肺炎少见CT表现

肺炎CT 征象

肺炎CT 征象:

1. 小结节影 常见于腺病毒。也可见于细菌、真菌感染。病灶一般在5~6mm,边缘较模糊,以中下肺野为多,也可有与小叶或小叶融合病灶并存。

2. 小斑片状或斑片状的融合影 可见各种原因的肺炎。直径为1~2.5cm,边缘模糊。斑片影并可见发生融合,一般表现为:下比上多,内比外多,后比前多。(图2-2)

3. 肺段及大叶阴影 多见于细菌感染,也可见于腺病毒和卡氏囊虫感染。以肺段或叶为界,体积不缩小,内有支气管充气征,边缘模糊。(图2-3)

4. 条索状及网状阴影 此征常见于放射性肺炎,慢性肺炎,间质性肺炎和肺炎的吸收期。病变以增殖为主,也可合并实质性肺泡炎。表现为斑片状不规则的条索状混合影。边缘可清楚,也可模糊。(图2-4)(图2-5)

5. 球形阴影 见于金黄色葡萄球菌肺炎,真菌性肺炎,炎性假瘤。金黄色葡萄球菌肺炎,多发或单发的球形影,多为1~3cm边缘较均匀,增强时为周围强化,但易变,且常合并空洞;真菌性肺炎是脓肿与肉芽肿,变化慢;炎性假瘤,大小不一,边缘可光整,毛刺,增强可均匀或混合强化。(图2-6)(图2-7)

6. 空洞 常见于化脓性肺炎或真菌性肺炎。见环形的透亮区,边缘可清晰,可模糊。壁可厚薄。常伴有斑片状模糊影或小结节影。

7. 胸膜病变 合并积液,后期胸膜局部增厚。

少见部位肺炎征象:

(一)、肺尖脓肿 肺尖是肺部感染少见部位,而肺尖脓肿有其与其他部位脓肿不全相同的CT 表现,当脓肿周围较少出现浸润表现和胸膜受浸表现时,容易与结核或肺上沟瘤混淆。病史:多见于老年人,有发热,但是热度不是很高。有咳嗽咳痰,白细胞稍高等不典型表现。CT 表现:肺尖部见大片状影或包块影,密度不均,中心常有空洞形成,边缘模糊。周围可有小点状影,小斑片影或包块影。增强扫描中心强化不明显,部分病例周围可见明显强化,相邻胸膜局限性增厚粘连,增强扫描多数病例没有明显的纵隔双侧肺门淋巴结肿大。在抗感染治疗后病灶可缩小,其内空洞吸收。(图2-9)(图2-10)(图2-11)

鉴别诊断:

1、肺结核空洞:多为干酪性空洞,形成内壁不规则,常有凹凸不平,空洞壁可见小点状钙化影。肺尖结核常有周围的卫星病灶,周围散在小结节影,小点斑片状影。病灶中心一般不强化。部分病灶内可见小点状或不规则钙化影。双肺其他部分可有结核播散。

2、肺上沟瘤:是肺癌的一中特殊表现。肺上沟瘤多为实性,少有中心部位的低密度影,多数密度较均匀,强化明显。边缘清晰,常有分叶、毛刺等外周性肺癌的表现。如果发现胸壁肌肉肿胀,肌间隙模糊或消失,肋骨、肩胛骨的骨质破坏,同侧肺门和纵隔淋巴结明显增大,支持肺上沟瘤的诊断。

(二)、肺门区肺炎 常发生在双肺的外侧,仅仅局限在肺门的肺炎是一种少见的肺炎发生部位。CT 表现:表现为斑片状影和结节影。肺门处斑片状影,密度较淡且密度不均,边缘模糊,在肺门处出现浸润表现,增强扫描常无明显强化。肺门区支气管和肺血管形态、走行均无异常变化。肺门区结节样炎症:在肺门血管之间形成结节影,沿肺血管生长横断面观察为结节影,也可呈长条型,边缘可以比较清楚,但多数边缘欠清,轮廓可以呈分叶状。增强扫描可见边缘强化大于中心部位,一般不超过3cm ,与之相接触的支气管及肺血管正常。纵隔淋巴结常无明显肿大。

