质量.病案管理奖惩办法

安三医[2011]25号 签发人：毛 继

安岳县第三人民医院

关于印发《二○一一年医疗质量管理奖惩办法》

及《二○一一年医疗文书管理奖惩办法》的通知

医院各科室：

为了创建国家二级甲等综合性医院，规范我院医疗质量和医疗文书管

理，提升医院质量管理内涵，强化质量管理的力度，经医院院务会研究决定，制定《二○一一年医疗质量管理奖惩办法》及《二○一一年医疗文书管理奖惩办法》，现印发你们，希望各科室认真组织学习，贯彻落实文件精神，加强科室医疗质量和医疗文书管理，使医院医疗质量和医疗文书书写质量再上一个新台阶。

附件1：二○一一年医疗质量管理奖惩办法（一）

附件2：二○一一年医疗质量管理奖惩办法（二）

附件3：二○一一年医疗文书管理奖惩办法

安岳县第三人民医院

二零一一年一月四日

主题词： 印发 医疗质量 医疗文书 管理办法 通知

抄送： 各科室 办公室存档 打印时间：2011年1月4日

附件1：

二○一一年

医疗质量管理奖惩办法（一）

1、检查标准及方法

医疗质量检查均以○七年修订版《安岳县第三人民医院医疗质量管理考核标准、实

施细则》、《安岳县第三人民医院病历质量评定标准》以及《安岳县第三人民医院护理质量检查及评分意见》为标准。由医、护、办组织每季度定期或不定期检查。

2、要求：

质量检查得分在90%以上者为合格，低于89%者为不合格。

3、分组：

医疗质量奖以医疗和护理为单位，具体分组如下：

（1）医疗方面：

临床科室：内一科 内二科 外一科 外二科 外三科 妇产科

门诊部 急诊科 麻醉科

医技科室：放射科 药剂科 检验科 功能科

（2）护理方面：

临床科室：内一科病区 内二科病区 妇产科病区 外一科病区

外二科病区 外三科病区

护理单列：手术室 供应室 急诊科

4、具体奖惩办法：

（1）对于违反质量管理规定的个人和科室，按照质量管理的有关规定进行单项处

罚。

（2）质量检查得分在90%以下的科室，每降低1%，扣除本季度效益工资的1%以处

罚。

（3）凡有无故旷工、脱岗和发生责任性医疗差错事故，以及因服务态度差，收受

红包等违规违纪现象而严重影响医院声誉的科室，除按医院原有规定处理以外，将在科室质量检查总分中无条件的扣除10分/项，且不能进入质量检查前三名。

（4）凡发现有丙级病历的科室，除按医院原有规定处罚外，将在科室质量检查总

分中，无条件的扣除10分，且不能进入质量检查前三名。

（5）凡质量检查连续2次为倒数第一名者，扣除科室本季度效益工资的5%以处罚。

（6）临床科室，每半年按照质量管理评分名次，分别给予前二名奖励。

第一名 第二名

医疗：300.00元 200.00元

护理：200.00元 100.00元

医技科室：按质量管理评分，给予 第一名100.00元奖励；第二名50.00元奖励。

护理单列：按质量管理评分，给予第一名50.00元奖励。

（7）按病历质量检查评分标准，分别给予年度个人第一名200.00元奖励；第二名

100.00元奖励；第三名50.00元奖励。

各项奖惩科室应拟出相应的分解办法，因本办法为质量管理奖，原则上奖励按照

科室负责人占30%，质控人员占20%，科室其他执行人占50%的比例进行分配。

办法从下发之日起执行。

安岳县第三人民医院

二O一一年一月

附件2：

二○一一年

医疗质量管理奖惩办法（二）

院内各科室：

为健全和完善医疗质量标准化管理，实现持续改进。医院对2011年处罚标准进行

了部分调整。院领导和医疗质量管理委员会成员组成的检查组，将对全院各医、教、技科室进行全面质量检查和不定期抽查（每季不少于一次），违者按下列标准扣款，望各科室认真贯彻执行。

