工作票票样

附 录

附录A 变电站（发电厂）第一种工作票格式

变电站（发电厂）第一种工作票

单位： 签发编号： 变电站： 编号:

1.工作负责人（监护人） 班组 2.工作班人员（不包括工作负责人）：

人。

4.计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至年月 5.安全措施(必要时可附页绘图说明)：

＊ 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

承包方签发人签名 年 月 日 时 分 6. 收到工作票时间： 年 月 日 时 分

运行值班人员签名 工作负责人签名 7. 确认本工作票1至6项 工作负责人签名 工作许可人签名

许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 8. 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班组人员签名：

9. 工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人

工作票签发人 年 月 日 时 分

10. 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：

工作负责人签名

11. 工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 12. 每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）

13. 工作终结： 全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名 工作许可人签名

14.工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员。

工作许可人签名 年 月 日 时 分 15. 备注：

（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）

（2）其他事项：

附录B 电力电缆第一种工作票格式

电力电缆第一种工作票

单位： 签发编号： 变电站： 编号:

1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人）：

3. 电力电缆双重名称： 4. 工作任务：

5. 计划工作时间： 自 年 月 日 时 分

至 年 月 日 时 分

6. 安全措施 (附页绘图)：

工作票签发人签名 年 月 日 时 分 承包方签发人签名 年 月 日 时 分 7 确认本工作票1至6项。 工作负责人签名 8. 补充安全措施：

工作负责人签名

9. 工作许可：

(1) 在线路上的电缆工作： 工作许可人 用 方式许可 自 年 月 日 时 分起开始工作。 工作负责人签名 (2) 在变电站或发电厂内的电缆工作：

安全措施项所列措施中 (变、配电站/发电厂)部分已执行完毕。

工作许可时间 年 月 日 时 分。

工作许可人签名 工作负责人签名 10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。

工作班组人员签名：

12. 工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 13. 工作负责人变动：

原工作负责人离去，变更

工作票签发人 日时 14. 工作人员变动（变动人员姓名、日期及时间）：

工作负责人签名

15. 工作终结：

(1) 在线路上的电缆工作： 工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共 副

已全部拆除，于 年 月 日 时 分工作负责人向工作许可人 用

工作负责人签名

(2) 在变、配电站或发电厂内的电缆工作：

在 (变、配电站/发电厂)工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名 工作许可人签名16. 工作票终结：

临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；

未拆除或拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸共 副（台），已汇报调度。

工作许可人签名

17. 备注：

（1）指定专责监护人 负责监护 （2）其他事项：

附录C 变电站（发电厂）第二种工作票格式

变电站（发电厂）第二种工作票

单位： 签发编号： 变电站： 编号:

1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人）：

共 人。

4. 计划工作时间： 自年 月 日 时 分 至日时 5. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：

6. 注意事项（安全措施）： 工作票签发人签名 年 月 日 时 分 承包方签发人签名 年 月 日 时 分 7. 补充安全措施（工作许可人填写）：

8. 确认本工作票1至8项。

工作负责人签名 工作许可人签名

许可工作时间： 年 月 日 时 分 9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班人员签名：

10. 工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 工作许可人签名

年 月 日 时 分结束，工作人

11. 工作票终结： 全部工作于

员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

工作许可人签名 12. 备注：

附录D 电力电缆第二种工作票格式

电力电缆第二种工作票

单位： 签发编号： 变电站： 编号:

1. 工作负责人（监护人） 班组2. 工作班人员 (不包括工作负责人)：

3. 工作任务：

至 年 月 日 时 分

5. 工作条件和安全措施:

工作票签发人签名 年 月 日 时 分 承包方签发人签名 年 月 日 时 分 6. 确认本工作票1至5项内容。 工作负责人签名7. 补充安全措施（工作许可人填写）：

8. 工作许可：

(1) 在线路上的电缆工作：工作开始时间日时 工作负责人签名

(2) 在变电站或发电厂内的电缆工作：

安全措施项所列措施中 (变、配电站/发电厂)部分,已执行完毕。 许可自 年 月 日 时 分起开始工作。

工作许可人签名 工作负责人签名

9. 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班人员签名：

10. 工作票延期： 有效期延长到年月日

工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 11. 工作票终结：

(1) 在线路上的电缆工作：

工作结束时间 年 月 日 时 分

工作负责人签名

(2) 在变、配电站或发电厂内的电缆工作:

在 (变、配电站/发电厂)工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部退出, 材料工具已清理完毕。

工作负责人签名 工作许可人签名 12. 备注：

附录E 变电站（发电厂）带电作业工作票格式

变电站（发电厂）带电作业工作票

单位： 签发编号： 变电站： 编号:

1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人）：

共人。

3.工作的变、配电站名称及设备双重名称：

5. 计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 月 分 6. 工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）：

7. 注意事项（安全措施）： 工作票签发人签名 年 月 日 时 分 8.确认本工作票1至7项。 工作负责人签名

9. 指定 为专责监护人 专责监护人签名 10. 补充安全措施（工作许可人填写）：

11. 许可工作时间 年 月 日 时 分 工作许可人签名 工作负责人签名 12. 确认作负责人布置的工作任务和安全措施。

工作班组人员签名：

13. 工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名 工作许可人签名 14. 备注：

附录F 变电站（发电厂）事故应急抢修单格式

变电站（发电厂）事故应急抢修单

单位： 变电站： 编号:

