骨科解剖学

上肢部分

一、总述:

1、上肢体表标志、主要动脉、神经体表投影。

2、锁骨、肩胛骨、肱骨、桡骨、尺骨、腕骨形态特点。

3、胸锁关节、肩锁关节、肩关节、肘关节、桡腕关节构成及形态特点。

4、上肢肌肉的起止、位置、毗邻、神经支配、动脉供应、作用。

5、主要动脉走行、分支、分布范围,伴行静脉情况。

6、臂丛及其五大分支的走行、支配肌肉及神经界面。注意神经与血管的伴行。

二、标本寻认:

1、散骨及关节标本观察。

2、尸体上辨认各肌肉、神经、动静脉、筋膜等结构。

三、解剖知识在骨科中的应用:(结合学员要求穿插在寻认标本时讲解)

(一)部分经典骨科手术入路及讲解要点:

包括适应症、体位及体表标志、切口、浅筋膜及深筋膜处理要点、神经界面、肌层入路、邻近血管神经结构的保护及显露、骨及骨膜的处理、骨的形态特点、切口的延长、入路的解剖学限制、手术常见并发症。

1、肩关节前方入路(Henry入路):

三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。

2、肩关节后方入路:

切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔,旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。

3、肩关节外侧入路:

切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理。

4、肱骨干前外侧入路(Henry 入路):

肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经(前臂外侧皮神经)、与肘前入路的延续。

5、肘关节前方入路(Henry 入路):

切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经(前臂外侧皮神经)、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管(V A N 顺序)。

6、肘关节内侧入路:

切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。

7、肘关节后方入路:

切口避开鹰嘴、尺神经的显露集保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。

8、肘关节外侧入路(Kocher 入路):

肌间隙:三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。

9、桡骨头颈背侧入路(Boyd入路):

切口:外髁后方至鹰嘴下3-5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置

10、桡骨前方入路(Henry入路):

肱桡肌内侧

切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉、桡动脉肌支的结扎、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。

11、桡骨背侧入路(Thompson 入路):

切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间(自远端找肌间隙)、桡神经深支的显露(体表投影)、近端及远端的解剖学限制。

12、桡骨远端掌侧入路:

切口及其延长、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经已外行、桡动脉外牵、远端旋前方肌的处理、尽可能不破坏关节囊。

13、桡骨远端背侧入路:

纵或横切口、腕背六个鞘管、自第III、IV或IV、V鞘管间进入、深及骨面向外剥开、术后石膏的保护。

(二)相关骨科问题涉及的解剖学知识:

1、先天性高肩胛:

松解手术涉及肌肉、肩胛上神经的保护 。

2、肩关节前、后脱位及闭合整复方法:

Bankart 损伤的部位。

3、肱骨骨折移位、外固定穿针方法及桡神经损伤:

肌附着点、安全区、肱桡肌的恢复意义。

4、桡骨骨折移位:

手外科及显微外科部分

一、总述:(课前学员自己预习为主)

1、上肢体表标志、主要动脉、神经体表投影。

2、桡骨、尺骨远端、腕骨、掌骨、指骨形态特点。

3、腕关节、腕掌关节、掌指关节、指间关节构成及形态特点。

4、臂丛及其主要分支的走行、支配肌肉及神经界面。注意神经与血管的伴行。

二、标本寻认:

1、散骨及关节标本观察。

2、尸体上辨认各肌肉、神经、动静脉、筋膜等结构。

三、解剖知识在骨科中的应用:(结合学员要求穿插在寻认标本时讲解)

1、腕部解剖及手术入路:

腕关节韧带、生物力学及临床意义。

腕关节掌侧入路、背侧入路、外侧入路

舟骨骨折治疗入路的选择

2、手部皮肤特点、切口原则及注意事项:

掌腱膜结构及临床意义

腕掌关节、掌骨、掌指关节、指骨、指间关节手术切口原则

手指侧方、掌侧切口

皮肤Z字成形术的原理,V-Y皮瓣的原则

屈指肌腱相关解剖和临床

伸指肌腱和伸肌装置解剖及临床

手部筋膜间隙感染引流手术的切口

3、重要神经走行、相关重要结构及神经卡压的解剖基础和临床:

臂丛神经损伤定位诊断的解剖基础

常见桡神经、正中神经、尺神经卡压部位、症状、处理

下肢部分

一、总述:(课前学员自己预习为主)

1、下肢体表标志、主要动脉、神经体表投影。

2、骶骨、髂骨、坐骨、耻骨、股骨、髌骨、胫腓骨、足部各骨形态特点。

3、骶髂关节、髋关节、膝关节、踝关节、足部各关节构成及形态特点。

4、下肢肌肉的起止、走行、毗邻、神经支配、动脉供养、作用。

5、主要动脉走行、分支、供养范围,伴行静脉情况。

6、腰丛、骶丛及闭孔神经、股神经、坐骨神经及其分支的走行、支配肌肉和神经界面,注意神经与血管的伴行。

二、标本寻认:

