神经外科icu护理病历

科别：神经外科 病区：重症室 床号：09 住院号：0001149033 一般资料

病史 主诉： 突发意识不清伴恶心呕吐3小时。

现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑 血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过 敏史，预防接种不详。

家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、 矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质 接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。 体格检查

一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。头颅无畸形、 压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。四肢肌力、肌张力无异常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。

辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞

术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。术前检查血常规以及其他术前常规检查。 术后：

护理计划

护理病程记录

2014-04-21 患者于今日急诊在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，麻醉未醒，麻

醉插管固定良好通气畅，呼吸机辅助呼吸以simv模式，潮气量500ml，

呼吸频率为14次/分，氧浓度为50％；头部伤口包扎好，无渗出， 辅料干燥，一根硬膜外颅脑引流通畅。给予四肢约束性保护，体温 37.0 脉搏62次/分 血压145/83mmHg。遵医嘱禁食，德巴金21ml/h 泵入，给予降压脱水止血抗感染治疗，持续颅内压监测。患者意识 变浅，通知医生，继续观察病情变化。自主呼吸恢复，试脱呼吸机， 观察，呼吸平稳。嘱密切观察。

2014-04-22 体温37.2 脉搏72次/分 血压143/73mmHg 呼吸20次/分 头部包扎好，无渗出，硬膜外引流管固定好，引流畅，呈血性，给予吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律齐。经口进食无呛咳。全身多处擦伤已结痂，双上肢给予保护性约束，德巴金21ml/h泵入，嘱密切观察病情。

健康宣教

1. 休息 遵医嘱休息，每天休息十小时以上，可适量运动，如散步

2. 饮食 建立合理的饮食制度，营养均衡，补充蛋白质，低盐饮食。多吃蔬菜水果，预防便秘。忌辛辣刺激性食物。 3. 伤口护理 愈合时发痒忌抓挠，伤口愈合后一个月后洗头，每日可用酒精擦拭伤口，保持伤口部位清洁干燥。

4. 心理护理 保持乐观心态，对于消极情绪予以安慰。

5. 复查 3个月后做影像学检查，如有头痛等异常情况随时复诊。