危重患者技术规范

危重患者常用护 理技术操作规范

目录

一、心肺复苏基本生命技术

二、经鼻/口腔吸痰法

三、经气管插管/气管切开吸痰法

四、心电监测技术

五、血氧饱和度监测技术

六、输液泵/微量泵的使用技术

七、除颤技术

八、洗胃技术

心肺复苏基本生命支持

(一)目的

以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识,抢救发生突然、意外死亡的患者。

(二)实施要点

1.评估患者:

(1)判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。

(2)判断患者呼吸:通过看、听、感觉(看:胸部有无起伏;听:有无呼吸音;感觉:有无气流逸出。)三步骤来完成,判断时间为10秒钟,无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。

(3)判断患者颈动脉搏动:术者食指和中指指尖触及患者气管正中部(相当于喉结的部位),旁开两指,至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动,应立即进行胸外按压。

2.操作要点:

(1)开放气道:

①将床放平,如果是软床,胸下需垫胸外按压板,将患者放置于仰卧位。

②如有明确呼吸道分泌物,应当清理患者呼吸道,取下活动义齿。 ③开放气道,采用仰头抬颌法。

(2)人工呼吸:

①口对口人工呼吸:送气时捏住患者鼻子,呼气时松开,送气时间为1秒,见胸廓抬起即可。

②应用简易呼吸器:将简易呼吸器连接氧气,氧流量8-10升/分,一手固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400-600毫升,频率10-12次/分。

(3)胸外按压:

①按压部位:胸骨中下1/3处。

②按压手法:一手掌根部放于按压部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌根部接触按压部位,双臂位于患者胸骨的正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。

③按压幅度使胸骨下陷4-5厘米,而后迅速放松,反复进行。 ④按压时间:放松时间=1:1。

⑤按压频率:100次/分。

⑥胸外按压:人工呼吸=30:2。

⑦操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟,如已恢复,进行进一步生命支持;如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复,继续上述操作5个循环后再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。

(三)注意事项

1.人工呼吸时送气量不宜过大,以免引起患者胃部胀气。

2.胸外按压时要确保足够的频率及深度,尽可能不中断胸外按压,每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹,以保证心脏得到充分的血液回流。

3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上,并与患者身体长轴垂直。按压时,手掌掌根不能离开胸壁。

经鼻/口腔吸痰法

(一)目的

清除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。

(二)实施要点

1.评估患者:

(1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。

(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。

(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。

2.操作要点:

(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者,帮助患者取合适体位。

(2)连接导管,接通电源,打开开关,检查吸引器性能,调节合适的负压。

(3)检查患者口腔,取下活动义齿。

(4)连接吸痰管,滑润冲洗吸痰管。

(5)插管深度适宜,吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。

(6)如果经口腔吸痰,告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口,吸痰方法同清醒患者,吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。

(7)清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位。

3.指导患者:

(1)如果患者清醒,安抚患者不要紧张,指导其自主咳嗽。

(2)告知患者适当饮水,以利痰液排除。

(三)注意事项

1.按照无菌操作原则,插管动作轻柔,敏捷。

2.吸痰前后应当给予高流量吸氧,吸痰时间不宜超过15秒,如

痰液较多,需要再次吸引,应间隔3-5分钟,患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。

3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入;患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。

4.观察患者痰液性状、颜色、量。

经气管插管/气管切开

(一)目的

保持患者呼吸道通畅,保持有效的通气。

(二)实施要点 1.评估患者:

(1)了解患者病情、意识状态。

(2)了解呼吸机参数设置情况。

(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。

2.操作要点:

(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者。

(2)将呼吸机的氧浓度调至100%,给予患者纯氧2分钟,以防止吸痰造成的低氧血症。

(3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置,调节压力(成人为150-200mmHg)。

(4)打开冲洗水瓶。

(5)撕开吸痰管外包装前端,一只手戴无菌手套,将吸痰管抽出并盘绕在手中,根部与负压管相连。

(6)非无菌手断开呼吸机与气管导管,将呼吸机接头放在无菌纸巾

上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管,吸痰管遇阻力略上提后加负压,边上提边旋转边吸引,避免在气管内上下提插。

(7)吸痰结束后立即接呼吸机通气,给予患者100%的纯氧2分钟,待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。

(8)冲洗吸痰管和负压吸引管,如需再次吸痰应重新更换吸痰管。

(9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。

(10)协助患者取安全、舒适体位。

(三)注意事项

1.操作动作应轻柔、准确、快速,每次吸痰时间不超过15秒,连续吸痰不得超过3次,吸痰间隔予以纯氧吸入。

2.注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大,进吸痰管时不可给予负压,以免损伤患者气道。

4.注意保持呼吸机接头不被污染,戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。

5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用,不能混用。

6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化,如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰,立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。

心电监测技术

(一)目的

监测患者心率、心律变化。

(二)实施要点

1.评估要点:

