专科医院ICU重症监护信息系统的建立与实施

・12・

表1　两组各项观察指标情况

完成夜

组别人数班工作

()

夜间出院患者跑帐

() 61

护理缺陷

(起) 5. 51

投诉

(起) 51

护理纠纷

() 00

对照组12

观察组10

1110

3　讨论

新护士工作后面临相对陌生的工作环境、工作流程以及复杂的工作职责, 加上自身专业知识和技术相对不熟练, 缺乏临床工作经验和综合应用能力, 需尽快完成从学生到护士的转变[2]。特别是普外科患者多, 周转快, 病情变化快, 急诊多, 且经常面临急症抢救、生离死别以及各种疾病的威胁, 夜班护理工作量大, 容易使新护士适应不良, 压力过大[3]。过去新护士的跟班带教, 带教老师往往凭经验, 临床工作中见到什么讲什么, 带教工作缺乏系统性和计划性。而系列流程图可作为带教老师的教学大纲, 过程中有章可循, 避免疏漏。在投入临床工作以前, 不断加以强化, , 并寻找解决问题的办法, 使新护士脉络清

晰, 思路明了, 避免了因为经验不足而导致的工作混乱。帮助新护士在遇到突发状况时, 有一套合理、严谨、有序的处理流程, 不至于手忙脚乱。

从表1可以看出, 新护士独立值夜班3个月内, 观察组夜班工作完成情况优于对照组, 而夜间出院患者跑帐、护理缺陷、投诉发生情况均低于对照组且带班时间短于对照组。因此, 应用系列流程图辅助带教新护士, 有利于护理活动的程序化和标准化, 护理项目不会被遗漏, 避免因新护士经验不足而影响护理质量, 减少差错事故的发生, 同时, 有助于新护士从容应对各种可能的突发事件, 提高其应急能力, 使新护士由被动工作变为主动服务, 加快了新护士的成长。

参考文献:[1]　凌玉. 从护士执业考试看新毕业护士的在职培训[J].中

华护理杂志,2007() [　. [J].护理学杂

,23) [3]. 行为干预对新护士环境适应能力的影

响[J].护理学杂志,2007,22(17) :40241.

(本文编辑　钱媛)

专科医院ICU 重症监护信息系统的建立与实施

赵玲, 李丽

Establishment and Practice of Clinical I nform ation System in ICU of a Specialized H ospital ∥Z HA O L ing , L I L i

摘要:介绍肝胆医院ICU 重症监护信息系统的建立与实施过程, 其主要包括3个阶段, 即基本数据集分类与建立阶

段、护理人员培训阶段、护理记录双轨制实践阶段。结果ICU 护士彻底改变了过去“手记笔描”的工作方式, 减少重复抄写工序, 避免了手工之误引致错误、遗漏和沟通困难; 节省了大量的记录和书写文书的时间, 使护士能有更多的时间服务于患者; ICU 护士对系统的使用皆感较满意。提示通过重症监护系统的应用, 大大提高ICU 护理文书书写质量和工作效率, 让护士有更多时间服务于患者, 从而提高护理工作效率和质量。关键词:ICU ; 　重症监护信息系统; 　质量控制中图分类号:R47;C931. 3　　文献标识码:B　　文章编号:1001-4152(2008) 22-0012-02

　　随着我国医院信息系统(HIS ) 应用的不断发展和完善, 医院临床信息系统的开发与应用已成为当前医院发展的重点, 而监护信息系统则成为临床信息系统中的代表[1]。我院肝胆手术后监护是围术期护理的核心, 术后患者病情重、需要采集的数据信息更多。而护士以往大部分工作时间都被手工记录护理文书所占据, 直接减少了护士服务患者的时间, 更不利于护理质量的提高。我院自2007年10月在军卫Ⅰ号临床信息系统的基础上应用了适合肝胆专科医院ICU 使用的重症监护信息系统, 并取得了较好的效果, 具体报告如下。

作者单位:上海东方肝胆外科医院ICU (上海,200438) 赵玲(19802) , 女, 大专, 护师

收稿:2008-06-24; 修回:2008-07-28

1　资料与方法

1. 1　一般资料　我院属全国三级甲等专科医院, ICU 现有麻醉医生4名; 护士26名, 男2名、女24名, 年龄20～35岁, 平均25. 13岁。全科共有ICU 床位12张, 使用率为92. 0%。1. 2　方法1. 2. 1　第Ⅰ阶段(基本数据集分类与建立) 1. 2. 1. 1　数据分类　重症监护是一个数据集中的领域, 通过联机数据采集程序将术后患者产生的数据进行整理、分类, 再将数据分成连续监测的变量、取样监测的变量和编码数据以及自由文本排序4种模式[2]。根据我院肝胆监护特色确定ICU 患者核心数据即监护重点,2007年6～9月与研发公司共同研究设计了多个记录表格, 包括患者麻醉复苏单、一般患者护理

