注册安全工程师案例分析6

（第一章）案例26 某公司职业健康安全管理体系的建立

某公司是集矿山开采和氧化铝、电解铝生产于一体的特大型铝冶炼联合企业。

公司设有总经理办公室、人力资源部、财务部、信息部、供应部、销售部、技术开发部、计划经营部、生产运行部、安全环保部、装备能源部、项目管理部、企业文化部13个职能部室和矿山部、氧化铝厂、电解铝厂、碳素厂、热电厂、煤气厂、动力厂、检修厂、运输部、物资配送部、中心试验室、赤泥坝管理站12个生产单位。全公司现有员工5654人，其中有高级技术职称的77人、中级技术职称的529人。

该公司准备建立职业健康安全管理体系，于2003年2月进行初始评审。初始评审中发现管理上存在如下主要问题：

1．在安全生产责任制的落实上，“谁主管谁负责”还要进一步落实；

2．少数管理部室对本部门在职业健康安全管理上所负的职责不甚明了，总认为安全管理与自己关系不大；

3．公司、厂矿两级安全管理部门过多地承担了安全管理的责任，不利于企业安全管理长效机制的建立；

4．对相关方（尤其是对外来单位或人员）的管理要进一步加强和落实；

5．部分安全管理人员素质有待提高，安全激励机制要进一步加强，安全奖励力度要进一步加大；

6．公司劳动防护用品的管理还要进一步规范，明确有关管理部门的职责，进一步分清采购、质量监督、费用控制等环节的关系，部分员工反映配备的劳动防护用品数量不够、质量不过关、发放不及时。

问题：

1．请拟出职业健康安全管理体系推进的主要步骤。

答：（1）标准宣传贯彻与培训。

（2）初始评审。

（3）体系策划和设计。

（4）文件编写。

（5）体系试运行。

（6）内审。

（7）管理评审。

2．针对初始评审中发现的问题1至问题3，在安全责任制方面需要如何规范和完善? 答：（1）安全责任制需要明确细化，职责权限界定清晰。

（2）建立配套的安全生产绩效考核及激励制度，责权利基本匹配，促进责任到位。

3．针对初始评审中发现的第6个问题，公司准备制定，该程序应包括哪些主要管理内容?

答：（1）劳动防护用品配发标准的制定。

（2）劳动防护用品采购。

（3）劳动防护用品的发放。

（4）劳动防护用品的穿戴使用。

（5）劳动防护用品的检验监督。

（6）劳动防护用品的报废。

（第二章）案例27 某化工厂应急预案及应急演习

某化工厂的原料、中间产品有火灾、爆炸、中毒的危险性，生产的最终产品有氯气（c12）和代号为CP的其他产品。生产工艺单元有：原料库房、氯气库房、产品CP库房、生产一车间和生产二车间。厂区周围有居民住宅和其他工厂。为此，工厂需要编制事故应急预案。厂长甲将事故应急预案的编制工作交给了厂调度室主任丙。主任丙为了不影响自己和他人的工作，决定自己用业余时间独立完成。经过近三个月的努力，事故应急预案终于编制完成，并交给厂长甲。

厂长甲认真审查了厂事故应急预案，认为：（1）事故应急预案中的“一旦事故发生，全厂员工应优先保护重要生产设备再救助他人”的应急原则，体现了保护企业财产、爱厂如家的奉献精神；（2）“应急救援领导小组组长为主管生产安全的副厂长乙”，体现了谁主管谁负责的原则；（3）“当发生重大氯气泄漏时由场外消防部门向周围居民发出警报”，体现了生产不扰民的原则；（4）“启动事故应急预案后，厂长甲应立即向当地安全生产监管部门、环境保护部门两个部门报警”的报警程序清晰；（5）应急救援物资和设备的评估合理。因此，厂长甲当场让主任丙立即将事故应急预案打印发布。

厂长甲决定进行应急演习，并再次将任务交给主任丙。主任丙将演习地点设在氯气库房，厂应急指挥部设在氯气库房下风侧的平地上。演习过程为：第一步，指定人员A打开氯气库房中一个装有氯气的钢瓶，使氯气慢慢泄漏；第二步，工人B、C在氯气库房外面假装因氯气中毒昏倒；第三步，工人D、E发现有人昏倒，立即离开危险区，并向调度室报警；第四步，事故应急预案立即启动，所有应急人员到达指定位置和岗位；第五步，向110、119、120等外部应急救援部门报警；第六步，外部应急救援力量赶到现场，实施人员救护和抢险。

问题：

请根据描述的场景回答下列问题。

1．指出该厂事故应急预案编制过程中的不足或不正确的做法。

答：（1）主任丙一人编制。

（2）未对预案评审即发布。

2．指出该厂事故应急预案存在的问题，并提出改进意见。

答：（1）应急原则问题。改进意见：优先救助人员。

（2）应急领导小组组成问题。改进意见：厂长甲为组长，副厂长乙为副组长。

（3）报警程序问题。改进意见：启动应急预案后，厂长甲立即向当地安全生产监管部门（危险化学品安全监管综合部门）、环境保护部门、公安部门报警。

（4）警报原则问题。改进意见：化工厂直接向周围居民发出警报。

3．指出该厂应急演习中不正确的做法。

答：（1）使用真正的氯气演习不正确。

（2）指挥部地点在下风侧不正确。

（第三章）案例28 某家具厂火灾爆炸事故

某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层楼为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。

问题：

1．按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么?