鉴别诊断:(1)发热、咳嗽等感染的临床表现,有自细胞增多等感染的实验室检查依据。(2)肺门病变边缘模糊或稍显示欠清。(3)增强扫描中心低密度周围强化。(4)相接触的支气管、肺血管无明显异常。

(三)、气管内炎性结节 炎性结节发生在支气管内壁的较少,很少有相关描述分析。专门的文献也非常少见。较大的支气管内结节性炎症较容易发现,小点状支气管内结节性炎症容易被遗漏。临床表现:患者有反复的咳嗽,咳痰,可有痰中带血。临床表现的特点是感染症状,实验室可无明确依据。CT 表现:气管或支气管内壁的炎性结节可合并肺内慢性炎症表现,肺野内可见斑片状彰及条索状影,也可合并片状影密度不均,边缘模糊。孤立的气管或支气管内壁炎性结节表现为双肺末见明显异常,仅在气管或支气管内壁见小点状影或小结节影。突入支气管腔内(图) 。多数边缘光整,密度不均。气管或支气管内壁无明显增厚、破坏,气管或支气管外壁完整。小结节与气管或支气管内壁的夹角多为锐角。经治疗后可以在较短时问内缩小甚至完全消失.(图2-17)(图2-18)

鉴别诊断:

(1)气管或支气管内炎性结节与孤立性气管内壁小肺癌结节影鉴别:①气清内肺癌结节多与气管内壁接触而较大,夹角多为钝角。②气管内肺癌常有气管内壁的增厚或破坏。③气管内肺癌常有气管外壁结节影,内外同时受累。

(2)气管内炎性结节与孤立性气管内结核鉴别:①气管内结核可有不仅局限在一处。常可多处出现。②结核可见小点状钙化或环绕气管壁的钙化线。③如果肺内出现结核灶,气管内见小结节影,则支持气管内壁结核结节的诊断。

气管内壁结节影的有效诊断是纤支镜检查取活检,在诊断不能明确时做纤支镜检查是非常必要的。

(四)、纵隔旁肺脓肿 经常表现为包块影,与纵隔型肺癌和部分纵隔肿瘤难以鉴别。好发部位:纵隔旁肺脓肿好发上叶前段,靠近前上纵隔,靠近后纵隔的肺脓肿次之,右肺中叶、左肺舌段靠近前下纵隔发生肺脓肿相对较少。CT 表现:(1)纵隔旁脓肿中心低密度,边缘明显钙:靠近纵隔呈包块影,其内密度不均,中心多为相对较低密度、甚至表现为空洞。周围密度较高,并可有明显强化。(图2-19)(2)小支气管及肺血管穿过:有时见小的支气管在包块影中穿过,并有肺血管影在内穿过。(3)与纵隔胸膜接触面宽:一般纵隔旁肺脓肿与胸膜接触面较宽,有时见与纵隔胸膜为锐角相接触。也可见包块与相邻纵隔胸膜之间可见脂肪线。(4)周围模糊:相邻肺内有长条束状影,部分边缘模糊。(图2-20)(图2-21)

鉴别诊断:

