病房管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新

住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不

聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及

时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问

题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。

严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

病房管理制度

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961 2009-12-4

（一）探视、陪伴制度

1、为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率，病人陪护由病人的病情决定，便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。

2、陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。

3、为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。

4、探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。

5、危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

6、凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

（二）病房安全制度

1、病人安全教育

（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

（2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。

（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

（4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。

2、环境安全制度

（1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。

（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

（3）提供足够的照明措施。

（4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。

3、防火安全制度

（1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

（2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。

（3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。

（4）有火灾应急预案。

（5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。

4、停电安全制度

（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。

（2）有停电的应急预案。

5、氧气安全制度

（1）中心氧房防燃设备完好。

（2）防火标志明确。

（3）氧房要上锁，做好交接工作。

（4）有氧、无氧牌标志清楚。

（5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。

6、防盗安全制度

（1）做好陪人的管理。

（2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

（3）病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。

（4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。

（5）空病房要及时上锁。

（三）护理投诉处理制度

1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好

投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专线记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件清洁严重程度，给予当事人相应的处理。

7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施。

（四）纠纷、事故处理程序

严格执行国务院第351号《医疗事故处理条例》规定。

1、

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（1）院内调解。

（2）无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

（3）司法诉讼。

3、紧急封存病历程序

（1）病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报，若发生在节假日或夜间，直接通知院医疗、护理值班。

（2）在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

（3）特殊情况时需要由义务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。

4、封存病历前护士应完善的工作

（1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

（2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

（3）病历封存后，由医务处指定专职人员保管。

5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

（五）一日清单管理制度

1、

2、

3、

4、

5、

（六）病房抢救室工作制度

1、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。

2、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

3、急救车内的急救物品、器材每日检查一次，并记录签名，做到账物相符。

4、无菌物品须注明灭菌日期及有效期。

5、参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。

6、及时与病人家属及单位联系。

7、抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

8、急救物品、药品的准备要适用于专科急救。

9、所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。

（七）护理物品、药品、器材管理制度

1、一般物品管理制度

（1）

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（3）

（4）

（5）

2、被服管理制度

（1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。

（2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。

（3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。

（4）脏衣、被服放于制定地点，与洗衣部人员当面清点。

（5）病区的被服，私人不得借用。

3、病区药品管理

（1）各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

（2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。

（3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。

（4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫生部卫医发【2005】438号文件）进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

①各病区存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。

②患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废帖数量。

③各病区调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。

④发现下列情况，应当立即药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品被盗、被抢的。

（5）药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。

（6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。

（7）配药用具、药杯应每天一次清洁，药盘每周清洁一次。

（8）每年定期清理病区全部口服余药。

4、护理贵重设备、仪器保管使用制度

（1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。

（2）各科应设护士保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。

（3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作流程；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。

（4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操作仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。

（5）重要仪器设备做好班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班、准备代替品。

（八）新护理用具申请制度

1、申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再书面报告医疗设备部统一购置。

2、凡新购进的护理用具需由护理部组织临床试用验证后，再书面报告医疗器械科，方批准申请购置。

3、对长期使用的护理用品需定期进行招标。

4、护理用品三证的把关工作由医疗器械主管部门负责，临床试用质量的控制由护理部负责。

（九）医疗废物分类管理制度