椎间盘突出病历

门诊号：无住院病历记录 X 光号：无

住院号：913 心电图号：无主诉：腰背疼痛伴左下肢抽痛4年，加重1年

现病史：4年前无明原因出现腰痛，呈间歇性困痛并伴左下肢抽痛，由左臀部沿大腿后侧直至小腿外侧。麻木感不明显，劳累后及咳嗽时加重，平卧休息时可缓解。曾去个体诊所给活血止痛，药物治疗后疼痛减轻（具体用药不详）。一年前无明诱因，上述症状加重。至本院后行腰部CT检查示：腰椎间盘突出，故门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。发病以来，夜间休息差，食纳、二便可，体重无明显变化。

既往史：既往体健。否认结核，肝炎，等急慢性传染病史。否认外伤手术史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。无各系统疾病史。

个人史：少量吸烟不饮酒，生于原地，无外地久居史，无疫区居留史。无特殊不良嗜好。20岁结婚，有2子。妻、子均健康。

家族史：家族中无肿瘤患者。无遗传病患者。

体格查体：T37.3℃ P72次/分 R19次/分 BP140/80mmHg 发育正常、营养中等。神志清。精神可。跛行。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颈对称无畸形。毛发分布正常。眼球无外凸及凹陷。耳廓对称无畸形。乳突无压痛。外耳道无分泌物流出。鼻无畸形，鼻中隔无压痛，通气畅。各副鼻窦区无压痛。唇无发绀，颊黏膜无充血水肿。扁桃体不大。颈软、甲状腺不大。气管居中。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致。无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率72次/分，心律齐，音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛。双肾区无叩痛。无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门生殖器无异常。脊柱四肢无畸形。双下肢不肿。

专科情况：腰痛伴左下肢抽痛，呈间歇性，间歇期间无任何症状。劳累后、咳嗽、打喷嚏、腰部用力时疼痛加重。平卧休息后可缓解。站立时症状较轻，坐位时较重。腰椎活动度受限，尤以前屈受限明显，且活动时症状加重。脊柱无侧弯、后凸等畸形。患侧下肢肌肉萎缩。L4-S1椎旁左侧压痛明显，且可放射至大腿后侧及小腿外侧。腰部叩击痛。左小腿远端外侧，左足背痛觉减退。左拇趾背伸肌力4级。直腿抬高试验50°阳性，及其加强试验阳性。屈颈试验阳性。左髋关节“4”字试验阳性。

辅助检查：

1. 腰椎CT（2009年5月11日于本院）：L4-5椎间盘膨出；L5-S1椎间盘突出

初步诊断：

椎间盘突出症

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