(1)纵隔型肺癌:纵隔型肺癌密度较均匀,较少见到中心低密度影。增强扫描密度均匀。小的支气管在包块影内中断。与相邻胸膜不会出现局限性增厚。包块轮廓清晰。

(2)纵隔肿瘤:纵隔肿瘤是在纵隔胸膜下,包块与胸膜的夹角为钝角。无小支气管及肺血管在其中。边缘多较光整。

肺炎的少见CT 形态

(一) 、球形肺炎 是由细菌或病毒引起的急性炎症,以前者为多见,常为肺炎链球菌或葡萄球菌感染,因其影像学上表现为球形或类球形而称之为球形肺炎。它与机化性肺炎及, 炎性假瘤的区别在于经抗感染治疗可吸收或明显缩小,而后两者抗感染治疗无效。【发病机制】球形肺炎的形成机制不甚明确,口前推测为:①可能是不典型大叶性肺炎或节段性肺炎的特殊表现。②可能是大叶性肺炎或节段性肺炎吸收消退过程中的一种表现。③可能是由于肺炎经肺泡孔向周围扩散或大叶性、节段性肺炎发展受限所致。④病变位于分泌物易滞留的下垂部位,支气管远端粘液滞留形成痰栓是可能发病原因之一。⑤抗生素的广泛应用,大叶性肺炎成节段性是发展受限制而形成球形,其形成又与病原菌的表现程度、数量以及机体反应能力有关。【临床表现】主要症状有咳嗽、痰血、胸痛及发热。痰脱落细胞及抗酸杆菌检查均为阴性。白细胞计数及分类,其中白细胞明显升高者较少。可有中性粒细胞分类偏高。纤维支气管镜检查部分病变所属段支气管见粘膜水肿、充血,还可见脓性分泌物。【CT 表现】(1)

病变好发部位:病变均好发于双肺背侧及下叶。(2)病变大小:病变最大径多在3~4.5cm之间,部分可以超过9cm 。(3)病变形态:球形肺炎多呈尖端朝向肺门的楔形,不规则高密度影,病变多位于肺野外围,外缘与胸膜以广基底相连,其何无正常肺组织可见。(4)病变密度:球形肺炎密度以不均匀者为多,见小的多发空洞。增强扫描可均匀强化。可有细支气管在球形影中穿过(图2-22)。部分增强后病灶中央见一界面清楚、规则的非强化区。部分可见中央密度高于外周,病灶周围可见带状低密度“晕征”(图2-23)。(5)病变边缘:球形肺炎边缘模糊多,边缘清晰少,可见粗长毛刺。位于肺野外围的楔形病变其两侧缘较平直。(6)病变周围情况:病变与肺门之间可有多条增粗的血管影相连,病变附近有异常增多增粗的血管影。病变所属段及亚段支气管壁增厚。早期病变周围有小片状浸润影,晚期病变周围有索条影。(7)胸膜改变:球形肺炎多数邻近胸膜呈广泛均匀性增厚。但无局限性结节。病灶呈广底贴近胸膜,并有垂直胸膜接触面的所谓“刀切征”(图2-24)。病灶与胸壁之间可见透亮线(图2-25)。部分不贴近胸膜的病灶见胸膜凹陷。(8)淋巴结:球形肺炎中淋巴结增大极少。(9)随访复查:一般在随访2~6个月,病变完全吸收,部分病变局部遗留少许纤维索条影。

鉴别诊断:

(1)球形肺炎与周围型肺癌鉴别:1. 球形肺炎多为楔形或方形而周围型肺癌多呈类圆形或卵圆形。2. 球形肺炎边缘毛糙,可见长毛刺和锯齿状改变,且模糊,有时可见“晕征”,反映了病变急性渗出性改变。肺癌毛刺细短,边缘多不模糊,少见“晕征”。

3. 球形肺炎增强后病灶中央可见规则、界面清晰的无强化区,反映了炎性坏死的特点。此征少见于肺癌,具有特征性,而肺癌

增强后如为不均匀强化,强化与非强化区分界不清、不规则。4. 球形肺炎与胸膜虽接触面广,但胸膜外仍可见透亮线,如果附近胸膜增厚广泛,亦提示为炎症。肺癌贴近胸膜面广时,往往已侵犯胸壁而看不到胸膜外透亮线,附近胸膜改变局限,胸膜凹陷征常见。5. 支气管充气征在球形肺炎中支气管影较多,管腔略有扩张,管壁规则。而肺癌支气管影较少,管腔一般不扩张,管壁不规则。6. 球形肺炎在病灶远胸膜侧可见小淡片状影,其他肺叶可同时伴有斑片影。肺癌多无卫星灶,少数仅在近胸膜侧有小片影。7. 球形肺炎抗感染治疗后吸收缩小,肺癌抗感染治疗无效。伴阻塞性炎症时,经抗感染治疗炎症吸收后,肿瘤特征显示更清晰。

