对宫颈微生物感染细菌的观察分类与诊断

　　【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0035－01 　　【摘要】目的 探讨宫颈常见微生物感染的细胞病理学特点及诊断。方法 结合文献对316例宫颈特异性感染的细胞标本进行光镜观察。结果 细菌感染主要是球杆菌引起的感染，其爬满上皮形成的线索细胞是诊断细菌性阴道病的特征性依据。霉菌感染，最常见为白色念珠菌引起的感染，念珠菌假菌丝嗜曙红，呈竹节状，有锐角分支，常呈“发芽树枝”状或“麻辣串”状穿插于上皮细胞中，可同时见孢子或芽孢并存。放线菌为具有锐角分支的细丝样微生物，呈纷乱团状排列，外观似“破棉絮球”或“破驼毛”片状。滴虫呈梨形，虫体内有一偏位梭形核似滴虫的“脊梁”，常爬在上皮细胞上，也可呈团片状或散在出现。HPV感染的主要特征是挖空细胞形成。HSV感染，细胞常多核，核拥挤镶嵌排列而不重叠，核内可见嗜酸性包涵体。结论 宫颈常见微生物及其感染细胞病理特征明显，诊断容易。� 　　【关键词】宫颈微生物感染；细菌；放线菌；滴虫 　　 宫颈常见微生物（organisms）感染主要是指细菌、霉菌、放线菌、滴虫、病毒等病原体引起的宫颈特异性感染。医院自开展膜式液基超薄细胞学检测技术以来，使得宫颈病变的诊断率明显提高，对宫颈感染引起的细胞形态改变也有了进一步的认识。现结合文献探讨归纳其镜下特点，以提高细胞病理诊断水平，为临床治疗提供可靠的诊断依据。� 　　1 材料与方法� 　　 1.1 材料： 收集医院近1年所有TCT存档资料共244例，特异性微生物感染共32例。其中细菌感染13例；霉菌感染12例；放线菌感染1例；滴虫感染3例；人乳头瘤病毒（HPV）感染4例；单纯疱疹病毒（HSV）感染1例。� 　　1.2 方法 采用新柏氏THINPREP 2000系统制片，95%酒精固定，常规HE染色，少数为巴氏染色，按照2001年TBS诊断标准［1，2］进行细胞病理学诊断分级。� 　　2 结果� 　　 2.1 细菌感染 感染率5.1%。主要指阴道球杆菌感染，球杆菌嗜碱性，在三维空间上，多量的球杆菌覆盖鳞状上皮细胞表面，使其酷似一个绒球；在二维空间上，颗粒状的短小杆菌似一层菌“沙”或模糊的薄膜覆盖在细胞表面，尤其沿细胞膜边缘球杆菌排列密集，颇似爆竹线索，故名线索细胞，此细胞胞核多轻～中度增大。球杆菌亦可充满上皮细胞间的背景中。阴道正常寄生菌�乳酸杆菌多消失。� 　　2.2 霉菌感染 感染率4.8%。绝大多数病例为致病性白色念珠菌（candida）感染引起。白色念珠菌假菌丝嗜曙红色，退变时灰褐色，呈竹节状，有锐角分支，常呈“发芽树枝”状或“麻辣串”状穿插于上皮细胞中，给人以捆绑细胞的感觉。可同时见孢子或芽孢存在，典型的孢子呈“葵瓜籽”形，一头圆钝，中央可见一透亮区，一头尖锐，多为一大一小成对出现，具有折光性，有时仅见孢子呈巢片分布。芽孢圆形或卵圆形，包膜薄，可见芽生现象，多位于菌丝旁边上皮细胞上。上皮细胞各层均可脱落，但多为中、表层细胞，可见上皮褶皱呈“抹布”或“干枯树叶”状成团出现；胞核规则，稍增大，染色质稍增粗，可见核周空晕；胞质嗜曙红，染色稍鲜艳，可见大小不等空泡。� 　　2.3 放线菌感染 感染率0.36%。放线菌为具有锐角分支的细丝样微生物，嗜碱性，呈纷乱团状排列，并多见细丝向外放射状伸出，细丝末端常肿胀呈“粗棒状”，外观似“破棉絮球”或“破驼毛”片状的放线菌菌落。中性粒细胞黏附到菌落上，使其呈“硫磺颗粒”状外观。上皮细胞呈非特异性轻中度炎性反应性改变，即胞核多轻～中度增大，核形规则，染色质分布均匀，胞质丰富等。上皮细胞间常见多量中性粒细胞分布。� 　　2.4 滴虫感染 感染率1.06%。滴虫大小不等，虫体长8～30μm，呈梨形，头部钝圆，尾部尖细，有一细长鞭毛，但鞭毛易退变脱落，常难以见到；虫体染淡灰紫色，虫体内可见一偏位梭形核，呈蓝紫色，两端尖锐，似滴虫的“脊梁”。滴虫常排列在上皮细胞边缘或爬在上皮细胞上，也可成团片状或散在出现。上皮细胞常呈重度炎症反应改变：鳞状上皮细胞各层均可脱落，多为中、底层细胞及不成熟化生细胞的增多，也可见修复细胞；胞核可明显增大，甚至达CIN-Ⅰ（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），大小不等，染色质稍增粗，可见双核、核固缩及碎裂，核周空晕明显；胞质嗜曙红，染色淡而胞界稍模糊，似虫蚀状，可见大小不等空泡。� 　　2.5 HPV感染 感染率1.51%。HPV感染引起的细胞改变主要表现为：（1）挖空细胞(koilocytosis)：鳞状上皮细胞明显增大，单核或双核，也可见3～4个核，深染，核膜不光滑；核周胞质穴样挖空，挖空内弥漫淡红染微小颗粒，挖空边缘隆起，厚薄不整齐；胞质嗜曙红。多为散在分布，也可见成群出现，大小不等。