20**年加拿大高血压指南更新部分

时隔不到一年，加拿大高血压教育计划（CHEP ）再次更新高血压防治与评估指南。这次更新后的指南有5点值得关注：

1. 血压测量工具首选全自动血压计；

2. 检测血脂参数不再强调空腹采血；

3. 对于不具有高血钾危险因素的患者，增加饮食中钾摄入有助于降低血压；

4. 伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者），b 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择；

5. 新指南中最值得关注的是将不久前结束的SPRINT 研究结论引入该指南，推荐将≤120 mmHg作为部分高危患者（如年龄≥75岁者）的降压目标值。

一、血压测量与高血压诊断

在血压测量与高血压诊断方面，CHEP 新指南继续将诊室血压≥140/90 mmHg 作为高血压的诊断界值，130-139/85-89 mmHg 为正常高值；诊室血压测量工具首选全自动血压测量计，血压≥135/85 mmHg则视为增高；应用动态血压监测时，若清醒时段血压≥135/85 mmHg、或24小时平均血压≥130/80 mmHg，可诊断为高血压；患者家庭自测血压≥135/85 mmHg可诊断高血压；首次就诊时若患者表现为高血压急诊或亚急症即可诊断为高血压；其他患者需要重复测量方能确立诊断；但初次就诊时血压≥180/110 mmHg可直接诊断高血压。

初诊高血压患者常规检测的项目包括：尿液分析、血液生化检查（血钾、血钠、肌酐等）、空腹血糖和（或）糖化血红蛋白、血脂检测（包括总胆固醇、LDL-C 、HDL-C 、非HDL-C 、甘油三酯，不再要求空腹血样检测）、标准12导联心电图。尿白蛋白排泄量也应作为患者的检测项目之一。

若患者具备以下≥2项因素时，需考虑肾血管性高血压：年龄＞55岁或＜30岁的患者突发高血压或高血压恶化；腹部血管杂音；应用≥3种药物仍不能控制血压；应用ACEI 或ARB 治疗后血肌酐升高≥30%；并存其他动脉粥样硬化性血管疾病（特别是吸烟或有血脂异常者）；血压骤升导致反复发作的肺水肿。

下列患者需要筛查原发性醛固酮增多症：高血压伴无明确原因的低血钾（

下列患者需要筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤：不明原因的血压波动或阵发性增高、或血压持续重度增高（≥180/110 mmHg ）且常规降压药物治疗效果不佳；高血压伴头痛、心悸、大汗、惊恐发作、苍白等提示儿茶酚胺活性增高的症状或体征；由b 受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压变化、手术或麻醉诱发的高血压；发现肾上腺肿物；伴有嗜铬细胞瘤的易患因素或遗传倾向；生化或影像学检查提示此类疾病者。

二、降压治疗策略

在降压治疗方面，新指南继续强调生活方式干预（增加体力运动、减重、限酒、减少钠盐摄入、合理饮食）的重要性，并首次建议对不伴高血钾危险因素的患者增加饮食钾盐摄入

以降低血压。对于伴有情绪紧张者应进行个体化的干预。不伴大血管病变或其他危险因素者，血压≥160/100 mmHg时应启动降压药物治疗；伴有大血管病变或其他危险因素的患者，血压≥140/90 mmHg 时即应启动药物治疗；不伴糖尿病或其他靶器官损害的高龄（≥80岁）患者，启动药物治疗的血压界值为≥160 mmHg。

关于降压药物的选择，新指南建议如下：初始单药治疗可选用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（年龄＜60岁）、ACEI 、ARB 或长效CCB ；常规剂量单药治疗后血压不能达标者应联合应用降压药物，推荐的联合用药组合包括噻嗪类利尿剂或长效CCB 联合ACEI 、ARB 或β受体阻滞剂。慎用β阻滞剂联合非二氢吡啶类CCB ，不建议联合应用ACEI 与ARB 。

若患者血压超过目标值20/10 mmHg，可直接启动联合治疗。两种药物不能满意控制血压者需加用第三种药物。不推荐a 受体阻滞剂作为一线降压药物，不推荐β受体阻滞剂作为无合并症的≥60岁患者的一线降压药物。

对于单纯收缩期高血压患者，起始单药治疗首选噻嗪类利尿剂、长效CCB 或ARB ；常规剂量单药治疗不能达标者需联合其他一线药物；两种一线药物联合治疗仍不能达标或不能耐受者，可加用其他药物（如a 受体阻滞剂、ACEI 、中枢降压药、或非二氢吡啶类CCB ）；a 受体阻滞剂不作为无合并症的单纯收缩期高血压患者的一线用药，β受体阻滞剂不作为≥60岁的单纯收缩期高血压患者的一线用药。

新指南继续强调对高血压患者进行多种危险因素综合干预。高血压若伴有3种及以上其他心血管危险因素者需接受他汀治疗；血压得到控制的≥50岁的高血压患者应考虑予以小剂量阿司匹林治疗；

对于高危患者（存在临床型或亚临床型心血管疾病、或慢性肾病、或弗莱明翰评分10年心血管病风险＞15%、或年龄≥75岁、或具有其他需要强化降压指征者），若年龄≥50岁且收缩压≥130 mmHg ，应考虑予以强化降压治疗，目标值为≤120 mmHg （应用全自动血压计在诊室测量）；一般高血压患者的降压目标值为

三、合并症的处理

1. 冠心病

合并冠心病的高血压患者推荐应用ACEI 或ARB 治疗；不伴心衰、心梗或冠状动脉旁路手术史的稳定性心绞痛患者，β受体阻滞剂或CCB 均可作为初始治疗选择；不推荐应用短效CCB ；

确诊冠心病的患者，在追求收缩压达标时应避免舒张压≤60 mmHg。近期发生心梗的患者，初始治疗应包括b 受体阻滞剂与ACEI ，不耐受ACEI 者可用ARB 替代；不能耐受β受体阻滞剂治疗或治疗无效者，可选用CCB 。

2. 收缩性心衰

伴收缩性心衰的高血压患者初始治疗应包括ACEI 与β受体阻滞剂；不耐受ACEI 者可用ARB 替代；血压不能控制者可谨慎应用ACEI 联合ARB ，但需要密切监测可能出现的不良反应（低血压、高血钾或肾功能恶化）。

3. 急性缺血性卒中

发病72小时之内的急性缺血性卒中患者，若不适于溶栓治疗，不建议常规进行降压治疗。若血压超过220/120 mmHg ，可静脉用药将血压降低15%左右，24小时内降幅不超过25%。 拟接受溶栓治疗者，需将血压控制在185/110 mmHg以下。急性期过后，应积极为卒中患者进行降压治疗，其血压目标值为＜140/90 mmHg； ACEI与噻嗪类利尿剂联合治疗是优选的治疗方案。

4. 非糖尿病肾病

伴非糖尿病肾病的高血压患者的血压控制目标为

高血压伴糖尿病患者的降压目标值为

四、总结

综观CHEP 新指南，其所做出的上述推荐建议均容易理解。但是在获取更多证据之前，SPRINT 研究尚属于孤立证据，将其结论引入本指南未免过于草率，并且为临床实际操作也增加了复杂性。对此，在我国高血压指南修订时需要慎重考虑。