腋臭手术知情同意书

患者姓名___________性别____年龄____婚否____ 术前诊断_________________

拟定手术方式__________腋臭切除术_______________________________________________

拟定麻醉方式_____局麻_____拟定手术日期___2015___年____9__月__26____日

既往病史：有无手术史有□ 无□

有无传染病史（如肝炎、结核、HIV阳性等）

有□（）无□

有无心、肺、肾、血液和其他脏系的疾病病（如肿瘤、冠心病、糖尿

病、中风、出凝血机制障碍等）

有□（）无□

（患者应如实告知医院既往病史，否则由此引起的后果院方不承担法律责任）

根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症，现告知如下：

1、腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果，可能术后再次出现异味，需再次手术治疗的可能

2、手术后腋部地遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显

3、腋部皮下组织修除后，有皮下血肿，切口感染，皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险

4、手术有腋毛脱落，色素改变和损伤腋部浅表神经的风险

5、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性患者手术应避开月经期

6、术后2周内避免上臂过早上举，外展和前后摆动，这样可减少术后出血，术后不可沐浴，避免外出，保持皮肤干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，术后感染，术后需予以预防感染治疗7-10天。以上可能出现的意外，及手术风险已告知患者和家属，患者和家属对以上情况表示理解，已知上述可能发生的各项风险，并同意手术在本记录单签字为证。

同时我院郑重予你承诺，院方绝对尊重患者隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方透露患者病情及病历资料。

患者/家属签字：____________ ______年______月______日

手术医生签字：____________ ______年______月______日

腋臭手术知情同意书

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