心肌炎诊断问题

来源省医于培师班训料资主，讲是人中医国科大第学临一床学：院张乾忠心肌

炎在儿临床科上较常为见目，已前成儿为时童期种主要一获得的性血管疾病。虽然心9781年国全省市九心炎协肌作曾组定了制儿小毒病心肌性炎的断标准，诊并19于1、1894、8919、1994年又先后9行了多次修进，但在订实工际中，作关有儿心小肌炎诊的和治疗尚存在断少问不题有，认识还些需一步澄进和清一统，以不便提断小儿心肌炎高的诊水治。平

、一小儿心炎肌的床诊断问题临

目前国小儿心我炎的诊肌基断本上仍属临床诊于，尚断缺高度敏感、特异乏的实诊验断标。指当 前许儿多科生医常根下据列几来点诊断肌心炎：

（1患）儿期有近吸道感呼染肠或感染道病的史；

（2）觉自胸有闷气短、、心前不适、乏区、力迷头症状； 等

3）（验显化一示或项项心肌酶增几；高

（）心电4图窦有性动心速、过过早动搏或传导滞阻改等。

实变上际上，述各点缺乏特异性均影，因响素较多这。些变改仅不现出在心炎肌时，且在而其他一些情下况也可存，对此在应具分析，否则会体一些把本不是心来肌炎的例误按心病肌炎行进诊治。对肌炎心诊的断准标握掌松是偏近年来床临一个上有带遍普性倾的向

（一）

要确认识心正酶谱改变肌对心肌炎诊断的价值判 断无有心损伤肌是诊断心炎肌一个重要的骤。在某种步意上，心肌义伤损存在的诊断心肌炎是靠的可据之依一在我国现行的“小。儿病性毒肌心炎断标准诊”，中提心肌损示伤生化的指标占学有要的位置重从。二世纪5十0年代以来心肌，酶的化变就为判断有成无心肌伤损的一重要个指标。目前不少临床医但生对肌心酶的谱改变其及床意临义乏全缺、正确的面认，一识到呼吸道感遇或心染律不齐儿，如有患闷胸、气短自等症状觉，加再心上酶肌项一几项或高就诊增为断肌炎 心

今当大数多医心院酶肌检测包谱谷草转括氨（酶STA、GT）、乳O酸氢脱（LDH酶）磷、酸酸肌激（酶K）C、α羟-酸丁脱氢酶（-αBH-H）D，也有的医还另做院CK同功酶CK-（MB及）LD同H功酶LD（H～51）。上这些述酶类在体内人布较分泛广一种酶同，存在时许于多器组官中织，乏组缺织异性。这些特酶类性增高可活见许于多心肌非变时，病上呼吸道感如、支气染管、肺炎等炎感性染病疾肝、，、肾脑肌和肉病的变药物对组，织器的损脏害，甚至取血标抽溶血本也可使LH等增高，故缺D乏专性、一特异性。

在 某种意义来上说，肌酶心谱的概不够确念切，易发容误生，导本把不是由来心损肌伤引起的谱增酶误作高诊为心肌断炎心血等管疾病依的据。近年来对

心

肌损伤时心酶肌谱变化的了一些有认识新，十分调强检测肌酶“心同酶”对功心肌伤的损诊价值断。生在物化上学，能把化相催同学化反应结而、性质构不的同称酶同功酶为。测检功同对了酶血清酶解的脏或器织来组，进源而定判变病部以及进行位临床鉴别诊具有重要断意。 义

心肌酶同功的能，主要括包LH同D功、酶,KC同酶功。

（1）DL同功酶：LHDHM由H两、亚基按种同比例组成不四聚体形成，种不5同的同功酶DLH15-，5种这同酶在各种组功中分织布异各大，分致类三。LH广泛存在于人D体多种脏器、组的中织，引起各能器脏伤的损多疾许都病导可致血中清DHL活总升性，高其而功同酶在脏各、组器中织分的却布著不同显，有具高较组的特织性。 异

健小儿康血清中DH同功L酶L呈DH>LD2H1>LH3>DDL4H>LHD5心。的L肌HD功同主酶由LDH1要、DHL组2，且以LDH成占优1。势肌心时因心肌炎损伤清血LHD同酶功型式为LDH变> 1LD2H> LH3>DL HD4 >LD5。一H般认为：若LHD1≥0%4，DL1/HLD H2>.0，1则提多存示在肌心伤损但有资料。示显，肌心炎上述时二值敏感的为性3.0%3明，低显心肌于塞梗（分别时为69%和196%）。.（