(2)球形肺炎与肺内良性肿瘤及结核球鉴别:肺良性肿瘤多形态规则,多为密度均匀,边缘光滑,邻近肺野及胸膜无异常改变。结核球边缘清晰锐利,密度较高,多有钙化,邻近肺野有卫星病灶或见纤维索条影及肺纹理纠集等慢性纤维化改变。抗感染治疗后球形肺炎多数可以缩小或吸收。

(二) 、单侧肺炎 肺炎发生在一侧肺而对侧肺为正常表现的肺部炎症不多见的,它常常需要与肺癌引起的一侧肺不张鉴别。【临床表现】一侧肺炎多表现为急性发作,发热(高热) 、咳嗽、咳痰。实验室检查有白细胞增高。【CT 表现】一侧肺密度增高的致密影,密度不均,一般靠近肺门处密度较高,靠近胸膜的密度较低。内有支气管充气征。显示的支气管影大小、形态、走行均没有明显异常。增强扫描纵隔双侧肺门淋巴结一般没有明显增大。病侧胸腔没有缩小,肺的体积也不会缩小,同侧可有胸腔积液。(图2-26)(图2-27)

(三)、局限性机化性肺炎 局限性机化性肺炎影像学上缺乏特异性,常表现为结节或肿块。临床上常常难以和周围型肺癌、肺结核等疾病鉴别。【病理】在病理组织学上,机化性肺炎是由于某种原因导致肺泡腔内渗出物吸收障碍,肺泡壁成纤维细胞增生,侵入肺泡腔和肺泡管内发展为纤维化,并合并不同程度的间质和肺泡腔的慢性炎性细胞(淋巴细胞和浆细胞) 浸润。【CT 表现】1. 部位:绝大多数病变靠近胸膜(包括纵隔胸膜) ,且常伴有邻近胸膜局限性胜增厚、粘连或胸膜凹陷。2. 形态:病变形态不规则,一般分为3种表现:①类圆形;②沿支气管血管束浸润型;③沿胸膜呈带状阴影型。仅部分病例在中心层面呈圆形或类圆形,似在其上、下相邻居面则亦呈不规则形,尤以纵隔窗显示清楚。(图2-28)(图2-29)3. 边缘:①在肺窗上,病变边缘毛糙,或显示长短不一、粗细不均匀的毛刺,即使边缘清楚者亦极少光滑锐利。②在纵隔窗上,圆形或类圆形病灶边缘多是锯齿状,不规则形病灶边缘或大部分边缘变直多呈向心性弓形凹陷。且相连边缘相交处多呈尖角突起。邻近胸膜面(包括纵隔胸膜) 的尖角状突起与胸膜间可见粘连带。4. 部分病例邻近肺野可见或多或少的渗出性病灶及支气管血管束增粗聚拢,c 上见到伸向病灶内不规则扩张的支气管则有助于诊断。5.CT 增强扫描多呈明显强化(图2-30)。6. 多数有支气竹血管束的增粗变形或聚拢,表现为支气管血管束增粗僵直. 边缘模糊. 收缩聚拢进人病灶内。【鉴别诊断】机化性肺炎的类球形表现容易与肺癌混淆. 鉴别要点是:1. 机化性肺炎在发现病灶前有肺部感染病史。2. 机化性肺炎形态较多方形。肺癌形态较多圆形。3. 穿结节的细支气管,在机化性肺炎的结节不中断,在机化性肺炎的结节旁会缩小,在肺癌结节旁的细支气管一般不会缩小。如果见到有小的支气管扩张,为机化性肺炎。4. 机化性肺炎周围常有长纤维条索状影,呈锯齿状。

