植入性材料知情同意书
植入性器材治疗知情同意书
患者姓名: 科别: 住院(门诊)号:
性 别: 年龄: 联系电话:
临床诊断:
拟手术方式:
拟植入材料名称:
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段,一般来说,手术和麻醉是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,并因个体差异及某些不可预料的因素,植入体内后可能会出现以下情况。现告知如下,包括但不限于下列内容:
1、 排斥反应:机体对植(注)入物出现排异现象;
2、 植(注)入失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植(注)入;
3、 植入物移位:因植入体在人体是一个异物或因患者个体因素导致植入物移位;
4、 术后出血、感染;
5、 植入物破损、断裂;
6、 其他
我已详细阅读以上内容,对医师的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定同意做手术,并对植入材料作出了选择。
我明白该手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障患方的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。
患者(或法定关系人)签名: 医师签名:
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
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