）2K同功酶C：CK由为MN、亚基成的组二聚体形并成种3异构功同酶C：K-MM（KC）、CK3M-（BKC2）、KCB-BCK1（。骨）骼肌主含CK-要M，M少量含C-MB；K肌中心的C，K7%0为KC-M，M02-30%%为K-MC；B脑、肠、肺胃肾脏、等要含主C-KBB也，少含CK量-B。正M人常清血C中几乎K全C是K-M，M约占4%-99%6上，以K-CB在M%5以下血清中CK-，BM显增明高多则示提心肌累受与C。总活性K相比对断心判肌伤损较有高的异性和特感敏。性一认般为血CK清-MB6≥是心肌%损的特伤异性指。骨骼肌病标时变KCM-也可增B，但通高

常（3

A）TSG（TO）同酶功A：S广T泛布于人体心、肝、脑、肾分红、胞及其细他各织组，中心肌损伤对断的诊感性低于敏KC，且特性异较差A。S有二T种同功：S酶G-O存T在于细浆胞，中m-GT存在O线粒体中于正常。人清血仅S有-GTO，般一m-无GT。O当心肌性坏死变时血，中m清G-TO量增高，含m若-GTOT/-GO>0T2.，5多提示肌心损伤。

（）α-HBD4：实际H用上α羟-酸代替丁乳酸或酮丙做底酸测物L定HD总活性。用法测定本LDH的.21活性比的LHD3-大5多，得此等于主因要接间定L测H1.D，2但其异性低特用于电等方泳法离的分DH同功L酶。凡是由于LH1D.2高导升致DLH活总增加性的病，例α-HBH也同时增高D测定α-H。DHB对判心断损伤并肌无特殊义意 。

一来般说，时检测C同KM-及BLHD功酶同判定对心肌病有变大较义意，异性特显提高明如化。结果验与临床不符，除为外检误差必测要时复应，查能不看一次结只而定。果外根另据肌心谱增减酶动态变化规的律，注意需

检测的间，在发病时期2初～个月内心3酶谱增肌诊断意义高大，如超较过～23个月其尤程在半病年1年至上者以再测意检不大。义

之，评总心肌酶谱增价的高临意床，一定要义结合临和其他检床所见进行综查合分，而析不过能分强心肌酶谱的诊断价值。 调

1在99年“9儿小病性心肌炎诊毒标准断中”把，C-MK升B或高心肌肌钙白蛋CTn（ICT或nT阳）性做心为肌的临炎床断依据之一。但诊近年来的临床料表资：明心肌钙蛋白肌性对阳肌心损伤诊的虽较特异，但在断心炎肌例敏感病较性，差性阳较率。

（低）应二合理评心价图异电对心肌炎常的断诊意义诊断 心肌炎时记描2导1体表心电图是规检查项目常一，之必要时需做还24小动时态心电（图Hlotr心e图电）及运心动图电。过强去调明的心律失常对显心肌炎的诊断值价，作为并要的诊主断标之一。近年指来对些一科实儿际例的病临观床察又了有不新认少，识故在919年4海威会议上修订的小《病儿性心肌毒诊断标炎》中准“将电图心包括H（ltor监测e有）显明律失常、心STT改-（持续变天4以上伴动，变态化）、心肌梗塞图形运动或试验性阳之”一作主要为标。指 在1

99年9修的订儿病小性心毒炎肌断诊标中准把，心电改变作图为临诊床依断据之：一R波以为主2的或个2以上导联个Ⅰ、Ⅱ、a（v、VF5的ST-T）改波持续变天以4上动伴变态化窦，房传阻滞、房导传室导阻、滞完全右或左束支性阻滞联或、律多形多源、、对成或、并性行搏早，位异心过动，速电低及压常Q波。异

在 日常实工作中，际如认何识心图改电对心变炎的肌断诊价还有不值具少问题需要进一体步讨探。

1有心律失、不一定常诊断为心肌都炎

早搏动过儿科是临床最常见的上异性心位律失常，其中不少有例经病面、全统系检查发未有现质器心性病变的证据脏，后最被诊为“断性良早”搏现在（有主张称为人“纯单早性搏）”。与植它神物经统的系能状态功、绪情运、、动感染有等。

关度和Ⅱ度Ⅰ型一房室传阻导以滞及窦性动过心在缓科临床上儿不少也，其中相见当部分属一能功性变，多为迷走神改经力张过所高。致常规做体心电图检查时表述改上变可体位随同不有而化，变位卧时出，坐位或现位时站消失如．H做lter心电o图监测发现上可述室传导阻滞或窦房性心动过多发缓生在夜患里儿入睡后醒后尤其，活时动多失。必要时消做运动可验试阿托品、验或试临床心脏电生检测理经食道心房(调搏心或腔内电理检生)查以鉴资别 。窦性心律不