（一）质量管理活动

各种管理例会和临时会议，该参加无故不参加者，每次扣当事人50.00元；迟到的

每次扣10.00元。

检查、考评活动通知后，管理组成员不参加、不履职的，每次扣当事人50.00元，

迟到的每次扣10.00元。

管理记录本，每缺少一个，扣记录责任人20.00元。每少一次登记，扣10.00元。

（二）各种业务学习、会议、考试、操作考核活动

无故不参加（指除急诊手术、抢救病人、天灾人祸、值班以外）一人次扣50.00元；

迟到者扣20.00元；操作考核等不合格者，一项/次扣10.00元；考试作弊每人次扣20.00元；该组织而未组织上述活动的，扣相应管理者20.00元。参加人员必须作笔记，经检查未作笔记者每人扣20.00元。

（三）坚持各级医生查房制度

1、科主任（包括副主任医师）每周查房≥2次，低于2次者，扣20.00元。

2、主治医师每天对新入、疑难、危重病人查房≥1次，低于1次者，扣10.00元。

3、住院医师每天对经管床位查房≥2次（上、下午），漏查一次，扣20.00元。

4、不参加晨会交班每次扣20.00元；屡教不改的，调离住院科室。

（四）医生二十四小时责任制

1、严格执行首诊医师负责制，执行不力（如：超范围接诊、推诿、衔接不当等）

一次扣20.00元。造成纠纷、事故的，按照医院相关规定另处。

2、按时交班，未按时接班者，扣20.00元。

3、发现脱岗一次，扣50.00元。

4、科室有交接班记录，每无记录一次，扣10.00元。

（五）疑难、危重、会诊、术前、死亡讨论制度。

科室有专项记录本并有记录内容，漏记一次扣科室20.00元。超出时间未做的，一

项扣科室50.00元。

（六）出入院登记制度

无登记，扣科室20.00元。

（七）重危病人抢救及登记

1、有登记本及内容，未登记扣科室20.00元。

2、抢救成功率门诊在80%以上，住院在84%以上。达不到此要求，每下降1%扣科

室50.00元。

3、因重危病人抢救不及时或差错造成的纠纷、事故者，另行处理。

（八）死亡病案讨论制度

1、死亡病例必须每例有讨论及讨论记录，无讨论每例扣20.00元。

2、死亡病例，必须一周内讨论，超出一周，每超一天扣10.00元。

（九）手术分级管理制度

1、科室有手术分级管理登记本，未记录扣科室50.00元；迟记一次扣10.00元。

一次应该审批未审批，扣主管医师20.00元；

2、根据资阳市卫生局关于手术分级管理和医院手术规范化管理的相关要求，医院

手术必须按照专业和医生级别开展，确需开展新手术和新技术的必须申报，经医院审批后方能开展，严禁跨专业开展手术，不按医院规定执行手术分级管理要求，强行施行手术一人次扣100.00元，无资格人员超范围强行施行手术的，一次扣200.00元，该患者手术收入不计入个人劳动收入，并报医院职能部门，发现三次，予以待岗处理。因超范围强行施术出现的医疗纠纷，由当事人自行负责。

