大众齿科拔牙手术知情同意书
大众齿科拔牙手术知情同意书
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________
1.有无拔牙史(有 无)
2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)
3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)
4.有无心脏病。脑血管病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)
5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎症期(是 否)
8是否服用抗凝血药、激素类药物
在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
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