齐在儿时小期见常多，儿童为育过程发中生的理现，象能与可窦房的结能功育不发完以及植物善经神功能稳不

定等有。窦关心律不性齐与呼吸多有，关做电心图时让儿患气憋(屏呼住)吸R-R间期则相、不齐等消，或嘱失患活动使儿率增快后心描记再电心也可见图RR 期变间为则规从广义。上，窦讲性律心齐虽属心律失常但不无床意义临，般不能视一为病。 态其他心

失常律阵如性室上性发动过速(P心ST)V小在儿也多见，较但／32病是例发在健生康心脏基础上，不的能“把动过速心后综合”的心征图S电T-波T改变作为断心诊炎的依据肌

另外。，激预合综征、先天性房传室导阻滞遗、传性—TQ间期延长综征以合及解质电紊和乱药物用所致的作律心常失也各有特其点，应以加鉴。别

之总不能在心律，失和常肌心炎之划等间，号不要临在床上遇到一心律常就考失虑肌炎。心应全面、做统检查，进系行合综析分。

2、应确判正S断TT波—是异常否及临床其意 义

分小儿心肌部炎电图心可现S出TT波的改-，有变甚至是时唯的心电一图常异现。但在表这需里指要出，小因心儿图具有电明显的龄年点，特在故断ST判-T波改变是否有具病意理时义能不全完照按成的标准人否，则发生错误。会

例如小儿心电，图波具有T著的显龄性年征，特Ⅲ、VLA联的T导正波时常可呈就现低平双向、或置倒状，12岁以态V前导1联T多倒波置，至V甚.32导T联波也可倒呈置或双，而向、ⅠⅡA、F、V5、V6导联T波V常正应呈直立时。

有临些医床生太不解了儿正小心电图常这的些点，特易本把来于属正常现象的误认异常为。在临上，把Ⅲ床、ALV、1导V联T低波平双向或倒、置为是认心肌受累的征象并，为作诊断肌炎心的依据见不鲜。屡

另，外S-T波T变还改可于其他见病，如β疾受-体过综敏征合做，得心安试验资鉴可别 。

（）三断心诊肌时应与下列疾病炎别 鉴在儿科

床临上有些疾的临病表现床包括心电检查与图肌炎相心似，易生混发致误淆诊

在1。999年小“病毒性心肌儿炎诊断准标”中，确诊依据有4项，第项4指是确要诊病毒为心肌炎性定一先除要其他外病，征括包湿性风心炎、肌毒中性心肌炎、结组缔病及织代谢疾性的心肌病损害、心病、心肌内弹膜纤维增生症，力先天房室性导传滞、心脏阻自神经主功能常、β异-受功能亢体症及药进引物起心电的改变等图。面下儿就科临床上常时遇到的几种症病行进简讨单论：

1心、脏经神症cardia（c euroniss ）见于学龄多童，也可见于儿学前儿童。患龄儿自多心述、胸闷、悸心区前不适、短等，气家长或察观患儿到常时吸气或叹深息长样气出但。详追问病史细儿活动患受不限入，后睡觉症状自失、消吸呼稳。平平时多各种原因有（括家长包紧情绪张的良影不）响

所致的心障碍。理儿常伴患有头、晕迷头、乏力多、汗、虑焦、失、四眠麻木肢症状，等但格检查常无体阳体征所性。见

常规助辅检查除电心可图窦有性动过速或心心动缓、偶过早搏发外，心脏达远位三像心脏、超及彩肌酶谱检心测等无异均常，。上述例病诊应为断“心神脏经症”，实际是一上以种血管症心状为要表主现的儿小神经能官，症属“儿行童为-心理碍”范障。

2、β-畴受过体敏合综（征btae erepcotran aphylcati asynrdmoe）本症也称 -受体β能亢功进，近症年来开引起临床医生始关注。的常它见年长于儿以女性，多。为患儿自觉常悸心、前区不适心或刺、胸痛闷气短、、昏、头乏力手、脚木或颤麻抖掌、心汗多焦、虑、眠失。查等多体有动心过。可速闻及Ⅰ~级Ⅱ缩期收杂音偶有，心律不。齐血可偏高压。

心电图检查常示窦性心显过动速、ST段下移及波T平、双低或倒置向偶有，早过搏。如动缺对乏病本的识认易把，上临床症述及状查所见检误认 为肌炎的表心现。但脏远达心三位像心脏超声、检查及心酶肌谱均属常，心正得安验阳性，应用β-试阻剂滞疗有明治效果。