（十）临床用血审批制度

1、科室建立临床用血登记本，漏登记一次扣当事医师10.00元。科室负责人未及时

审批的，每例扣科室负责人20.00元；医师未提出审批的每例扣医师20.00元。

2、未严格临床用血指征、未执行输血前九项检查，每发现一例扣责任人50.00元。

3、急诊输血病员，在输血前口头报告，输血后补办审批手续。未及时补办的，发

现一次扣当事人20.00元。

4、输血科对临床医师提出的输血申请具有审核权，对于不合理的临床用血有权予

以否决。输血科不认真执行审核职能，出现临床不合理用血现象，每例扣除输血科50.00元工资。

（十一）临床药事管理制度

1、医师应虚心接受临床药师的用药指导。

2、发现不接受临床药师的用药指导所致的药品不合理应用，一次扣临床医师10.00

元。同时虚高的费用不记入个人工作量。

3、严格执行《抗生素临床应用指南》、《毒麻、精神、贵重药品管理办法》的相关

规定，发现一次不正规，扣当事人10.00~50.00元。该审批的抗生素，没有履行审批手续，扣责任医师10.00元。

4、药械不良反应，该上报没有上报的，每例扣责任医师100.00元。

5、药房调剂人员对医师开具的处方具有审核义务，发现不合理处方应立即返回给

医师，并要求其重新调配或重写，药剂人员不履行义务的，每张处方扣除当事人5.00元工资。

（十二）疫情报告及传染病管理

1、传染病人实施隔离，确诊后该转诊的立即转院。

2、隔离病房不得收住非传染病人。

3、按要求上报疫情。

违反以上条款者，每人次扣科室50.00元，个人20.00元，且收入不算工作量。

（十三）坚持业务学习制度

1、坚持科室每月业务学习1次，不足者扣科室每人100.00元。

2、科室有业务学习记录本、签到册，个人应有笔记。无记录内容的，每少一次扣

科室/个人20.00元。

（十四）医疗差错事故查对登记及处理制度

1、有记录本，不记或漏记，发现一次扣科室10.00元。

2、及时上报处理，未上报扣科室100.00元。

（十五）坚持无菌操作

1、未按无菌操作要求，每发现一次扣当事人20.00元。

2、发生医院感染，隐瞒不报，一例扣50.00元。

（十六）医嘱制度

医嘱不及时、正确、规范，执行各种疾病诊疗计划不好，贯彻各级各类人员职责

不力，每发现一次扣科室20.00元。

（十七）工作效率与便民

门诊每一窗口等待超过10分钟，根据投诉每例扣10.00元；辅助检查操作等待超

过10分钟无人接洽，根据投诉每例扣10.00元；住院部上午10：30分钟所有病人应“针

破皮”，根据投诉超出时间，每例扣当事人10.00元；计划的择期手术，单个医师每天第一台在10点钟以前应“刀碰皮”，超出规定，按照投诉每例扣当事医师10.00元。

（十八）请示报告制度

按照医院相应的请示报告制度要求，如：上级领导、海外人员、三无病员、纠纷

病员、烈性传染病员、五保病员、“二乙”病员入院；入院后72小时以上诊断不清或治疗无效者；在院期间，需再次手术者；突发公共卫生事件；重大抢救；隐性纠纷或者纠纷；医院感染；孕产妇、新生儿死亡等情况，未按照规定在第一时间及时上报的，每例次扣责任人50.00元。

（十九）违反依法执业相关规定的情形

按照医院相应的制度要求，无执业医师指导，擅自进行手术或风险性穿刺等操作的，每发现一次，扣责任医师100.00~200.00元。一例知情同意书不完善，扣责任医师20.00元，由此引发纠纷，导致赔偿的，按照医疗事故处理相关规定，判定为负主要责任进行处罚。

（二十）恶意对抗医院相关制度及规定的情况

经查实，系医院工作人员为对抗医院相关制度、规定，采用推委、转移病人或者

让病员提前出院、转院等方法，使医院减少收入或者出现损失的，每例/次扣责任人200.00~500.00元。发现三次，予以待岗处理。如果因此出现纠纷，由责任人负全责。

