危重病人早期肠内营养支持的临床研究

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危重病人早期肠内营养支持的临床研究

陈亚涛　任疆　俞士梅

(浙江省绍兴市人民医院急诊科, 绍兴　312000)

【摘要】　目的　观察危重病人早期营养支持疗法的效果。方法　35例有部分或全部胃肠功能的危重病人随机分为肠内营养支持(E N ) 组18例和肠外营养支持(TP N ) 组17例, 营养支持前1天及营养支持后第3、10天测血清前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、血糖、肝肾功能、电解质, 每天观察相关并发症情况。结果　与肠外营养相比, 早期肠内营养患者血清白蛋白、前白蛋白水平增加。结论　早期胃肠内营养对危重病人有益, 对于有部分或全部胃肠功能的危重病人, 应尽量早期采用。

【关键词】　危重病; 早期; 肠内营养

　　营养支持是危重病人临床治疗的重要组成部分, 对危重病患者至关重要, 直接影响患者的康复和预后[1]。早期(48h 内) [2]合理的胃肠内营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良, 使细胞获得所需的营养物质进行正常或近似正常的代谢, 持其基本功能, , , 。

1　对象与方法

111　对象:2006年1～5月入住我院急诊重症监护病房的35

加量至1500～2000m l/d,。如出现、, , 情况好转Benedict 公式计算(113倍供, 糖脂比例为6∶4, 蛋白质按0120～0125g/(kg ・d ) 。选用815%的乐凡命供给, 适量给予微量元素、维生素, 水与电解质按出入量平衡给予, 配制成全营养混合液3L 静脉输注。

113　观察指标:观察E N 组耐受情况, 相关并发症, 于营养支持

前及营养支持后第3、10天晨抽静脉血检测血清前白蛋白、白蛋白、血糖、肝肾功能、电解质等。

114　统计学处理:计量资料以±s 表示, 组间数据比较选用t

2

检验, 计数资料用χ检验, P

例危重病人, 其中肺心病12例, 重度颅脑外伤14例, 脑卒中4例, 有机磷中毒3例, 溺水2例。男22例, 女13例, 年龄16～

83岁, 平均(5011±1212) 岁。本组患者均有胃肠功能而因机

械通气或意识障碍不能进食, 需要营养支持1周以上, 并符合下列条件:无合并肝、肾功能衰竭; 入院48h 内无消化道出血; 存活时间超过1周; 无糖尿病及其他影响营养和代谢的内分泌疾病。

112　分组及营养方法:35例危重病人随机分成肠内营养支持(E N ) 组18例和肠外营养支持(TP N ) 组17例。2组营养支持

2　结果

E N 组血清前白蛋白、血清白蛋白水平较支持治疗前明显

升高, 与营养支持前比较差异有统计学意义(P 0105) , 见表1。两组患者的血红蛋白、血糖、肝肾功能、电解质营养支持前后组间差异无统计学意义(P >0105) , 其发生并发症情况见表2。

均在入院后48h 内开始, 观察时间至入院后10天。肠内营养支持组在入院后24h 内插入胃管, 无明显胃潴留即给小剂量流质, 48h 内给予能全力持续营养泵泵入, 根据患者耐受情况逐渐

表1　两组营养支持前后营养指标变化(±s )

项目血清白蛋白前白蛋白

EN 组(g/L)

TP N 组(g/L)

营养支持前

3217±3130121±0105

3P

第3天

3219±3160123±0104

第10天

3316±31730126±01063

3

营养支持前

3318±3170122±0104

第3天

3215±3160121±0106

第10天

3119±219△0120±0105△△

　　注:两组营养支持前后比较3P 0. 05, △△P >0. 05

表2　两组患者并发症比较[例(%) ]

项目

EN 组PT N 组

2

χ

3　讨论

腹泻

3(1617) 1(519) 1101>0105

例数胃肠道出血继发感染

1817//

1(516) 3(1716) 1135>0105

2(1111) 6(3513) 2190>0105

MODF 1(516) 6(3513) 4183

危重病及重症感染病人处于严重的应激状态, 代谢率较正常明显升高, 表现为应激激素释放增多, 参与炎症反应的细胞因子和炎性介质分泌增多, 蛋白质分解代谢增强, 出现负氮平衡, 内脏蛋白水平降低, 从而使免疫功能下降及发生脏器功能障碍及肠源性感染。早期E N 能促进肠蠕动, 增加门静脉系的血流量, 改善肝功能, 增加自身蛋白质的合成, 从而防止黏膜萎

P

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缩, 降低血液中内毒素的水平, 防止细菌移位[3]。研究表明, 肠内营养对恢复正常的肠道通透性, 防止肠源性感染, 提高免疫力, 避免肠功能衰竭的发生, 为危重病人营养支持提供合适的营养底物, 纠正代谢紊乱, 对提高危重病人的预后有着重要意义

[4]

衰竭中起到一定作用, 在营养支持方面较胃肠外营养有更好的营养效果, 并且有费用低[5]、实施方便和并发症少等优点, 应尽量早期采用。

参考文献

1　Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, et al . Effects of early enteral nutriti on

on intestinal per meability and devel opment of multi p le organ failure after multi p le intensive . Care Med, 1999, 25(2) :157-161.