显

二小儿心、肌治炎疗中的几问个题

近来在临年上床关小有心肌儿炎的治仍疗在着一些存待亟解的决题，对问心炎患肌如何儿做到确、正合理用药的还进一需研步讨。（一）

治疗在前应先首确诊明断

确 定诊断进是合理行治疗的提和前基础误，诊的果必结然致误治。近导来心肌炎的典型病例年尤，是重其症例较少见病，非典型病而例较。多由对于心肌的诊断标炎掌握偏准，在松被已诊断“疑似为肌炎心”病例的有中相当部一分际实并不上是心肌炎。

在临床上误心肌炎治疗的按病并不例见。因少此在予治给疗对前儿患应首进先行全面、统检系以明查诊确，防断止误诊误 治。疑似对心肌的病例炎，一如般态状良可给予好口药物服院外疗治，并嘱期随访定、动观察变化；对态自症状较明显觉家长、迫切要治求疗病例可收的院治住观察疗并，脉静药。给（二）

用药常的现物问题存

目前对心 炎的肌治疗尚特效无法疗药物，和仍张主用采合治综。疗多临床数生常规医应用量能剂(合磷酸三腺、苷辅A，酶者有用还细色素C)。胞不但晚近研究少明表述上物药能透不细过膜进胞入肌细心内胞疗，受效到影响。有学者对其的治作疗提用质疑。

近年出来用磷酸肌应酸钠1-和二磷6酸糖逐渐果增多临床观察结，证果明改善心肌代谢其的果确实效可，靠认为是被种一好的很心代谢赋肌活，唯药价较昂药贵辅酶Q10。能气(朗对改善)心代肌谢也较好有的果效。

用应氧由自基的拮抗和剂清

除剂治心疗肌已炎被多数床医生临接受。所当应前用多的较维生是E素，作为抗氧化以减剂轻肌心脂的质过氧化伤，但有损关其剂和量疗还不够十分程明，需要确一步进展开实验究研临和观察床。

维生素虽然早已被用来C疗心治炎肌，用作为氧但自基由的清剂除还是近来年的念，现概主张用大在剂量（002-03mg0kg/·d），用连周，3实验研但究明表大剂量过保护心肌其的作无明用增加显甚，至害有因此临。上不要床无制限、盲地地目加用量。增

（三）关糖于皮激素质应的用 近年来多

学者数意见为一较致。在病性毒心炎肌用仅于分急性重部症病例，如合并心性源克和休或心/衰竭力存或严在的房室传导阻滞重、病态窦房综结征等。合多张大剂主、短量应程。用用氢化考的松可510m-g/g.kd地或塞松米0.5-02.mg5kg/d.，病情需要，如继可服强松2-的周。但在日常工作8有中时还遇到对轻或恢症期、迁延期病例使用复素激的况情且，疗偏长，致程使一些儿出患激现的素显明作用副。在

肌炎心性期慢如，炎症有肌病心象征时，目前主多可张应用皮质激糖素治疗。中毒对心肌炎性可情酌程短用。对诊断应确的风湿明心肌炎可常规应用，疗程性812周～包(减括)量宜。

（四为静）丙种球蛋白的脉应用

近 年来抢在救重型心肌炎病尤其暴例发心肌型病炎时例，应用免疫多调节静脉人剂丙球种蛋白制，剂在临上床获得良的疗好。剂量效按可.10/kg，每日g1，连用2日次或；按004m/kgg.连用d日5。若患儿已存在力衰心和/或竭心源休性时应克避免大量，需分剂给予次，否则加易心重力竭衰

。（）五要理应用抗合律失常药心 物

肌心炎患儿发如生发性阵室上性心动速、阵过性室发性动心过、Ⅱ速二度型上以的室传导阻滞、室内阻房滞病态窦、结综合征房严等心律失常重，应时收住院治疗观并察急症按处理，及应用抗时心律失药常。物

在床上，心肌炎患临以过早儿搏动最常，在发见病初期早如搏发频甚呈至律，联儿患自症觉状显明者若，无他其禁忌证可心律平、异博给定心、安得乙或胺碘呋等酮，药应但意不必追注求早搏全消完失以防，述上物药剂过大出现毒副量作。以用后渐可减，量疗一般3-程6月。个在

床临上常可见到有些儿应用抗患心律常失药早搏物明就显减或少失消但，旦停一或减药早量搏复又出现。有许学多认为者早搏消，失的后时最不间受抗心律失常物的药响。影因对此那些有过早搏只而一般状动态良好恢的复期、延迁或期慢病性可例药观停察

近。年来，一有学些主张：重症者心炎患肌如儿出Ⅲ度现室房导传滞阻或室内支三阻，尤滞伴其存快速性律失常时，除心

及时给予抗心律常药物失，应外早安尽植时临脏起心搏器可，高抢救提成率功，降病死率低。