贫困认定申请表

河南理工大学学生及家庭情况调查表

学院：

姓名

专业班级：

性别政治面貌毕业学校

学号：

出生年月入学前户口民族 □城镇 □农村

学生本人基本情况

身份证号码

家庭人口数

个人特长

孤残家庭通讯信息姓名

□是□否

单

亲

□是□否

烈士子女

□是□否

详细通讯地址邮政编码年龄与学生关系家庭联系电话工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况

家庭成员情况

家庭人均年收入影响家家庭遭受自然灾害情况：庭经济

（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受突发意外事件：

。。。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：状况有关信息家庭成员失业情况：其他情况：。家庭欠债情况：

。。

学生家

学生家庭所在经办人签字：地乡镇或街道单位名称：民政部门（加盖公章）年月日

签章

学生本人

长或监护人

民政部门信息

详细通讯地址联系电话

邮政编码

河南理工大学家庭经济困难学生认定申请表

学院：

姓名

专业班级：

性别出生年月

学号：

民族

学生本人基本情况

身份证号码

政治面貌

家庭人均年收入

元

家庭联系电话

学生本人联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字：年注：可另附详细情况说明。 A.家庭经济特殊困难 □ 月日

民主评议

推荐档次

B.家庭经济困难

□

C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □

陈述理由

评议小组组长签字：年月日

经评议小组推荐、本学院审核，学 □ □ 为学生工作领导小组组长见签字（或盖章）：年月日同意评议小组意见。学生不同意评议小组意见。调整。资助管理中心意见

经本中心审核， □ □ 同意所在学院学生工作领导小组意见。不同意所在学院学生工作领导小组意见。调整为：。负责人签字（或盖章）：年月日

认定决定

院意

（加盖部门公章）

贫困认定申请表

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