1． 卵巢肿瘤组织学分类：

1上皮性肿瘤 ○2性索间质肿瘤 ○3生殖细胞肿瘤（畸胎瘤） ○4转移性肿瘤 ○

2. 卵巢恶性肿瘤的手术—病理分期 期 肿瘤局限于卵巢

IA肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗未找到恶性细胞 IB肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗未找到恶性细胞 IC肿瘤局限于单侧或双侧卵巢，伴如下任何一项：

包膜破裂，卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗有恶性细胞

II期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散

III期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹膜转移、局部淋巴结转移 IV期 超出腹膜外的远处转移 3. 卵巢肿瘤并发症： 1蒂扭转 ○2破裂 ○3感染 ○4恶变 ○

4.

5.1卵巢瘤样病变 ○2输卵管卵巢囊肿 ○3子宫肌瘤 ○4妊娠子宫 ○5腹水 ○

卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：

1子宫内膜异位症 ○2结核性腹膜炎 ○3转移性卵巢肿瘤 ○4生殖道以外的肿瘤 ○

6. 卵巢恶性肿瘤转移途径：

直接蔓延及腹腔种植是恶性肿瘤主要转移途径，淋巴也是重要转移途径，血行转移少见。 即使外观局限的肿瘤，也可有亚临床转移。晚期转移到肺、胸膜及肝。 7. 处理原则：

卵巢上皮性肿瘤：首选手术治疗。较小的卵巢良性肿瘤常采用腹腔镜手术，恶性肿瘤多 采用剖腹手术。

8. 库肯勃瘤(krukenberg)

即印戒细胞癌，是一种特殊的卵巢转移性腺癌，原发部位在胃肠道，肿瘤为双侧性，中 等大，多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实行，胶质样。镜下见典型印戒细胞，能产生黏液。治疗原则是缓解和控制症状。预后很差。 9. 那些肿瘤有内分泌功能，分泌物是什么？

卵巢性索间质肿瘤（卵巢功能性肿瘤）多有内分泌功能。 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤——肿瘤能分泌雌激素 10. 哪些肿瘤会发生梅格斯综合征（Meigs syndrome）？

梅格斯综合征——纤维瘤伴有腹水或胸腔积液 纤维瘤

单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见由梭形瘤 细胞组成，排列呈编织状。手术切除后，积液自行消除。

11. 卵巢良性肿瘤：浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、卵巢子宫内膜样肿瘤、成熟畸胎瘤

【子宫内膜异位症和子宫腺肌病】

1. 子宫内膜异位症和子宫腺肌病的定义？

1子宫内膜异位症：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位 ○

时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。

2子宫腺肌病：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。 ○

2. 子宫内膜异位症的基本病理变化？

异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连 形成，在病变区出现紫褐色斑点和小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节和包块。 （发生在卵巢最易被异位内膜侵犯。异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿型的典型病例，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿）

3. 子宫内膜异位症的主要症状和体征？

1下腹痛和痛经（继发性痛经、进行性加重是内异症的典型症状。） 2不孕 ○3月经异常（经量增多、经期延长、月经淋漓不尽） ○

4性交不适 ○

5其他特殊症状：局部出现周期性疼痛、出血、肿块和相应症状。 1较大的卵巢异位囊肿在妇科检查时可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时腹膜刺激征阳性。

2典型盆腔内异症双合诊检查时可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带○

或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。

3病变累及直肠阴道间隙时可在阴道后穹窿触及，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。

4. 子宫内膜异位症和子宫腺肌病两病的主要区别？

子宫腺肌病痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀增大， 质硬。经期检查时子宫触痛明显。警惕此病常与内异症并存。 子宫内膜以外部位 内异症 子宫肌层 子宫腺肌病 5. 孕激素治疗子宫内膜异位症的主要目的？

通过抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同 作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化，形成假孕。

【女性盆底功能障碍性疾病】

1. 正常位置的子宫颈位于阴道哪个水平？

坐骨棘水平以上

2. 维持膀胱位置有哪些韧带？

膀胱底部和尿道紧贴于阴道前壁，阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜（支持尿道、附着 于宫颈前方）及泌尿生殖膈深筋膜支持。阴道周围筋膜向上与围绕宫颈筋膜连接且与主韧带相会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置也起重要作用。 3. 阴道脱垂是如何分度？

根据患者屏气下膨出和脱垂程度，将阴道前壁脱垂分为3度： I度 阴道前壁向下突出，但扔在阴道内，有时伴有膨出的膀胱； II度 部分阴道前壁脱出至阴道口外；

III度 阴道前壁全部脱出至阴道口外。III度膨出均合并膀胱膨出和尿道膨出。 （后壁脱垂分度与前壁相似） 4. 什么是张力性尿失禁？

张力性尿失禁是指患者的腹腔内压力突然增加时，尿液即不由自主地由尿道口流 出来，可以在任何年龄的妇女中发生。

压力性尿失禁：增加腹压甚至休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定压力而有尿液溢出。

5. 阴道前后壁脱垂，如何预防？

正确处理产程。

宫口未开全时产妇不得用力向下屏气；

及时行会阴后侧切开，必要时手术助产避免第二产程延长； 发生会阴撕裂应立即缝合； 产后避免过早参加重体力劳动；

产后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜张力的恢复。 6. 阴道后壁脱垂的治疗？

阴道前后壁修补术及会阴修补术 7. 子宫脱垂的定义？

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口 以外，称为子宫脱垂，子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂。 8. 子宫脱垂的病因与分度？

1分娩损伤 ○2长期腹压增加 ○3盆底组织发育不良或退行性变 病因：○

I度 轻型：宫颈外口距处女膜缘

I度患者多无自觉症状。

II、III度患者常有程序不等的腰骶部疼痛或下坠感。

II度 患者在行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加时有块状物自阴道口脱出，开始时

块状物在平卧休息时变小或消失。

严重者休息后块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。 若脱出的子宫及阴道黏膜高度水肿，即使用手协助也难以回纳，长时期脱出在

外，患者行动极不便，长期摩擦可出现宫颈溃疡，甚至出血。

III度 患者多伴有III度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生压力性尿失禁。 10. 子宫脱垂的鉴别诊断？

1阴道壁囊肿 ○2子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤 ○3宫颈延长 ○

11. 子宫脱垂手术治疗有哪几种术式？

1阴道前后壁修补术 ○2阴道前后壁修补、○主韧带缩短及宫颈部分切除术（Manchester） 3经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 ○4阴道纵膈形成术 ○5阴道、子宫悬吊术 ○

12. 什么是尿瘘和粪瘘？

尿瘘：生殖道与泌尿道之间形成的异常通道。分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道 瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘等。

粪瘘：肠道与生殖道之间有异常通道，致使粪便由阴道排出，以直肠阴道瘘居多。