(四) 、老年性肺炎 【临床表现】临床表现发热,咳痰,咳黄脓痰。痰中带血或咯血,胸痛(含l 上腹部疼痛). 呼吸困难,以疲倦、乏力、食欲不振、表情淡漠为首发症状者。肺部可闻及湿啰音或痰鸣音,并发症发生在水电解质紊乱,呼吸衰竭,心力衰竭。实验室检查自细胞不高或中性粒细胞增高。【CT 表现】1. 支气管肺炎,表现为沿肺纹理分布有不规则的小片状或点状影及境界模糊、密度不均匀的致密影(图2-31)。2. 一侧或两肺下野实变。表现为单侧或双侧肺中下野见不规则斑片状密度增高影,边立缘模糊(图2-32)。3. 肺段或肺叶含气不张,显示肺叶或肺段透光降低。局部肺纹理聚拢集中,水平裂或斜裂胸膜移位,同侧肺门移位。4. 胸腔积液,病灶同侧少量积液,表现为胸腔弧形液性密度影。总之,老年性肺炎表现为较为在肺气肿或肺大泡基础上广泛的斑片状影, 肺段的实变,密度不均,边缘模糊肺内多发条索状影(图2-33) 。【诊断注意】1. 老年性肺炎常有临床表现不明显, 白细胞没有明显增高。2. 并发症多,掩盖临床表现。3.CT 表现多样化,病随病变的变化容易变化。肺内基础疾病多见,容易转移观察的重点。4. 抗感染治疗效果较差,容易动摇肺炎的诊断。

(五)、慢性肺炎 是因为肺内炎症消散不全而发生机化所引起的病变。表现为渗出物机化、肺泡间隔或间质纤维化,慢性炎性细胞浸润肺炎的消散过程不一,可以完全、不完全或延迟吸收。【病理表现】肺炎病理过程在4周以上未完全吸收者称慢性肺炎。其病理诊断标准为慢性炎性细胞即单核巨噬细胞浸润及成纤维细胞增生,伴有不同程度的纤维化及肉芽组织形成,可有肺组织正常结构的破坏。一般肺泡内渗出物机化,肺泡间隔及支气管、血管周围纤维化者称机化性肺炎。炎性病变主要侵及细支气管及间质者称间质性肺炎。如果伴有不同程度的纤维结缔组织增生称慢性间质性肺炎。机化性肺炎是慢性肺炎的一种,但是慢性肺炎还没有完全静止,经有效的治疗还可以部分吸收,而机化性肺炎已经静止。【临床表现】慢性肺炎有较长时间的感染病史,临床表现表现不一,年龄偏大、又具有咳嗽、咯血或血丝痰等症状。【CT 表现】1. 肺段的实变:CT 可见肺段体积缩小而靠近肺门处无肿块,实变区内见含气的支气管扩张充气及支气管狭窄、扭曲等影像学特征。与肺癌阻塞的远端常. 见支气管内含有粘液呈水样密度不同。CT 是横断而扫描,节段性实变在横断面上有时拟似肿物影(图2-34)。2. 局限性病:①病灶贴近胸膜,部分紧贴包绕胸主动脉,多呈扁平状,部分病灶边缘. 欠规则呈沟回状((图2-35) 。②其病变周围有局限性胸膜增厚,CT 示其边缘较光整。③病变周边有增粗血管影。无一定方向性,无血管被包绕的现象。④病变周边有较多长条索影。⑤有些病灶周边有毛玻璃状纸密度晕环。⑥病变内部有多种不同密度改变,如空气支气管征、空洞、空泡、病变内低密度区及钙化。但病变内低密度区边缘和小空洞的内壁常较光整。(图2-36)

鉴别诊断

(1)慢性肺炎主要与肺癌鉴别:1. 肺叶及肺段实变:性肺炎实变的表现为扩张、扭曲、部分狭窄。肺癌实变的支气管阻塞、中断。2. 部位:慢性肺炎常在胸膜下区,贴近胸膜的病灶。部分呈长轴贴近胸膜。3. 形态:慢性肺炎常为扁平状,长轴靠近胸膜,肺癌常表现为结节样,类圆形。4. 边缘及周围结构:慢性肺炎病变边缘有局部胸膜肥厚,其边缘较光整。肺癌靠近胸膜者也可引起胸膜反应性增厚,CT 显示肺癌边缘不光整呈波浪状或结节状,慢性肺炎病变周围有较多长条索影,与肺癌的短毛刺有所不同:慢性肺炎周边可有毛玻璃状低密度晕环。5. 密度:慢性肺炎病变内部可见种种不同的密度改变,充气支气管征、空洞、空泡、病