（2）角化不良细胞：表层鳞状上皮细胞，单个散在或成片出现，胞质红染，胞核稍大呈固缩状。（3）湿疣外底层细胞：外底层鳞状上皮细胞，胞核正常或稍大、染色质污秽状，核周可能见到窄空晕。� 　　 2.6 HSV感染。 感染率0.08%。上皮细胞明显增大，大小不等。细胞单核或多核，核拥挤镶嵌排列而不重叠；核染色质退变呈胶质状，外观似毛玻璃样；核膜不规则增厚似圈套样，核内可见大小不一的嗜酸性包涵体，其形状不够规则，几乎占据整个核，周围有空晕或透亮窄区。� 　　3 讨论� 　　应用宫颈脱落细胞学检查宫颈微生物感染，方法简单、可靠，常能明确查到感染的病原体或病原体引起的特征性细胞改变，对临床治疗具有重要的指导意义。目前，采用TCT技术制片在地市级以上医院逐渐普及开来，TCT制得的宫颈涂片，背景清晰，细胞分布均匀，具有明显的代表性，阅片赏心悦目。加之细胞采集方法的合理改进，使得宫颈病变的诊断率明显提高，对微生物感染引起的特征性细胞改变也有了进一步的认识。医院近1年来采用TCT制片以来共诊断2448例，其中特异性微生物感染共316例，感染率12.91%，基本代表了本地区的感染率。而文献报道感染率12.6%～15.1%，细菌3.6%～6.0%，霉菌5.0%～6.1%，滴虫2.5%～3.4%，HPV 2.6%～3.0%，HSV 0.09%～0.90%［2，3］。不难看出，当前宫颈感染的流行病学特点中，细菌是宫颈感染最常见的病原体之一，霉菌及病毒感染率保持较高水平，而随着人们生活水平的提高及卫生条件的明显改变，滴虫感染率明显下降，少见不同病原体混合感染。本组316例患者中，90%以上病例发生在20～40岁，提示中青年及性生活活跃妇女为好发人群。 � 　　 细菌感染主要阴道球杆菌感染，球杆菌即杜氏嗜血杆菌，又称加德纳球杆菌（gardnerella）［4］，其爬满上皮细胞，形成所谓线索细胞，是诊断细菌性阴道病的特征性依据。细菌性阴道病于1984年在瑞典国际学术会议上正式命名，已列为性传播疾病之一［5］。由于感染主要发生在阴道内，故当宫颈涂片线索细胞>20%，诊断细菌性阴道病临床符合率仅达85%～95%［6,7］。因此文献普遍认为诊断细菌性阴道病需下列4个条件之3个：（1）白带稀薄、增多；（2）pH＞4.5；（3）胺试验阳性；（4）线索细胞>20%，其中（4）是必备条件，若伴阴道乳酸杆菌消失则更有意义。常由于种种原因，临床很难提供（2）和（3）两个条件，所以书写病理报告以“线索细胞>20%，提示细菌性阴道病”为合适。 � 　　 霉菌、放线菌及滴虫感染的诊断较为容易，发现病原体是诊断的唯一依据。但掌握特征性上皮细胞改变，对做出正确的病理诊断有很强的提示作用。传统细胞病理报告为“念珠菌性阴道炎”或“滴虫性阴道炎”等，而现在参照TBS报告方式，病理报告应书写为“良性反应性上皮细胞改变，轻（中或重）度炎症，可见念珠菌（放线菌或滴虫）”。注意根据WHO最新诊断标准，仅见到一根霉菌菌丝或一个孢子，即可诊断“可见念珠菌”。 � 　　 HPV及HSV感染，由于病原体光镜下看不到，因此细胞学诊断依据主要靠特征性细胞改变。HPV感染引起的细胞改变特征为挖空细胞形成。HSV引起的生殖器疱疹，多为Ⅱ型疱疹病毒感染引起，属自限性愈合疾病，因此感染检出率相对较低。注意凡病毒感染均归于低度鳞状上皮内病变（low-grade intraepithelial lesion,LSIL），由临床阴道镜活检后处置。若见到典型挖空细胞则明确提示HPV感染；若仅仅出现角化不良细胞或湿疣外底层细胞，应分类在无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞中，追随是否HPV感染。 　　参考文献� 　　［1］ 赖日权，张小庄.宫颈/阴道组织与细胞病理学诊断.北京：科学出版社，2004，107-109. � 　　［2］ 刘树范.宫颈细胞病理学报告方式（2001年TBS术语学）及诊断标准.癌症进展杂志，2004,2(1)：64-69.� 　　［3］ 曹箭，潘秦镜，周彬,等.女性下生殖道感染细胞病理学诊断的价值.中国实用妇科与产科杂志，2003,19（4）：212-214.� 　　［4］ 安京媛，马述仕，李全民,等.加德纳杆菌性阴道炎的细胞学诊断.诊断病理学杂志，1996,3(2):96-97.� 　　［5］ 赖伟红.细菌性阴道病的治疗.国外医学?皮肤性病学分册，1996,22(2)：69.� 　　［6］ 陈红清.宫颈/阴道细胞学检查用于诊断细菌性阴道病的准确性.国外医学?皮肤性病学分册，1998,24(6)：376.� 　　［7］ 樊尚荣，柯豫，李琼,等.阴道和宫颈涂片镜检诊断细菌性阴道病.中华医学杂志，1996,76(4)：284-286.� 　　� 　　作者单位：276300 山东省沂南县青驼镇中心卫生院