浅谈基本医疗保险基金先行支付制度

作者：虞中敏

浅谈基本医疗保险基金先行支付制度

—— 关于《社会保险法》第三十条第二款及其相关规定的操作及存在的问题 摘要：本文结合2011年7月1日正式施行的《社会保险基金先行支付暂行办法》探讨了作为《社会保险法》的亮点之一的基本医疗保险基金先行制度的全部操作流程。通过顺序介绍操作流程更系统的阐述此制度，并发现其中存在的问题。

关键词：基本医疗保险基金 先行支付 问题

《社会保险法》出台后饱受赞誉也同时饱受规定不全面难以施行的质疑。本文通过申请、审核及支付、追偿、监督四个阶段出发，介绍了在这几个阶段中涉及的具体法规。从中发现每个阶段的问题，同时对一些解释不明晰的概念和条件做了自己或者其他资料中得到的明确解释。以期能让人更好的了解基本医疗保险基金先行制度

一、立法理念

《社会保险法》是社会法，它以社会公共利益为本位，以实质正义为价值追求。

其中关于“第三人”的规定，实质是明确了医疗保险基金先行支付的义务，目的是确保参保人员得到及时救治。建立基本医疗保险基金先行支付制度，将有效解决过去因第三人责任造成的人身伤害，第三人不负责时“谁来管”的问题，属于一种紧急情况下的救助制度，体现了“以人为本”的立法理念。

基金支付从原来单纯支付因疾病发生的医疗费用，扩大到支付应由第三人承担的意外伤害发生的医疗费用。这种基金先行支付，后再向第三人追偿，既保证参保人能得到及时救治，又解除参保人支付医疗费的后顾之忧，既体现了社会医疗保险以人为本的理念，又维护参保人合法权益。

二、主要的法律和规章规定

《社会保险法》第三十条第二款 “医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

三、基本医疗保险基金先行支付制度的流程及其中存在的问题 主体：第三人，基本医疗保险基金，参加了基本医疗保险基金的个人

（1）申请条件

1、申请先行支付的人员应当是参加基本医疗保险的职工或者居民。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险三种。只有参加了这三种医疗保险的个人才能适用《社会保险法》第30条的先行支付。

问题1：参加了基本医疗保险但未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民能否享受先行支付制度？

对此法律未作明确规定，对于“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”采取的措施不同，但都有规定逾期未能及时足额缴纳基本医疗保险费的，将不能正常享受医保待遇。因此为了鼓励居民和职工及时参保，一般情况下“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”是不能享受先行支付制度的。如果有特殊情况，应明确规定。

问题2：亲友能否代为申请？

《先行支付暂行办法》中规定是个人申请，并未规定其近亲属可以代为申请。但《办法》第十七条第二款规定其亲属可以对不予先行支付的决定不服申请行政复议或行政诉讼。因此，推定可以由当事人近亲属代为申请。

2、申请先行支付的范围依法应当由第三人负担的医疗费用，而不是基本医疗保险基金本应承担的责任。

个人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用的承担分为两部分，第一部分是第三人责任部分，第二部分是超过第三人责任部分的医疗费用。根据《先行支付暂行办法》第二条第一款，第二部分是由基本医疗保险基金按照国家规定支付的。而第一部分根据《社会保险法》第30条的第一款规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的”

问题：先行支付的范围如何在内容中具体明确，会不会出现第三人的侵权行为造成第三人应符负担的医疗费用不符合基本医疗保险的政策规定的情况？在这种情况下医疗保险机构是否该支付？仍是个存疑的问题。

3、第三人不支付或者无法确定第三人的。

不支付应该理解为，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付两种情况。

4、时间：医疗费用结算时

这个时间需要地方具体规定。结算时是当事人已经付好钱，然后向医疗保险基金报销还是直接由医疗保险基金负担。

5、机构：参保地社会保险经办机构。

6、材料：申请先行支付的人员应告知社会保险经办机构伤病的原因和第三人不支付

医疗费用或者无法确定第三人的情况。

根据《先行支付暂行办法》个人应当提交所有医疗诊断，鉴定等费用的原始

票据等证据。也就是说，先行支付制度是需要个人先付钱，再通过申请报

销来实现的。

（2）审核及支付阶段

1、 审核的标准应和以上申请条件一致。但是因为申请条件中存在很多问题，因而会

导致审核标准的不明确，使审核机构即社会保险经办机构及其工作人员有自由裁定的权力，也会导致即使符合条件也难以申请到相应部分的医疗费用。因此必须解决上述问题有更明确的规定审核制度。