答：（1）应当迅速采取有效措施。

（2）组织抢救。

（3）防止事故扩大。

（4）减少人员伤亡和财产损失。

（5）立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。

（6）不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。

（7）不得故意破坏现场、毁灭有关证据。

2．该事故调查组应由哪些部门组成?调查组的主要职责是什么?

答：（1）事故调查组应包括安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会。

（2）该事故调查组的主要职责

①查明事故发生的过程、人员伤亡、经济损失情况。

②查明事故原因。

③确定事故性质。

④确定事故责任。

⑤提出事故处理意见。

⑥提出防范措施。

⑦写出事故调查报告。

3．该事故调查的基本程序是什么?

答：该事故调查应按照以下程序进行：

（1）成立事故调查组。

（2）事故现场处理。

（3）物证搜集。

（4）事故事实材料的收集。

（5）证人材料收集。

（6）现场摄影。

（7）事故图绘制。

（8）事故原因分析。

（9）编写事故调查报告。

（第三章）案例29 某矿瓦斯爆炸事故

某矿煤炭生产任务繁重，产量超过核准指标，构成掘进工作面通风系统的巷道尚未贯通。虽然矿井安装了瓦斯监控系统，但瓦斯传感器存在故障，信号传输不畅。

某月某日，228工作面发生了冲击地压，工人在未断电情况下检修照明信号综合保护装置时发生了瓦斯爆炸事故，造成2人死亡，22人受伤，直接经济损失1968.23万元。经查，事故发生时找不到生产值班负责人，死亡和受伤人员未佩戴自救器和瓦斯检测仪，致使事故损失严重。根据以上场景，回答下列问题。

问题：

1．分析与该事故有关的安全技术问题。

答：（1）掘进工作面未形成独立通风系统。

（2）工人检修电器设备时违章带电作业。

（3）因冲击地压造成瓦斯异常涌出，又没有独立通风系统，导致瓦斯超限达到爆炸界限。

（4）瓦斯监测系统传感器故障，信号传输不畅。

2．分析与该事故有关的安全管理问题。

答：（1）超能力生产，导致采掘接替紧张。

（2）生产安全值班负责人脱岗。

（3）机电设备管理混乱。

（4）未能教育工人自觉使用自救设备。

（5）下井人员未佩戴自救器和瓦斯检测仪。

3．为防止类似事故再次发生，该矿应采取哪些整改措施?

答：（1）加强技术管理，保证采掘平衡，生产和通风系统完整、畅通。

（2）完善瓦斯监控系统等技术装备并始终保持良好状态。

（3）采取技术措施预测预报冲击地压等自然灾害。

（4）加强对工人的培训教育，提高工人的技术水平和安全意识，自觉使用各种自救装备。

（5）坚持“先抽后采、监测监控、以风定产”。

（第三章）案例30 某铝矾土矿透水事故

一、背景

某铝矾土矿（以下简称铝矾土矿）建设投资100万元，矿主李某。该矿建于某年8月，同年9月17日到县工商局办理了工商名称预留登记。10月26日，李某和该矿所在村委会签订了开采合同，规定每年向村委会交纳资源流失费24000元。11月22日，李某持村委会

盖章同意的申请书到镇政府申请办矿，11月28日镇政府同意，报县矿管局。县矿管局在初审责任表上签署意见后报市国土资源局审批。市国土资源局于次年3月25日将“采矿许可证”颁发给李某。至事故发生时，铝矾土矿一直未办理“工商营业执照”，也没有建立排水系统。

二、事故经过

铝矾土矿井深42m，东西向为倾斜主巷道，主巷道两侧每隔7～10m分6个中段开采。2002年5月16日22时，矿主李某、技术员王某指挥7名矿工在井下第六中段作业。17日凌晨1时许，矿工刘某等4人打了9个炮眼，并装上炸药，由矿工张某放炮。张某点炮后到第五中段巷道躲炮，矿工邵某在第三中段巷道躲炮，甘某在第一中段巷道躲炮。响完两炮后，从第三中段巷道透出水来，5min后第四中段以下巷道淹没。井下电缆被水冲毁，失去照明。邵某摸黑沿主巷道来到绞车旁，与甘某一起上井，将井下情况告诉技术员王某。王某立即带着矿工下井，发现水已漫到第三中段，井下5名矿工失踪，马上上井报告有关事故情况。接到事故报告后，有关部门立即组织县安全办、公安等有关部门组织抢救，花费10万元租用了抢险救灾设备，经过33h的抢救，于18日15时将5名遇难矿工尸体运到地面。事后，给每名遇难者赔偿5万元，事故调查处理费用10万元。

问题：

1．请根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441—1986），按事故发生的原因指出这次事故的类别。

答：透水

2．在事故统计中，这起事故应该统计在（ ）中。

A．煤矿事故

B．非煤矿山事故

C．非矿山事故

D．工商企业事故

【答案】B

【解析】工矿企业类伤亡事故统计指标体系包括煤矿企业伤亡事故统计指标、金属和非金属矿企业（原非煤矿山企业）伤亡事故统计指标、工商企业（原非矿山企业）伤亡事故统计指标、建筑业伤亡事故统计指标、危险化学品伤亡事故统计指标、烟花爆竹伤亡事故统计指标。在事故统计中，这起事故应该统计在非煤矿山事故中。

3．在《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441－1986）中，按伤害程度可分为轻伤、重伤和死亡。请问如何区分轻伤和重伤?重伤的最高损失工作日是多少?

答：损失工作日小于105日的失能伤害为轻伤，等于或超过105日的失能伤害为重伤。重伤的最高损失工作日为6000日。

4．请计算这次事故造成的损失工作日和直接经济损失。

答：损失工作日:30000日；直接经济损失:45万元。