1、散骨及关节标本观察。

2、尸体上辨认各肌肉、神经、动静脉、筋膜等结构。

三、解剖知识在骨科中的应用:(结合学员要求穿插在寻认标本时讲解)

(一)部分经典骨科手术入路及讲解要点:

包括适应症、体位及体表标志、切口、浅筋膜及深筋膜处理要点、神经界面、肌层入路、邻近血管神经结构的保护及显露、骨及骨膜的处理、骨的形态特点、切口的延长、入路的解剖学限制、手术常见并发症。

1、髋臼及骨盆前方入路(髂腹股沟入路):

体位及铺单要求、切口、浅筋膜止血剥开、精索或子宫圆韧带、切开腹股沟管前壁(精索下)、剥清腹股沟管后壁-腹股沟韧带上方1-2mm切开后壁、股外侧皮神经的寻找、注意髂外动脉的搏动、髂腰肌筋膜(髂耻筋膜)的显露与切开、三窗的概念、内侧窗:corona mortis,中间窗:主要复位及操作窗,显露四边体,可摸及后柱坐骨大切迹,外侧窗:髂骨滋养动脉、骶髂关节、L4、5神经根及闭孔神经的位置与保护。骨的形态特点,钢板的预弯,前路对后柱的处理。并发症:髂外动脉痉挛、血栓形成—髋离断。

2、髋臼及骨盆后方入路(Kocher-Langenbeck 入路):

俯卧位及侧卧位的利弊、切口、臀大肌纵劈、臀中肌后方进入、外旋肌群的处理、后柱及后壁的显露、三把撬的位置、坐骨结节肌起的处理、坐骨神经的保护、臀上动脉神经的保护。骨的形态特点,钢板的预弯,后路对前柱的处理。

3、耻骨联合前方入路(Pfannenstiel 入路):

仰卧位、插导尿管(术中辨认尿道及膀胱)、横切口:耻骨上2cm、纵劈或止点处切开腹直肌,骨膜下剥开显露耻骨上、前、后面,可与髂腹股沟入路连接。

4、骶髂关节后方入路:

体位、纵切口或横切口:避开髂嵴等骨突、髂后上棘及之下臀大肌起点的处理、髂骨间骶棘肌的处理、两种截骨法以便骶髂关节的显露、与坐骨大切迹的相对关系、常见并发症。

5、髋关节前方入路(Smith-Peterson入路):

切口、股外侧皮神经的三处经行点、神经界面、缝匠肌与阔肌膜张肌间、股直肌起的处理、深方旋股外侧动脉分支、入路的扩大:近端可剥开阔筋膜张肌及臀中肌肌起、远端可切开股外侧肌、行该入路Ganz截骨时闭孔外肌及旋股内侧动脉的处理。

6、髋关节前外侧入路(Watson-Jones入路):

适应症、切口、臀中肌与阔筋膜张肌间进入(在大转子与髂前上棘中点找寻肌间隙)、臀上神经下支的显露与保护、臀中肌前方进入、关节的显露。

7、髋关

节外侧入路(Hardinge入路):

体位、切口、臀大肌与阔筋膜张肌间进入、臀中肌中后1/3纵劈前方连同股外侧肌前1/2前掀进入、臀中肌可纵劈3-5cm、关节囊的显露、髋关节前脱位。 改良术式臀中肌前1/3纵劈,不得超过2cm。不要切断臀中肌止点。

8、髋关节后外侧入路:

体位、切口、臀大肌纵劈、臀中肌后方进入、外旋肌群的处理、坐骨神经的保护、关节囊的处理、髋关节松解需处理的结构。

9、股骨外侧入路:

近段:纵劈股外侧肌、注意止血。

远段:切口偏后自股外侧肌与外侧肌间隔间进入、注意骨形态特点。

10、膝关节前方入路:

切口:前正中、股直肌腱内侧-髌骨内侧-髌腱内侧-胫骨结节、外翻髌骨(可否内翻?Q角、操作方便、血运)

11、膝关节后方入路:

切口:注意膝横纹、腓肠神经及小隐静脉对深方结构的指引、半膜肌、股二头肌、腓肠肌内外侧头、神经血管的关系、血管神经向外侧牵开。

12、膝关节内侧入路:

切口、股内侧肌与缝匠肌间(股内侧肌斜行纤维后方)、MCL、隐神经、骨形态特点。

13、膝关节外侧入路:

切口偏后、股外侧肌与外侧肌间隔间进入、注意骨形态特点。

14、膝关节后外侧入路:

“L”形或直切口、腓总神经的显露与保护、腓肠肌外侧头向内牵开、腘肌向内侧牵开、比目鱼肌向下外牵开、注意胫前动脉。

15、膝关节后内侧入路:

“L”形或直切口、半膜肌与腓肠肌内侧头间进入、鹅足的处理、骨形态特点:胫骨平台内侧髁较大。

16、跟腱内侧入路:

