20**年学校监督档案模板

学校卫生监督档案

学校名称（盖章）：

目录

1、学校卫生管理基本情况（必填）

2、事业单位法人证书复印件（签字和盖学校公章）（必有）

3、法人或负责人身份证复印件（签字和盖学校公章）（必有）

4、卫生管理员培训证明和管水人员健康证复印件。

5、饮用水卫生基本情况（第一项必填）

6、自备水源供水平面图（必画）

7、公共场所基本情况（按照实际填写）

8、公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图（没有无需填写）

9、健康管理与传染病防治（必有）

10、学校突发公共卫生事件处置领导小组（必有）

11、新改扩建项目情况（按实际填写）

注：档案内容包括从目录第1条到第11条，要求打印完整，没有填写的项目打印时也要打印！保证档案与目录的一致！

学校卫生管理基本情况

一、 基本情况

学校名称：富官庄镇何家庄子小学

注册地址：富官庄镇何家庄子村 学校地址：富官庄镇何家庄子村 行政区域代码：□□□□□□ 邮编：276409

组织机构代码：□□□□□□□□□□-□ 经济类型代码： 法人（负责人）：张加峰 身份证号：[***********] 联系电话：[1**********]

卫生主管校（园）长：刘德增 联系电话：[1**********]

教职工人数：29 班级数：17 学生人数：415

二、学校类别：

1、民办幼儿园□ 公办幼儿园□

2、初等教育：高级中学□ 初级中学□

小学□√

3、中等教育：中专、技校、职业学校□

4、高等教育：大学□

三、办学性质：

1、教育办□ 2、政府办□√ 3、民办□ 4、其他□

四、校内辅助设施数

1、住宿场所□□ 2、沐浴场所□□ 3、美容美发场所□□

4、校医院（校医室）□□ 5、其他□□

饮用水卫生基本情况

一、 基本情况

饮用水单位：富官庄镇何家庄子小学 地址：富官庄镇何家庄子村 饮用水管理负责人： 何子平 联系电话：[1**********] 卫生管理人员： 何子平 联系电话：[1**********] 从业人员数：1人 取得健康证明人数：1人

二、 供水方式

1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□√

2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□ 无□ 许可证号： 自建集中式供水：⑴水源类型：井水□√ 河水□ 水库水□ 泉水□ ⑵水源防护措施：井房□ 围墙/栏□√ 水池□

⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□ 二氧化氯

消毒□ 紫外线消毒□ 臭氧消毒□

②投药方式：机械投加□ 人工投加□

三、水质监测

本年度是否开展水质监测： 是□√ 否□ 频次：1次

水质监测结果：合格

四、供应学生饮用水

1、开水□√ 2、桶装水□ 3、自带水□

桶装水生产企业： 桶装水生产企业生产许可证：有□ 无□ 五、饮用水事件

本年度是否发生饮用水污染事件： 是□ 否□√

自备水源供水平面图

公共场所基本情况

（每个公共场所填写一份）

一、 基本情况

公共场所单位名称：

地址： 邮编：

负责人 ： 联系电话：

取得有效卫生许可证： 有□ 无□

卫生管理员： 电话： 从业人员数：

二、 单位类别

1、 住宿场所□ 2、沐浴场所□ 3、美容美发场所□

4、其他□

三、 经营方式

1、学校自办□ 2、承包经营□

承包经营单位名称：

四、 集中式空调

集中式空调通风系统：有□ 无□

五、 量化分级

1、 A 级□ 2、B 级□ 3、C 级□ 4、未分级□

六、 公共场所发生危害健康事故

本年度是否发生危害健康事故：是□ 否□

七、 本年度监测情况：

公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图

健康管理与传染病防治

一、 传染病管理

学校传染病管理机构：政教处

负责人：王新安 联系电话：[1**********]

传染病疫情报告人：吴金帅 联系电话：[1**********] 专职□兼职□√ 传染病疫情报告制度和登记记录：有□√ 无□

因病缺勤病因追查与登记制度：有□√ 无□

病因排查结果登记日志：有□√ 无□

晨检记录：有□√ 无□

对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□√无□ 学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□√否□ 有CDC 传染病防控工作指导相关记录：有□ 无□

二、 健康管理

学校保健机构：校医院□ 校卫生室□ 其他□ 无□√

学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：是□ 否□√ 负责人： 联系电话：

专业技术人员数： 具有相应资格证书人员数： 是否有《医疗机构执业许可证》：有□ 无□

学生健康档案：有□√ 无□

学生人数：415 体检人数：415

体检单位：有无资质，有□√ 无□

学生常见病防治： 开展□√ 部分开展□ 未开展□

开展学生常见病防治机构：富官庄镇卫生院防疫站

开展学生常见病防治项目： 近视 龋齿 开设健康教育课： 是□√ 否□ 频次 1 节 /(周、二周)

突发公共卫生事件应急预案： 有□√ 无□

三、 学生宿舍及其他卫生设施

学生宿舍： 有□ 无□ 其中，男 间，女 间，合计 间 住宿人数：

经营方式：1、学校自办□ 2、承包经营□

学校宿舍管理机构：

负责人： 联系电话：

公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是□ 否□

建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是□ 否□

公用厕所：⑴水冲式厕所（男/女） / ⑵旱厕 有□无□

流动洗手设施： 有□无□

四、 学生教室管理

普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是□√ 否□，面积：

教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅: 是□√ 否□，型号：

黑板设置是否符合卫生要求：是□√ 否□，

教室采光是否符合卫生要求：是□√ 否□，

教室照明设置是否符合卫生要求：是□√ 否□，

卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：是□√ 否□

监督监测结果：合格

突发公共卫生事件处置领导小组

组 长：张家峰

副组长：张建庆 刘德增 成 员：吴金庆

何子平 王新安 王日星

富官庄镇何家庄子小学

新、改、扩建项目情况

填表说明

1、 本档案适用于全县各级各类学校（包括托幼机构）。

2、 学校卫生科负责对辖区内各级各类学校建立监管档案

并存档。

3、 本档案各规范用语同《中国卫生监督信息报告工作手

册》。

4、 本档案每年增加变更内容。