社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查
您好:为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况,完成实践课程,特在长春社区开展了此项调查,本次调查只需要耽误您几分钟的时间,衷心感谢你的参与。
说明:本问卷共有四页,请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容,填答时希望您能注意题目后的说明,谢谢。
1、您的年龄:①60-69岁 ②70-79岁 ③80岁以上
2、您的文化程度:①不识字 ②小学 ③中学 ④高中 ⑤大学大专 ⑥大学大专以上
3、您的身体情况:①能够自理 ②部分自理 ③不能自理
4、您是否拥有本市户口:①拥有 ②不拥有
5、您现在是否工作:①退休在家 ②退休返聘 ③在外做点小买卖 ④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作:①机关事业单位 ② 企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 ⑥其它
7、您家庭成员之间感情如何:①很好 ②比较好 ③一般 ④较不好 ⑤很不好
8、子女数量:(如果选①请跳过第9题)①无 ②1个 ③2个 ④3个以上
9、现在是否与子女同住:① 是 ②否
10、您的子女是否在本市:①是 ②在本市,但是距离较远 ③子女均在外打工
11、您是否拥有特困证明:①拥有 ②不拥有
12、您的经济来源:(可多选)①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费 ③政府或社会资助 ④ 养老保险 ⑤其它
13、家庭人均月收入:①300元以下 ② 300-799元 ③800-1499元 ④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用:①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④ 每月300-550元
16、您是否办理了医疗保险:①有,在农村办理的 ②有在城市办理的 ③没有医疗保险但是有办理其他种类保险 ④ 没有
17、您生病了怎么办:①只要有病就去医院 ②大病去医院,小病不去医院只是在家吃点药 ③去社区保健所 ④找医生来家看病⑤听之任之
18、您生病了谁陪同您去医院或保健所:①老伴 ②儿女 ③保姆 ④社区养老服务人员⑤社区干部 ⑥邻居 ⑦自己去
⑤其他人
20、您所了解的养老模式:(可多选,如果没有选择②请直接回答23、24题,如果选择19、您遇到困难最先想到向谁求助:①家人 ②其他亲戚或邻居 ③朋友 ④ 社区
了②请按顺序回答,并跳过23、24题)① 居家养老(子女养老) ②社区居家养老 ③老年公寓④福利院、敬老院 ⑤其它
③老年公寓(机构养老) ④ 福利院、敬老院 ⑤其它
22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗: ①满意 ②一般 ③不满意 ④没有享受
23社区居家养老,是一种在政府的倡导下,以社区组织为依托,利用社区内的资源,面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务,其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度:①很清楚 ②知道 ③了解一点
24在对该服务有一定了解后,你会支持这种养老模式吗? ①会 ②不会 ③不清楚 ②日间照料 ③休闲娱乐 ④健身、保健 ⑤知识讲座 ⑦其他
26、您需要哪些养老服务项目:(可多选)①家政 ②餐饮 ③康复 ④聊天 ⑤健身 ⑥娱乐 ⑦医疗保健 ⑧其他
27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些:(可多选)①举办兴趣班、培
28、您需要提供的社区精神文化生活服务:(可多选)①举办兴趣班、培训班等 ②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚 ④其他
29、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢(可多选)①家政服务 ②日常21、下面养老模式中,您更喜欢哪种:①居家养老(子女养老) ②社区居家养老 25、据您了解,目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些:(可多选)①钟点工 训班等 ②老年活动中心( 老年交流) ③不知道有什么服务 ④其他
生活理财 ③ 医疗保健指导 ④心理护理(聊天解闷、心理开导) ⑤其它 ③40—50 ④50—60
31、您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业: ①服务很好,很贴心 ②一般,不是很及时很到位,但是总体说还过得去 ③工作十分不负责任。
32、您对目前养老体系和设施建设的现状:①满意 ②比较满意 ③一般 ④较不满意 ⑤很不满意
33、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:(可多选) ①健全服务设施 ②提高工作人员素质 ③完善服务项目 ④其他
34为了安度晚年您希望政府为老年人做些什么? 30、为您提供服务人员的年龄(如没有服务人员可跳过此题):①20—30 ②30—40
感谢您的支持与参与,祝您身体健康,合家欢乐,万事如意,2010年顺风顺水!
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