质量考核通报1

质量考核通报

医院各质量考核组考核情况

一、医疗、医技质量工作考核组

（一）内科系统

内一科住院号15001016病程记录中缺少检查结果分析。住院号15001991鉴别诊断过于简单。住院号15001330低钾血症未复查。

内三科，XX所有运行病历均没有辅助检查结果分析，XXX有二份病历未医患沟通不及时。

儿科XX有一份病历完成不及时。

（二）外科系统

外一科：医疗组病历检查：①病案号1100，手术医师签名XX，应为术者。②病案号1047，医师xx，病案号1546医师xx，两份病历化验单回报后未做分析。③病案号1148，主治医师签字后主管医师未签字。持续改进：通过早会强调病历书写规范。

外二科：医疗组病历检查：①住院号2075病历首页填写不全，身份证及诊断未填写，医生xxx。②住院号1642,住院五天，无上级医师查房签字，医生xx。

3、住院号1459，现病史内容过于简单、条理不清，医生xx。持续改进：通过早会强调病历书写规范。

外三科：医疗组病历检查：①病案号166，脑震荡，预防用抗菌素超时，医生xx。病案号1664、1661、1348号，检验结果异常未做分析，医生xx。病案号1662、1446、1385、1323号，住院三天无化验单，医生xx。持续改进：加强病历书写，下个月在发现此类问题科内每份病历-1分。

外四科：医疗组病历检查①住院号1500、1550、1669号，上级医师未签字确认，医生xx。持续改进：通过早会强调病历书写规范。

急诊科：医疗组检查：抗菌药物应用不合理、超权限用药、乱检查现象。持续改进：强调合理应用抗菌素，合理检查。

（三）妇产科

病历书写情况存在问题：

1、病案号1380 医生：xx ①首页主要诊断未注明胎次；②术

后医嘱未画红线。2、病案号1342 医生：xx ①首页诊断未注明胎次；②首次病程记录宫口未开，入 院病历宫口未查。3、病案号1340 医生：xx ①首页诊

断未注明胎次；②产科病历检查宫口情况与首程不符。4、病案号1471、1472医生：xx ①术后医嘱未画红线；②抗生素知情同意书 未签字（1472）、手术知情同意书未填全（1471）。5、病案号1335 、医生：xx 产科病历查宫口情况与首程不符。6、病案号1243 医生：xx ①首页缺巨大儿诊断；②无产次。7、病案号1337医生：xx ①首页联系人姓名未填、电话无；②首程中初步诊断不全。

整改措施：1.加大对运行病历的检查力度。2.利用早会时间，加强对病历书写规范的学习及督导。3.加强对住院医师素质培养。

（四）手术室麻醉科

存在问题1.麻醉记录单质控：麻醉记录单有些项目填写不全，存在落项及涂改现象。2.麻醉药品管理方面：开具毒麻剧药处方有些项目不够真实，特别身份证号码存在乱编现象。3.术后访视情况：有的患者术后随访不及时，存在不实际查患者凭空填写现象，特别是小手术的患者。

整改措施：1.要求认真填写麻醉记录单，字迹工整、无涂改。2.毒麻剧药处方如实填写，不准乱编乱造。3.术后随访及时到位，亲自到患者床边检查。

（五）检验科

存在问题1、检验科少数人员对室内质控规则、要求、数据分析等知识了解不够。2、各种登记、记录不及时。3、交接班记录不完全。4、病理科收取标本时，病理申请单填写不全。5、TCT（液基）染色，有灰尘颗粒沉浊。6、输血科收标本时，血标本交接记录未记录。

持续改进：1、例会学习室内质控的相关内容。2、发现问题通知当事人及时登记。3、质控会通知相关科室，将病理申请单填写齐全，发现填写不全拒绝接收，并通报。4、更换染色液，搞好室内卫生，工作时保持房间密闭。5、接收输血标本时，做好记录，并通知当事人补齐。

