口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例

一、现病史

1.颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的证状。

2.颌面部创伤:部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。

三、专科检查

1.颌面部检查

(1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。 头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。

2.口腔检查

(1)口腔前庭:唇、颇系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

(3)固有口腔

腭:硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软助听腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。 舌:观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块

(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。

口底粘膜:有无充血、肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿。溢脓,初诊有无导管结石。

3.颞颌关节检查

关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧保状突运动是否对称,咬合关系是否正常。

4.涎腺检查

主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块(大小、形状、硬度、活动性),导管口有无红肿,有无导管结石、导管溢脓。

入院病历

姓名 王成伟

性别 男

年龄 25岁

籍贯 上海市

民族 汉

工作单位职别 上海大都机器厂车工

住址 上海市成都北路998号

入院日期.1991—11—25

病史采取日期1991—11—25—

病史记录日期1991—11—25

病情陈述者 本人.

主诉

右下颌无痛性肿大8月余。

现病史

1991年4月他人无意中发现患者右地下颌部肿大。此后逐渐增大,无痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称,曾在上海某医院诊治,X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”,建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆,右侧面颌部较左侧稍隆起,颌骨膨大处质硬。无压痛,肤色正常,结合外院摄片所见,抉诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”,待床入院。 过去史

平素身体健壮,3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血,服黄连素亚周即愈。无其他急性传染病史,无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

系统回顾

五官器:眼无畏光、流泪、眼病、眼红史,鼻无阻塞。无分泌物过多,无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角被裂史。12岁时 因患龋病拔除。自20岁迄今,两侧舌根部

有异物感及灼痛感,经医院检查发现局部舌乳头充血。 呼吸系:平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

循环系:无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。 血液系:无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系:无游走性关节疼痛,运动障碍、关节脱位及骨折史。 外伤及手术史:除12岁有拔牙史外,无其他外伤及手术史。 中毒及药物过敏史;无中毒史,无普鲁卡因及其他药物过敏史。 个人史

出生于上海,7岁上学,未到过外省市,童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛,3年前拔除,无烟酒嗜好。 家族史

父母健在,父50岁,身体一般健康。母48岁,平时有“胃病史”。有一兄一妹,均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查

一般状况 体温37℃脉搏72/min,呼吸18/min,血压16/10kpa(120/80mmHg),身高170cm,体重70kg,发育正常,营养中等。自动体位。表情焦虑,神志及语言清晰,检查合作。

皮肤 色泽及弹性正常,无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑,有光泽,分布正常。

淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及,亦无触痛及压痛。 头部

头颅:大小正常,无畸形。毛发浓黑,分布均匀,有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

眼部:两侧对称,大小正常,眼球运动自如。结膜无充血,巩膜无黄染,两眼瞳孔等国同大,对光反应存在,视力良好。

耳部:耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻部:无畸形,鼻腔无阻塞及分泌物,鼻窦无压病。

口咽:扁桃体不大,咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。 颈部:对称,柔软,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节,无触痛,未闻及血管性杂音。 胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称,未见异常。

肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动两侧对称。 触诊:反响正常,肺下界在肩脚下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

2.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.5

触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 听诊:心率72/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2<A2,无心包摩擦音。

腹部 视诊:腹壁对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。 触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肚下缘在右肋缘下1cm,剑突下3cm,肝缘锐、软,表面光滑,无压痛。胆囊未触及。脾未触及。双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界第5肋间,上下全长11cm,肝、脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎,尿道无分泌物,塞丸在阴囊内,无肿大,无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常,无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。

脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形。作状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无红肿,无畸形及运动及运动障碍;两足趾间及足底皮肤有鳞屑,轻度糜烂。两足( )趾甲面隆起,且呈灰色,股动脉及脑动脉无枪击音。桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。桡动肪可触及,搏动有力。

神经系 四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射 三头肌腱反射、腹壁反射、腹壁反射。提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

口腔颌面外科情况

面部两侧不对称,右侧下颌部较隆起,相当于下颌体后部及角部,下缘膨隆,质较硬,无压病,边界不清,肤色正常。下唇无麻木感。口内检查:张口无障碍,下颌无偏斜。

后侧下颌体部颊舌侧均现隆起,颊侧尤为明显,高出 咬合面,肿块前至 ,后达磨牙后区及升支前缘,表面粘膜颜色正常,们及骨质隆起,压迫无乒乓球感觉, 松动度Ⅱº—Ⅲº,但无位及叩击痛。 缺芽,未修复,咬合无异常。

唇及口腔粘膜色泽与形态均异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外,形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良,有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡,舌苔薄、微黄,舌背乳头无异常,两侧舌根部叶状乳头轻度充血,有微痛及异物感凋围粘膜无破溃及糜烂。舌运动。感觉功能均无障碍,舌系带正常,居中,硬卧

软腭均无异常,软腭运动无障碍,悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常,无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结,均未触及。 检验及其他检查

血像:白细胞计数4.2×109/L(4600),中性70%,淋巴24%,单核4%,嗜酸2%,红细胞4.2×1012/L(420万),血红蛋白100g/L。

尿常规:阴性。

粪:黄,软,成形,镜观未见蛔虫卵。

X线胸透:阴性。

心电图:窦性心律,正常心电图。

颌骨 X线摄片:下颌骨正位沉示右侧体后部及升支下部有 2.5 × 6.5cm密度减低区,其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区,边缘向外膨胀,骨皮质文博,肿瘤区牙根吸收。意见:右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观,首先应考虑为造釉细胞瘤。

小结

患者男性,24岁,右下颌体部无痛性膨隆8月余。肿块逐渐增大,右面部稍有变形,肤色正常,膨大的颌骨肿块质硬,肿瘤区内牙松动度Ⅱº~Ⅲº,但无移位,X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影。肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀巨变薄,但质硬,无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常,张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现

最后诊断(1991—12—7)

1 下颌体纤维瘤,粘液性变,右侧

2.舌叶状乳头炎,双侧

3缺牙

4.足癣,双侧

初步诊断

1.造釉细胞瘤,下颌体及升支,右侧

2.舌叶状乳头炎,双侧

3.缺牙

4.足癣,双侧


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