记录单、危重患者特别护理记录单、基础护理记录单、

・13・

3　讨论3. 1　建立ICU 重症监护信息系统的目的和意义　

护理整体记录单、液体营养排泄记录单等各类表格模

式。内容主要采集患者基本信息、心电监护仪采集项目、特殊病情记录、医嘱监测、出入量监测、统计查询、危重病评分和呼吸机产生的数据等。1. 2. 1. 2　应用集成　重症监护信息系统有自动化处理能力和信息共享能力, 术后患者数据一旦进入一个系统, 无需再次人工输入就可进入另一个系统。如ICU 医护人员可从系统中获得患者术中的相关信息, 也可以从检验科室得到患者围术期的各项检查结果。1. 2. 1. 3　信息采集　通过与计算机信息系统联网, 简化采集方法, 将部分数值型数据如各种监护仪、呼吸机、微量泵等产生的数据通过信息转换成计算机自动采集。采集的间隔和频率可根据患者的情况随时设置。主要分为每小时1次、每班1次、每日1次、随时采集4种形式, 大部分数据为每小时1次[3]。数据采集后统一存储到采集中心的服务器中。除模板内具有的护理措施外, 据每条不同执行情况, , 可对调泵、换泵、血滤、分别处理。

1. 2. 2　第Ⅱ阶段() 　2007年10～11月我科开始安排系统研发公司专业人员为科室人员提供课程培训, 定于每周一上午培训, 每次4h , 连续4周, 主要学习系统的性能、界面、使用方法, 数据的采集与输入, 数据的共享与查看, ICU 独特设计的流程表及其它记录表格, 输入护理记录的方法。培训时要求非值班者全部参加, 保证每人有充足的上机操作时间。非培训日由护士长督促科室人员以组为单位练习上机操作, 要求人人掌握系统的使用方法。空闲时间督促护士练习打字, 限时记录患者监护内容, 并进行科室打字比赛, 速度最快者给予适当的奖励, 以鼓励护士熟练计算机操作, 为今后应用重症监护信息系统节省时间, 打好基础。1. 2. 3　第Ⅲ阶段(护理记录双轨制实践阶段) 　培训课程完毕, 我科规定护士对术后患者的观察、治疗、护理、评估实施护理记录双轨制, 即一面手工记录文书, 另一方面使用重症监护信息系统记录文书。系统研发公司则24h 全程跟踪负责, 对护士提出的要求、意见给予及时解决并不断完善系统。护理记录双轨制4周后, 取缔手工记录表格, 正式开始使用重症监护信息系统记录, 辅以少量文字记录。2　效果

通过建立重症监护信息系统,ICU 护士彻底改变了过去“手记笔描”的工作方式, 减少重复抄写工序, 避免了手工之误引致错误、遗漏和沟通困难; 节省了大量的记录和书写文书的时间, 使她们能够将精力集中在患者的护理和治疗操作上, 能有更多的时间服务于患者、主动询问需求, 真正体现了“以人为本”的整体护理宗旨,ICU 护士对系统的使用皆感较满意。

护理文件书写质量不仅是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效率的重要指标之一, 客观上也反映了医院的护理质量[4]。当发生医疗纠纷时患者要求立即封存病历, 护理文书将作为原始证据, 因此, 护理文书记录中蕴藏着大量的护理风险[5]。ICU 作为危重患者比较集中的科室, 监测及治疗项目多, 每一项均需要详细、全面、及时地记录, 护士每日花费大量精力书写护理记录, 医嘱处理存在重复环节, 既减少了直接护理时间, 又增加了医嘱处理出错的可能性。因此, 有必要利用互联网, 以性能优良功能强大的数据技术为依托, 建立重症监护信息系统, 设计适合肝胆专科医院ICU 需要的护理程序, 简化, , 才能使护士, 将更优的服务带给患3重症监护信息系统的作用　ICU 重症监护信息系统通过与床旁监护设备等仪器相连接, 也可以通过便携式移动终端(PDA ) 直接采集并储备患者的相关监护信息, 及时完成患者麻醉复苏单、一般患者护理记录单、重危患者特别护理记录单等, 并能随时打印各类护理记录单。既规范了重症医疗护理的工作流程, 提高了处理繁琐文档的工作效率, 又充分实现了各种数据信息资源的共享。

重症监护信息系统能全面展示患者的资料, 促进资料分析和护理决策, 对护理工作有决定性的帮助。通过3个阶段的工作能帮助护士快速适应该系统, 既节省了护士文书记录的时间, 又可将节省的时间用于加强护理工作, 提高了护理质量, 保证了护理安全。目前, 我院肝胆专科ICU 护士对该系统表示满意, 拟全院临床科室推广使用。3. 3　运作过程中的资源开发　在系统运作过程中我们也不断向系统研发公司提出要求, 如针对护士长如何运用系统正规管理科室事务, 还可设计出护理人员流动出勤管理、量化考核、护士长排班、统计查询、危重评分、科研管理等一系列新的护理程序, 研发公司正积极地开发新资源, 以保证重症监护信息系统更加完善。

参考文献:[1]　尚武. 我国医院信息系统的发展现状与趋势[J].中华医

学图书情报,2002,11(4) :14215. [2]　靳萍. 重症监护的基本数据集探讨[J].诊疗设备信息,

2005,10(3) :77279. [3]　梁爱琼. 心脏外科重症监护信息系统数据集模型的建立

与应用[J].中华护理杂志,2007,11(11) :9982999. [4]　赵莉. 科室护理文书质量控制[J].护理学杂志,2008,23

(1) :64.[5]　卢敏, 杨晓媛, 王红梅. 外科护理文书存在的风险及管理

对策[J].护理学杂志,2007,22(4) :35236.

(本文编辑　赵梅珍)