（六）功能科

存在问题：1、病人较多，科室卫生脏、乱。2、彩二室机器有干扰现象。3、危急值登记不及时。4、心电图机有干扰现象，接触不良。

持续改进： 1、当班医生随时要保持诊室卫生。2、检查医生在检查中按技术操作规范操作，并结合患者个人体质灵活调节食品的深度、动态范围等，减少超声图像的伪像，以获得最佳图像。3、严格按危急值规定进行报告、登记，组织医护人员学习危急值工作有关的知识培训。

（七）放射科、核磁、CT室质控材料

存在问题：

1、放射、核磁室：①透视时发现有的医生防护门关闭不严，可能造成干净放射线污染。②走廊北侧安全通道门外侧无钥匙，只能出不能进。后勤、保护科均无钥匙，需要配齐。③老床旁X线机故障频发，存在维修不及时。④个别医护人员不能遵守作息时间，少数工作人员饮酒后上岗。

2、CT室：①发现2例病人“危急值”未登记。②1例患者报告单不规范、全面。

持续改进：

1、科早会提出改正不良操作习惯，学习放射防护相关知识。安全通道配制新钥匙两把，科室、保卫科各放置1把，放置在醒目位置。老式床旁X线故障频发，购置新的X线机。不遵守时间，酒后上岗科早会提出，下月继续质控发现后扣1分，罚款50元。2、危急值报告要明确责任人，操作医生为第一责任人，报告后并登记。科室危急值质控员检查。

（八）抗菌素抽查结果

内一科 抽查10份病历，抗生素应用率为0。

内二科 抽查10份病历，抗生素应用率为60%，限制类抗生素应用率为30%，非限制类30%，无不合理用药。

内三科 抗生素应用率为40%，其中限制类为20%，非限制类为20%，无不合理应用。

儿科 抽查10份病历，抗生素应用率为100%，限制类为80%，无不合理用药。

妇科 抽查10份，抗生素应用比率高，为100%，无不合理应用。限制类为100%。

外一科 抽查10份病历，抗生素应用率50%，其中限制类为50%，发现2份不合理用药，已扣分（详见质量考核扣分统计表）

外二科 抽查7份病历，抗生素应用率20%，限制类为20%，有一份不合理，已扣分（详见质量考核扣分统计表）

外三科 抽查3份，一份不合理，已扣分（详见质量考核扣分统计表） 外四科 应用率75%，一份不合理，已扣分（详见质量考核扣分统计表）。

二、病案质量工作考核组

1、借阅的病历仍有不及时归还现象，2，病理报告单在医生处放置太久，影

响归档病历质量。妇产科和外四科均有此现象。

三、护理质量工作考核组

存在问题：

1、查护士长文件书写情况：外三科、内一科、外一科书写质量好，文件齐全、书写规范；外四科、传染科、产科写的质量较差，个别文件仍未建立，已经书写的未达到要求和规定的标准。 2、检查各科室为迎接二甲所做的准备工作：急诊室、外三科、内一科准备的较好，护士对应该掌握的知识较熟练。儿科、妇产科、外一科护士准备的较差。 3、检查护士行为、着装规范化：个别护士头发不整；当班护士未戴帽子；个别护士长未按要求着装，穿杂色裤子及高跟鞋；个别当班护士戴戒指、手链；有几名护士未戴口罩入处置室。 4、护士应知应会考核，绝大多数护士对内容掌握不牢靠，不扎实，还需加强。

持续改进：

1、已责令三个科室到其他科室学习，按要求和标准整改。跟踪检查全院护士长的文件书写，力争符合要求。 2、迎接二甲科室准备不完善的要求限期整改、补充材料，应知应会内容需要护士熟练掌握。 3、护士着装及行为要求护士长严格要求，严加督促，如再次发现严加惩罚，并护士长负连带责任。 4、护理部对理论和技术操作考核不合格的护士采取重新考试、考核的方式，强化年纪轻、经验少、理论不扎实，技术不过关的护士三基水平，才能从根本上提高护理质量。