2　B raga M , Gianotti L, Gentilini O, et al . Feeding the gut early after diges 2

tives surgery:results of a nine -year experience . Clin Nutr, 2002, 21(1) :59.

3　黄海球. 肠内营养的研究进展. 广西医科大学学报, 2005, 22(1) :

147-149.

4　顾葆春, 邢锐, 文强, 等. 危重病人早期肠内营养的临床应用分析. 肠

。对这些病人而言, 早期肠内营养不仅维持了肠道的完整

性, 防止肠道细菌移位, 而且保证了细胞代谢所需要的物质, 满足机体的营养需要, 也符合患者生理代谢的需要。

血清白蛋白、前白蛋白是监测机体营养状况的常用指标, 本研究中E N 支持后病人血清白蛋白、前白蛋白明显增高, 而

PT N 组病人支持前后无明显差异, 表明肠内营养抑制了危重病

人的应激反应, 从而减轻了机体的分解代谢, 促进了机体蛋白质的合成。两组并发症对照, E N 组除腹泻外, 发生数量明显较

PT N 组少, 特别是多系统器官功能衰竭(MODF ) 的发生两组比

外与肠内营养, 2004, 11(1) :20-22.

5　郑玉美. 机械通气病人早期肠内营养疗法效果观察. 国际医药卫生

较差异具有统计学意义(P

本研究得出的结果表明, 对于有部分或全部胃肠功能的危重患者, 胃肠内营养在防止肠道细菌易位, 导报, 2004, (18) :75-76.

:2006-06-19)

(:赵德力)

(AL 型) 14例临床与病理分析

周长华　蔡林祥　陈建祥　朱富祥　徐宏(浙江省嘉兴市第一医院肾内科, 嘉兴　314000)

【摘要】　目的　总结原发性淀粉样变的临床和病理改变, 提高对该病的认识水平。方法　回顾分析2002～2005年经肾活检证实为原发性淀粉样变(AL 型) 的14例患者的临床特点, 实验室检查及肾脏病理检查结果。结果　原发性淀粉样变性除累及肾脏外, 还可累及肠道、骨髓、心脏等器官。常见的临床表现为蛋白尿(100%) 、水肿(79%) 、乏力(71%) 、体重减轻(43%) 、纳差(36%) 、低血压(36%) 等。辅助检查中主要表现为血浆白蛋白低(100%) 、大量蛋白尿

(>315g/24h) (71%) 、血I gG 异常(71%) 、尿κ升高(100%) 、尿λ升高(86%) 、心脏彩超异常(82%) 、双肾体积偏大(71%) 等。肾脏病理:光镜均见肾小球、小管间质及血管淀粉样物质沉积, 刚果红染色(+) , 偏光显微镜下呈苹果绿双

λ(100%) 沉积, 并伴I gG (38%) 、折光, 高锰酸钾处理后不褪色。免疫荧光肾小球见κ(67%) 、I g A (38%) 、I g M (85%) 、

C3(38%) 、C4(31%) 、C1q (46%) 的沉积。结论　轻链型淀粉样变并非少见病, 其可累及各个脏器。确诊需靠病理检

查、刚果红染色、高锰酸钾处理试验。【关键词】　原发性淀粉样变性; 肾脏病理

　　原发性淀粉样变性(AL 型) 属单克隆免疫球蛋白病, 由淋巴、浆细胞异常增生引起, 大量恶性增生的单克隆免疫球蛋白及轻链产生一系列病理损害及临床症状, 肾脏为首个或最常见的受累器官[1～3]。我们回顾分析了经病理活检证实为原发性淀粉样变性的14例患者的临床特点, 实验室检查及肾脏病理检查临床资料结果, 以提高对该病的认识水平。

1　资料与方法

111　一般资料:选择2002年1月～2005年8月住院经临床病

害:蛋白尿(>110g/24h) 14例(100%) , 水肿11例(79%) , 夜尿增多(>1次/晚) 3例(21%) , 少量镜下血尿(>110万/ml ) 2例(14%) 。消化系损害:纳差5例(36%) , 巨舌3例(21%) , 腹泻2例(14%) , 脾大2例(14%) , 肝大1例(7%) , 恶心1例

(7%) , 腹水1例(7%) 。心血管系统损害:低血压(收缩压

高血压(收缩压>140mm Hg 或舒张压>90mm Hg ) 3例

(21%) , 胸闷1例(7%) 。呼吸系统损害:胸腔积液4例(29%) , 胸膜增厚2例(14%) 。神经系统损害:四肢麻木4例(29%) , 排尿困难1例(7%) 。首发症状:水肿、蛋白尿10例(71%) , 乏力、纳差1例(7%) , 四肢麻木1例(7%) , 腹泻1例(7%) 、低热1例(7%) 。其中最主要的临床表现分别为蛋白

理诊断为原发性淀粉样变的14例患者。除外多发性骨髓瘤,

AA 型淀粉样变性等疾病。其中男8例, 年龄39～68岁, 平均(52±10) 岁; 女6例, 年龄36～76岁, 平均(56±15) 岁。就诊

时病程1～60个月, 平均(18±19) 个月。

112　临床表现:可累及各大系统。全身状况:出现体重减轻6

尿(100%) 、水肿(79%) 、乏力(71%) 、体重减轻(43%) 、低血压(36%) 等。

例(43%) 、乏力10例(71%) , 低热2例(14%) 。泌尿系统损