2、 先行支付给谁？

申请经审核通过后，应该是支付给当事人的。因为从提交的材料看，这是在当事人已经结算完医疗费之后。

但是我认为先行支付要落到实处就应该直接支付给医疗机构，这样才能做到及时解决当事人的燃眉之急。而且可以防止第三人和当事人联合欺骗冒领先行支付的医疗费用。

3、 支付金额如何确定？是否是一次性支付？

由于需要确定第三人的责任范围，在实践中会常常遇到难以确定支付金额的问题。

4、 社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出

不予先行支付的决定，并书面通知申请人

（3）追偿阶段

1、 基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。据《先行支付暂行办法》第十二条，

第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼

2、 根据《先行支付暂行办法》第十一条第一款的规定， 可以推断出，在个人已经得到医

疗保险基金先行支付后，仍然有权利向第三人追偿。个人追偿成功后，应当主动将先行先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿

由于先行支付的条件就是第三人不支付或不明确，因此，追偿此环节可能在现实中难以实现，导致医疗保险基金会有资金亏损的问题，从而反向影响医疗保险的先行支付制度。但是我认为可以通过政府财政预算补贴来预防。

（4）惩治措施、

个人承担的责任

1、 个人在已经得到医疗保险基金先行支付的医疗费用后，又从第三人处获得医疗费

用的，且拒不退还先行支付的医疗费用的，根据《先行支付暂行办法》第十一条

第二款规定，社会保险机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退换的数额，或者向人民法院提起诉讼。

2、 个人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用的，还向社会保险经办机构申请并获得社

会保险基金先行支付的，据《社会保险法》第八十八条由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

3、 根据第二点，个人在申请过程中获得第三人提供的其应承担的医疗费用，则第三

人不支付或者第三人不明确的条件消失，个人应中止申请。

社会保险机构承担的责任

1、第八十九条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将社会保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

（5）监督机制

1、 个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行

支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。《先行支付暂行办法》第十七条第二款

2、 人大、财政部门、审计机关、社会保险行政部门对社会保险基金都是有监督职权

的。《社会保险法》第七十六、七十八、七十九条

3、 统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等

组成的社会保险监督委员会对社会保险基金实施社会监督。《社会保险法》第八十条

4、 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉

四、目前现实状况

通过以上关于流程的分析，可以发现的是立法的实际施行状况很有可能是与立法理念相违背的。基本医疗保险基金先行支付制度确实是一个好制度，但是还需要很多方面去完善。

另外除在流程中提到的问题以外，《社会保险法》中的通病在于没有强有力的对于社会保险机构的监督和惩处。

这是由于《社会保险法》在立法理念上的另一点缺失。《社会保险法》是以社会公共利益为本位的。它规定的应该是公民的权利。而不是政府的惠民措施。

没有行之有效的对于社会保险机构本身的监督和惩处，会导致这个机构本身出现很多问题。同时又没考虑到公民投诉的成本，即使公民有权投诉举报，但在现实中这种权利还是很难实现。

但就目前的现实状况，即使是医疗保险基金本身都难以实现，网站中和现实中的调查证明事后报销制度存在很多缺陷，常常是手续完备，还是报销不了。再加之我国的诉讼成本很高，因此通过诉讼手段获取医疗费用往往不足取。

小结：

本来想按照要求分析社会保险法中的先行支付制度。但是实际上写下来觉得单写一个医疗保险基金制度都难以写下来，还没写医疗保险制度先行支付理论上的说法。写作中遇到的困惑和疑难越来越多，需要了解的知识也越来越多。不知怎么去想一个应对之策，感觉应对之策一定要结合现实，但是又对现实中的很多规章规范具体操作实施办法不了解。因此草草写成此篇。

【参考资料】

1) 《医疗保险基金先行支付是否包括第三人无力支付情形》山东工人报

http://right.workercn.cn/c/2011/09/26/[***********]385.html

2) 《新社保法解读引争议“第三人不支付”悬疑待解》苏舟

http://finance.stockstar.com/SS[**************]8.shtml

3) 《基本医疗保险第三人负担医疗费用先行支付及追偿机制探讨》 沈焕根

http://www.jshrss.gov.cn/shbxfww/shbxzx/yblt/201109/t20110906_87977.html

4) 《中国社会保险立法进路之分析———中国社会保险立法体例再分析》郑尚元，扈春海

5) 《工伤救济先行给付与代位求偿制度探微———兼评《社会保险法》工伤保险基金先行

支付制度的得与失》 李海明

6) 《《社会保险法》先行支付代位求偿制度的确立及完善》 谢光华 铁凝