切口选择内侧的理由、腓肠神经位置(跟腱止点上方9.8cm肌腱外缘)、皮下不做剥离、滑膜层的处理-完整化、跟腱的缝合技术、皮肤坏死感染。

17、踝前正中入路:

切口、伸肌支持带、足背动脉的显露与保护。

18、踝关节前外侧入路:

切口、腓浅神经、腓骨肌与第三腓骨肌间、腓骨的显露、胫骨远端外侧的显露、踝前方的显露、内侧应用 MIPPO 技术。

19、足背外侧入路(Ollier入路):

切口、足背动脉、趾短伸肌起点、三关节的显露、距下后关节面的显露、三关节融合术要点。

20、跟骨扩展外侧入路:

切口、腓肠神经的显露与保护、皮瓣连同腓骨肌腱完整掀开、三枚克氏针阻挡皮瓣、跟骰关节的显露、骰骨形态特点。

(二)相关骨科问题涉及的解剖学知识:

1、骶髂关节螺丝钉的打入方法:

复位,螺钉入点定位、入口位、出口位及侧位影像学意义,偏前、后行钉的并发症。

2、发育性髋臼发育不良:

3、股骨骨折移位、髓内针固定方法:

4、膝关节的主要韧带结构:

1)核心韧带:前交叉韧带和后交叉韧带

前交叉韧带起于股骨外髁

的内侧面,止于胫骨髁间嵴之间(非关节负重区)。分为前内束和后外束,在膝关节伸直位,后外束紧张;在屈曲位,前内束紧张。主要功能为限制胫骨前移。后交叉韧带起于股骨内髁的外侧壁,向后止于胫骨平台后缘中央区域,主要作用是:限制胫骨后移,并且有一定的限制膝关节过伸的作用。

2)周边韧带:内侧副韧带,外侧副韧带

内侧副韧带(胫侧副韧带)分为浅深两层,浅层较宽且长,深层较短,限制膝关节外翻;外侧副韧带(腓侧副韧带)起于股骨外上髁,向下止于腓骨头尖端外侧面,限制膝关节内翻。

3)控制膝关节外旋的韧带结构:后外侧复合体(包括腘腓韧带、腘肌腱和腓侧副韧带)

4)髌骨的稳定结构:内侧髌骨股骨韧带是限制髌骨向外侧脱位的最重要的软组织结构。

5)内外侧半月板:内侧半月板呈“C”形,前后角之间的距离较大;外侧半月板呈“O”形,前后角之间的距离较小。半月板具有润滑、缓冲、分散应力、加深胫骨平台等作用。

5、胫骨外固定架“安全走廊”。

6、胫骨远端内侧解剖特点,MIPPO钢板的预弯。

脊柱部分

一、总述:(课前学员自己预习为主)

1、颈椎、胸椎、腰椎、骶骨、尾骨形态特点

2、椎间连接

3、椎旁肌肉及脊柱毗邻结构

二、标本寻认:

1、散骨及关节标本观察。

2、尸体上辨认各结构。

三、解剖知识在骨科中的应用:(结合学员要求穿插在寻认标本时讲解)

(一)部分经典骨科手术入路及讲解要点:

包括适应症、体位及体表标志、切口、浅筋膜及深筋膜处理要点、神经界面、肌层入路、邻近组织结构的保护及显露、骨及骨膜的处理、骨的形态特点、切口的延长、入路的解剖学限制、手术常见并发症。

1、寰枢椎后方入路:

从颈后正中进入,辨认颈后附着在C1、C2和颅底的肌肉起止点,以及椎动脉和神经根走行。

2、下颈椎前方入路:

颈前切口的选择,经颈阔肌游离皮瓣,经胸锁乳突肌内侧分离颈动脉和气管食管,到达椎前。

3、下颈椎后方入路:

颈后正中入路,辨认项韧带和椎旁肌组织,辨认椎板和关节突关节的位置。

4、胸腰椎侧前方入路:

体表定位,经肋骨切除后,经胸腔和经腹膜外入路,辨认肋膈角,辨认节段血管、腰大肌、主动脉。

5、腰椎前方入路:

辨认腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的结构,辨认腹膜、膀胱、输尿管、主动脉、腔静脉、髂动静脉、骶正中神经。

6、胸腰椎后方入路:

腰部后正中入路,辨认椎旁肌、椎板和关节突关节,椎板减压的范围。

7、侧块及椎弓根螺钉打入方法:

包括寰枢椎侧块螺钉、齿突螺钉、颈椎侧块螺钉、胸椎椎弓

根螺钉、腰椎、骶1椎弓根螺钉的打法。

(二)相关骨科问题涉及的解剖学知识:

1、颈椎疾病的解剖学基础:

包括颈椎外伤,颈椎病,颈椎结核和肿瘤等

2、胸椎疾病的解剖学基础:

包括胸椎骨折、脊柱侧弯、脊柱后凸畸形、黄韧带骨化、胸椎间盘突出病等

3、腰椎疾病的解剖学基础:

包括腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱

4、神经检查法:

各神经根的代表肌肉、感觉区域、反射变化。


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