颈内动脉动脉瘤

颈内动脉动脉瘤临床路径

(2010年版)

一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。

第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10:I72.0/Q28.1)病情处于非急性期行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3: 39.51)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现: (1)破裂动脉瘤:

①动脉瘤破裂出血症状:颈内动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血(SAH)、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见,典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;

②动眼神经麻痹:表现为眼球外斜,瞳孔散大,对光反射缺失,多由颈内动脉-后交通动脉瘤引起;

③脑血管痉挛症状:症状通常逐渐发生,表现为精神异常或意识障碍,伴局灶性神经功能缺损;

④癫痫发作:可发生抽搐,多为大发作;

⑤脑积水:动脉瘤出血后,可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管,引起急性脑积水;或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍引起慢性脑积水。

(2)未破裂动脉瘤:可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等,也可无任何症状,经查体或其他原因偶然发现。

2.辅助检查:

(1)头颅CT:是SAH首选诊断方法,通过CT扫描还可评定以下方面:

①脑室大小:部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水; ②血肿,有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿; ③梗塞;

④脑池和脑沟中出血量:血管痉挛的重要预后因素; ⑤合并多发动脉瘤时,CT可以初步判断责任动脉瘤;

⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位臵:出血主要在鞍上池和侧裂,可考虑颈内动脉动脉瘤。

(2)CT脑血管造影(CTA):多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况,以及病变与骨性结构解剖关系。

(3)腰椎穿刺:SAH最敏感的检查方法,但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血,故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例,应当使用较细的腰

椎穿刺针,放出少量脑脊液(几毫升)即可。

(4)数字减影脑血管造影(DSA):目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”,大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤,仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外,DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。

(5)头颅MRI:对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像(MRA)可用于体检筛查动脉瘤。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.诊断为颈内动脉动脉瘤,有明确手术适应征需手术治疗,手术方法为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术,不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。

2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤13天。 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10: I72.0/Q28.1颈内动脉动脉瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、

不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤4天。 1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规,血型;

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);

(3)心电图、胸部X线平片; (4)全脑血管造影DSA或CTA; (5)头颅CT扫描。

2.根据患者病情,必要时行头颅MRI,心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发„2004‟285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(八)手术日为入院后≤5天。 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。

2.手术方式:额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。 3.手术臵入物:动脉瘤夹,硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,动脉瘤包裹材料,引流系统。

4.术中用药:抗菌药物、抗血管痉挛药物,酌情使用激素及抗癫痫药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复8天。

1.必须复查的检查项目:全脑血管造影DSA或CTA,头颅CT扫描;化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。

2.术后用药:抗血管痉挛药物、抗菌药物,酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。

3.每2-3天手术切口换药1次。

4.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。 5.根据患者病情,必要时复查心、肺功能,行认知功能评定。 (十)出院标准。

1.患者病情稳定,生命体征平稳。

2.体温正常,各项化验无明显异常,手术切口愈合良好。 3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。

4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。

(十一)变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症,严重者或其他情况需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后神经系统感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长。 3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

二、颈内动脉动脉瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10: I72.0/Q28.1 )

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3: 39.51 )

患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:


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