1. 抢修工作负责人（监护人） 班组 2. 抢修班人员（不包括抢修工作负责人）：

共 人。

3. 抢修任务（抢修地点和抢修内容）： 4. 安全措施：

5. 抢修地点保留带电部分或注意事项： 6. 上述1至5项由抢修工作负责人 根据抢修任务布置人 的布置填写。

填写时间 年 月 日 时

分

7. 经现场勘察需补充下列安全措施：

经许可人（调度/运行人员） 同意（ 月 日 时 分）后，已执行。

8. 许可抢修时间： 年 月 日 时 分 许可人（调度/运行人员）

9. 抢修结束汇报： 本抢修工作于 年 月 日 时 分结束。

现场设备状况及保留安全措施：

抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。

抢修工作负责人 许可人（调度/运行人员）

备注：

附录G 二次工作安全措施票格式

二次工作安全措施票

单位 编号

附录H 电力线路第一种工作票格式

电力线路第一种工作票

单位 签发编号

1. 工作负责人(监护人 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人）：

人。

3. 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：

4. 工作任务：

5. 计划工作时间： 自年月时

至 年 月 日 时 分

6.安全措施（附页绘图）：

6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔

断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路）： 6.2保留或邻近的带电线路、设备：

6.3 其它安全措施和注意事项： 6.4 应挂的接地线

工作票签发人签名 年 月 日 时 分 承包方签发人签名

年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分收到工作

票

7．确认本工作票1~6项，许可工作开始

8．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班组人员签名：

9. 工作负责人变动情况

原工作负责人离去，变更.

工作票签发人签名 年月日 分

10 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）

工作负责人签名

11 工作票延期

有效期延长到月日

工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月

日 时 分 12. 工作票终结

12.1 现场所挂的接地线编号已全部拆除、带回。 12.2 工作终结报告

13. 备注

（1）指定专责监护人 负责监护 （人员、地点及具体工作）

（2）其他事项

附录I 电力线路第二种工作票格式

电力线路第二种工作票

单位 签发编号

1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人）

共 人。 3.工作任务

4. 计划工作时间

自日时 至日时

5.注意事项（安全措施、附页绘图）

工作票签发人签名 年 月 日 时 分 承包方签发人签名

年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分 6．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班组人员签名：

7. 工作开始时间月时 工作负责人签名工作完工时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名 8. 工作票延期

有效期延长到年月时分 9. 备注

附录J 电力线路带电作业工作票格式

电力线路带电作业工作票

单位 签发编号

1. 工作负责人（监护人） 班组2. 工作班人员(不包括工作负责人 共 人。 3．工作任务

4. 计划工作时间

自年 至年月分

5. 停用重合闸线路（应写双重名称） 6. 工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）

7. 注意事项（安全措施） 工作票签发人签名

时 分

8. 确认本工作票1~7项。 工作负责人签名 9. 工作许可

调度许可人 许可时间日时

工作负责人签名 年 月 日 时 分 10. 指定为专责监护人 专责监护人签名11. 补充安全措施

12. 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班人员签名：

13. 工作终结汇报调度许可人（联系人）

工作负责人签名 年 月 日 时 分 14．备注

附录K 电力线路事故应急抢修单格式

电力线路事故应急抢修单

单位 编号

1. 抢修工作负责人（监护人） 班组 2. 抢修班人员（不包括抢修工作负责人）

人。

3. 抢修任务（抢修地点和抢修内容） 4. 安全措施

5. 抢修地点保留带电部分或注意事项 6. 上述1~5项由抢修工作负责人的布置填写。

填写时间 年 月 日

时 分

7. 经现场勘察需补充下列安全措施

经许可人（调度/运行人员） 同意（ 月 日 时 分）后，已执行。

8. 许可抢修时间 月分 许可人（调度/运行人员） 9. 抢修结束汇报 本抢修工作于月分结束。

现场设备状况及保留安全措施：

抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。 抢修工作负责人 许可人（调度/运行人员）

10．备注

附录L 电力线路工作任务单格式

电力线路工作任务单

单位 工作票号 编号 1、工作负责人

2.小组负责人 小组名称 小组人员 共 人

3.工作的线路或设备双重名称 4.工作任务

5.计划工作时间

自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6.注意事项（安全措施，附页绘图）

签发人： 年 月 日 时 分

小组负责人签名： 年 月 日 时 分 7.确认本工作票1～6项，许可工作开始

8.确认小组负责人布置的任务和本施工项目安全措施

小组人员签名：

9.小组工作于月措施已拆除，材料、工具已清理完毕，小组人员已全部撤离。

工作终结报告

备 注

附录M 变电站（发电厂）倒闸操作票格式

变电站（发电厂）倒闸操作票

变电站： 编号：

附录N 电力线路操作票格式

电力线路倒闸操作票

附录O 动火工作票格式

变电站一级动火工作票

签发编号 变电站 对应的工作票签发编号

变电站二级动火工作票

签发编号 变电站 对应的工作票签发编号

附录P 主要参考资料

一、电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分（GB 26860-2011）；电力安全工作规程电力

线路部分（GB 26859-2011）；

二、企业安全生产标准化基本规范（AQ/T 9006—2010）

三、电力设备典型消防规程（DL5027-93）；

四、国家电网公司《电力安全工作规程》（变电部分）、（线路部分）；

五、华北电网公司《调度管理规程》

六、内蒙古电网《调度管理规程》