(1)评估患者病情、意识状态。

(2)评估患者皮肤状况。

(3)对清醒患者,告知监测目的及方法,取得患者合作。

(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。

2.操作要点:

(1)检查检测仪功能及导线连接是否正常。

(2)清洁患者皮肤,保证电极与皮肤表面接触良好。

(3)将电极片连接至检测仪导连线上,按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置,避开伤口,必要时应当避开除颤部位。

(4)选择导联,保证监测波形清晰、无干扰,设置相应合理的报警界限。

3.指导患者:

(1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。

(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。

(3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及时告诉医护人员。

(三)注意事项

1.根据患者病情,协助患者取平卧位或者半卧位。

2.密切观察心电图波形,及时处理干扰和电极脱落。

3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况,必要时记录。

4.正确设定报警界限,不能关闭报警声音。

5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤,定时更换电极片和电极片位置。

6.对躁动患者,应当固定好电极和导线,避免电极脱位以及导线打折缠绕。

7.停机时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。

血氧饱和度监测技术

(一)目的

监测患者机体组织缺氧状况

(二)实施要点

1. 评估患者:

(1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。

(2)向患者解释监测目的及方法,取得患者合作。

(3)评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。

(4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。

2.操作要点:

(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪,或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接,检测仪器功能是否完好。

(2)情节患者局部皮肤及指(趾)甲。

(3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处,使其光源透过局部组织,保证接触良好。

(4)根据患者病情调整波幅及报警界限。

3.指导患者:

(1)告知患者不可随意摘取传感器。

(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。

(三)注意事项

1.观察监测结果,发现异常及时报告医师。

2.下列情况可以影响检测结果:患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。

3.注意为患者保暖,患者体温过低时,采取保暖措施。

4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况,定时更换传感器位置。

输液泵/微量泵的使用技术

(一)目的

准确控制输液速度,使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。

(二)实施要点

1.评估患者:

(1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。

(2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。

2.操作要点;

(1)核对医嘱,做好准备。

(2)安全准确地放置输液泵。

(3)正确安装管路于输液泵,并与患者输液器连接。

(4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。

(5)将配好药液的注射器正确安装于微量输液泵上。

3.指导患者:

(1)告知患者使用输液泵的目的,输入药物的名称、输液速度。

(2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。

(3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵,保证用药安全。

(4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。

(三)注意事项

1.正确设定输液速度及其他必须参数,防止设定错误延误治疗,

2.护士随时查看输液泵的工作状态,及时排除报警、故障,防止液体输入失控。

3.注意观察穿刺部位皮肤情况,出现外渗及时给予相应处理。

除颤技术

(一)目的

纠正患者心律失常

(二)实施要点

1.评估要点:

了解患者病情状况,评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。

2.操作要点:

(1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。

(2)监测患者心律。

(3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布,涂抹均匀。

(4)确认电复律方式为非同步方式,能量选择正确。

(5)电极板位置安放正确,电极板与皮肤紧密接触,压力适当。

(6)再次观察心电示波,确实需要除颤,充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。

(三)注意事项

1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器,应注意避开起搏器部位至少10厘米。

2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。

3.操作者身体不能与患者接触,不能与金属类物品接触。

4.动作迅速,准确。

5.保持除颤器完好备用。

洗胃技术

(一)目的

1.通过实施洗胃抢救中毒患者,清除胃内容物,减少毒物吸收,利用不同的灌洗液中和解毒。 2.减轻胃黏膜水肿,预防感染。

(二)实施要点

1.评估患者:

(1)了解患者病情,安抚患者,取得患者合作。

(2)对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。

(3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。

2.操作要点:

(1)口服洗胃法:患者取坐位,取下患者活动义齿,将一次性围裙围至患者胸前,水桶放于患者面前;用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐,遵医嘱留取毒物标本送检;协助患者每次饮洗胃液300-500毫升,用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐,如此反复进行,直接洗出液水清、嗅之无味为止。

(2)自动洗胃机洗胃法:连接洗胃机并打开电源;患者取左侧卧位,昏迷者取去枕平卧位,头偏向一侧;取下患者活动性义齿,取一次性围裙围于胸前,置弯盘及纱布于口角旁;润滑胃管,据患者情况选择胃管插入的深度;确定胃管在胃内后,遵医嘱留取毒物标本送检;连接洗胃机管道,调节参数,每次注入洗胃液300-500毫升;洗胃过程中,密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况,观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。

(三)注意事项

1.插管时动作要轻快,切勿损伤换装食管及误入气管。

2.患者中毒物质不明时,即时抽取胃内容物送检,应用温开水或者生理盐水洗胃。

3.幽门梗阻患者,洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行,并记录胃内潴留量,以了解梗阻情况,供不也参考。

4.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者,切忌洗胃,以免造成胃穿孔。

5.及时准确记录灌注液的名称、液量,洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。

6.保证洗胃机性能处于备用状态。


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