变内低密度区,病变内低密度区边缘和小空洞的内壁常较光整,与肺癌之低密度边缘和痛性空洞内壁常凸四不平不同。

(2)慢性肺炎与肺结核鉴别:1. 肺结核常发生在双肺上叶或下叶背段,而慢性肺炎在下肺多。2. 肺结核常有多形性病灶,空洞、浸润灶,小点状支气管播散、纤维条索状影、小点状钙化。慢性肺炎形态比较单一。3肺结核胸膜侵犯常较广泛,慢性肺炎胸膜侵犯一般都较局限。4. 随访观察慢性肺炎吸收较快,肺结核吸收慢。

(六)、小点状肺炎 肺内小于1cm 小点状炎性表现常见有双肺多发的小点状影和孤立性的小点状影肺炎,鉴别诊断难度较大。

【CT 表现】1. 双肺多发小点状影的肺炎表现为两种形似,一种为双肺弥漫性小点状影,分布均匀,大小一致,密度不均。病程短,短期内出现,经有效治疗后短期内吸收(图2-37) 。另一种是呈团簇状的小点状影,比较集中,局限在肺的一叶或一段。分布不均匀,大小不一致(图2-38) 。2. 孤立性小点状影,肺内单核孤立性小点状,少数病灶在薄层扫描还可以见少许毛刺或条索状影。密度均匀。(图2-39)(图2-40)

鉴别诊断:

(1)肺多发小点状影的肺炎应该与早期恶性肿瘤、转移瘤、肺结核、结节病、结缔组织疾病、尘肺和一些其他疾病鉴别。1. 依靠病史。寻找肿瘤依据,粉尘接触史,作肺结核相关性检查;2. 抗感染治疗后复查,观察有无明显吸收改变。

(2)小于1cm 结节病灶在肺内孤立存在,诊断十分困难。不能行肺穿刺活检。不能作纤支镜检杳。主要依据:1. 仔细的采集病史。2. 结核菌素试验。3. 在抗感染或抗结核的同时,定期复查CT ,注意前后对照大小、边缘、轮廓、密度等改变。如缩小或不变继续定期随访。稍有增大,边缘毛糙,轮廓变形,增强密度增高,应高度重视,尽快考虑手术。

(七) 、磨玻璃样肺炎 是一种非特异性的CT 表现,有了CT 才有的一种肺部影像学征象。是指肺内斑片状密度稍低影,在这种阴影中肺内的支气管和肺血管不被遮盖。【临床表现】磨玻璃影是一大组疾病的CT 表现,如肺炎、肺癌、过敏、结节病、肺间质性肺炎的早期、肺泡积血、肺水肿、中毒、艾滋病卡氏肺囊虫等。所以临床表现就成为诊断的极大依据。磨玻璃样肺炎可以没有明显的临床症状,部分有咳嗽、咳痰、发热、胸痛等肺炎临床表现。短期内出现这些症状和白细胞增高支持肺炎的诊断。

【CT 表现】(1)局限性磨玻璃肺炎:局限性磨玻璃肺炎是指小于1.5cm 面积的稍低密度影,这种肺炎常无明显的临床表现。第一次检查很难明确诊断。(图2-41)(图2-42)(2)斑片状磨玻璃肺炎:斑片状磨玻璃肺炎可以发生在双肺的任何部位。密度较淡。边缘模糊靠近胸膜较多。部分见周围有条索状影。

鉴别诊断

(1)局限性磨玻璃肺炎与早期肺癌不容易鉴别,根据系列CT 片和患者抗感染治疗后病灶消失做出肺炎的诊断。

(2)斑片状磨玻璃肺炎发病时短,临床表现轻,有自细胞增高,斑片状磨玻璃影中有短条索状影。


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