本办法规定的项目为定期、不定期检查处罚标准，未作特殊规定的项目，处罚由检

查组根据情节与态度决定处罚。

为了加强医疗质量管理，二○一一年，医疗质量管理已纳入科室经济分配方案。《质

量季度考核表》考核扣分将作为系数与职工的工作量、分配系数等相乘，得出下季度实际领发的活动工资。

本办法为医院总体处罚标准，罚金直接从工资中予以扣减。收归医院，作为奖励基

金。所有处罚决定将通知到科室，罚单由职能科室存档。

各科应根据科室实际工作中发现的问题，另行制订本科室的奖惩规定。科室内的

处罚，可由科室收取，用于科室内部的奖励。

本办法从下发之日起执行，解释权归医务科。

安岳县第三人民医院

二○一一年一月

附件3：

二○一一年医疗文书管理奖惩办法

1、入院病历必须在病人入院24小时内完成，超过24小时不足48小时，扣主管医师50.00元。48小时后未完成，扣100.00元，并要求在指定时间内完成。

2、入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、麻醉记录必须按时完成，要求择期手术术前必须完成大病历，首次病程记录，上级医师查房记录，术前小结，重大手术还必须完成术前讨论记录，急诊手术必须完成首次病程记录，术后必须立即完成手术记录及麻醉记录，抢救手术必须在术后立即完成大病历，首次病程记录，手术记录以及抢救记录。未按时完成者，麻醉科有权拒绝施放麻醉，医生强行要求开展手术的，该病人的手术收入不计入医生的工资收入，并且每一项处罚人民币20.00元，施行麻醉的麻醉医生给予50.00元的经济处罚。

3、病程记录中各项记录（如查房记录、抢救记录、输血记录等）未按时完成者，每缺一项/次处罚人民币20.00元。

4、科室进行病历质量初检，要求份份过关（甲级病历要求）。出科病历发现乙级病历扣科室50.00元，发现丙级病历扣当事人200.00元，科室200.00元。

5、每半年科室病历甲级率≥95%者,奖给人民币50.00元正,对获病历质量检查第一名的科室,奖给人民币300.00元。出现丙级病历科室取消科室医疗质量、病历质量奖资格。

6、病案室每周下科室收病历≥1次，缺一次扣20.00元。病案室回收病历必须与科主任实行交接签字，科主任不按时负责交出病历，扣科主任20.00元/次。

7、病案统计室将病历整理、编码后交医务科审查，合格者归档；不合格者返回重新书写，重写必须3天内上交病案室归档，超出3天按拖欠病历处罚，以每份50元为基数扣除。书写不合格病历，原则上只返一次，如返第二次，视为丙级病历。

8、病历份数以每月底前统计室、病案室实际收到份数为准，并以此数计工作量。病历终末质量检查得分≥95分者，每份奖给人民币5.00元正。丢失一份病历扣科室400.00元（病历送达，请自留证据）。

9、病历在病人出院后，次周一未上缴者，以每份病历罚款10.00元为基数，每增加

1天，加罚5.00元。

10、凡连续出现两次丙级病历者，除每份处罚人民币50.00元外，书写者待岗学习1月，发给基本生活费。

11、凡处方质量检查得分≥95分者，每张奖给人民币5.00元，每半年科室处方质量检查合格率≥98%者，奖给人民币100.00元。

12、凡处方质量检查得分＜90分者，每张处罚人民币5.00元，凡科室处方质量检查合格率＜95%者，取消科室医疗质量、病历质量奖资格，同时处罚人民币200.00元。

13、科室医疗文书质控误差不得＞5%，每增高5%扣科室负责人和质控员共计50.00元。

14、按照医院相应的制度要求，下级医师应主动将病历交与上级医师审核签字，病历若无上级医师审核签字，每发现一次扣管床医师10.00元；医嘱完全没有执业医师签字，发现一份扣责任医师100.00元，一处无执业医师签字扣责任医师10.00元，见习医师、实习医师、进修医师书写的病历必须必须经本院执业医师审核签字，一处未签字扣带教医师10.00元；一例知情同意书不完善，扣责任医师20.00元。

15、辅助检查单必须正规书写，各眉栏必须填写完整，书写临床诊断、科室、床号、住院号、申请医生等相关信息，彩超、B超、CT、X光、心电图、胃镜等申请单必须记录病史及主要的体征，不合格者一张扣工资5.00元。辅助检查报告单必须由主管医生用红、蓝色笔分别标明阳性及阴性结果，抽查病历时发现一例未按规定执行的，扣管床医师10.00元。

16、辅助检查科室必须认真书写辅助检查报告单，发现一例辅助检查报告错误的扣除责任人50.00元工资。

所有处罚具体到人头或科室。

安岳县第三人民医院

二○一一年一月