关于安全用药,你觉得有哪些值得注意的问题?
随着人民生活水平的提高,医药卫生知识的普及,以及公费医疗制度的改革,许多家庭都备有日常用药。遇上小病小伤自我用药,既方便及时,又经济实惠。在保证用药的安全有效方面应注意以下几个问题:
(1)防止滥用药物。滥用药,就是不管病情、用药对象(老人、儿童、成年人) 、药物性能而任意使用,这种做法轻者无效,延长治疗时间,重者延误治疗时机使病情加重,给病人带来痛苦。
(2)尽量少联合用药。有些药物联合使用起相加作用,使疗效提高;有些药物联合使用起相减作用,使疗效减低,或毒性增加。因此,家庭用药最好单品使用或两种药联合使用也足矣。
(3)按药品说明书使用时,不可忽视药品包装上的注意事项,衡量使用某个药物时,不能仅看它的使用和用途,对非专业的家庭成员来说,其注意事项则更显得重要,它是安全有效用药的保证。
(4)防止药物过敏。凡是过敏体质者,或过去曾有药物过敏史者,服用药物都应格外小心,尤其是磺胺类如复方新诺明,解热镇痛类去痛片等。以往对某种药有明确过敏史者应禁止再次使用
一. 合理使用抗菌素
在明确指征下选用适宜的抗菌素,并采用适当的剂量和疗程,以达到杀死 致病菌、控制感染,同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良 反应的发生,尤其是避免细菌耐药性的产生。
二. 不合理使用抗菌素的诸方面:
选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物;量不足或过大;病原菌产生耐药后继续用药;过早停药或感染控制已多日而不及时停药;产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物;给药途径不正确;发生严重性或过敏反应时继续用药;不确当的联合应用抗菌素;依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理;无指征或指征不强的预防用药;忽视疗效/价格比。
三. 合理用药涉及的问题:
应用抗菌素及联合用药的适应症;抗菌素的药动学和药效学;抗感染的经验 用药;抗菌素的剂量、疗程和给药方法;抗菌素的不良反应和防治;细菌耐药性的变迁与预防;特殊情况下抗菌素的应用等等。
四.抗菌素应用的基本原则:
1. 及早确立感染性疾病的病原学诊断。
2. 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。
3. 按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。
4. 常用抗菌素的合理使用。
5. 选用适当的给药方案、剂量和疗程。
6. 下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免:预防用药、皮肤、粘膜的局部用药;病毒感染或发热原因不明者;联合采有抗菌药物。
7. 强调综合性治疗措施的重要性;
五. 抗生素的经验应用 :
在病原菌未明时,早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要;选用广谱的抗菌素,尽量选用杀菌剂;在重症感染中则往往采取联合用药,常用的杀菌剂有β-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等;在特定感染中:磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。抗菌素经验性应用时,应根据临床资料判断可能的病原菌来选用抗菌素。不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异,应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。
常用抗菌素的抗菌活性: 青霉素:革兰氏阳性菌和革兰氏阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体和大多数牛放线菌。分类:青霉素G ,苯氧青霉素,耐霉青霉素(苯唑西林),广谱青霉素(氨苄西林、氧哌嗪青霉素),作用于革兰氏阴性菌的青霉素(美西林和替莫西林)。 头孢霉素:抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应少,可分为三代:第一代主要用于革兰氏阳性菌和某些革兰氏阴性菌的感染,对β-LA 的耐受较差。第二代对大多数β-LA 稳定,抗菌谱较第一代广,对革兰氏阴性菌的作用较强,但对肠杆菌属和绿脓杆菌的活性较差。第三代对大多数β-LA 稳定,对革兰氏阴性菌的活性甚强,但对G+球菌的作用不及第一、二代强。其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用,头孢三嗪的半衰期较长,达8小时。
头霉素类:头孢西丁,对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌或需氧菌均有较强活性,对β-LA 高度稳定。
单环β-内酰胺类抗菌素:氨曲南,对革兰氏阴性菌作用强,对酶稳定,交叉过敏发生率低。
氨基糖甙类:对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好活性,某些对结核杆菌和其他分支杆菌属有作用,不同品种之间可存在交叉耐药性,有耳、肾毒性,并可有神经肌肉接头的阻滞作用,有抗菌素的后作用。 四环素类:米诺环素、多西环素、四环素、土霉素。抗菌谱广,口服方便。对立克次体、支原体、非典型分支杆菌和阿米巴原虫敏感。 氯霉素类:氯霉素。
大环内脂类:主要作用于革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体。组织浓度高。有不完全的交叉耐药性。
林可霉素和克林霉素:革兰氏阳性菌和厌氧菌。
多肽类:万古霉素和去甲万古霉素。主要对各种革兰氏阳性菌有强大抗菌作用:MRSA 、MRSE 和肠球菌。
氟喹诺酮类:第一代:奈啶酸;第二代:吡啶酸;第三代:依诺沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等等。特点:广谱,对多重耐药(其他抗菌素)有良好抗菌活性,体分布广,组织浓度高,蛋白结合率低(14 - 30%),大部分由肾排出,尿药浓度高,半衰期长,口服吸收良好,有抗菌素的后续作用。各品种之间有一定的交叉耐药性。
六.外科预防用药:
1. 外科手术后预防用药的适应症:
手术视野有显著传染;手术范围大、时间长、传染机会大,异物植入手术,如:人工心瓣膜移植;手术涉及重要器官,易发生感染造成严重后果;高龄或免疫缺陷患者。
2. 预防用药的抗菌素选择条件:安全有效;不良反应少;易于给药;价格低。
3. 抗菌素的给药时间:在手术前30分钟内或麻醉开始时静注。
4. 用药的期间:<24小时。
5. 不同器官组织手术时,抗菌素的选择: 抗菌剂;针对主要的可能致病菌。
七.抗菌素的联合疗法:
联合用药的适应症:较单独用药更为严格:
病因未明的严重感染;单一抗菌素不能控制的严重感染;单一抗菌素不能有效地控制的混合感染;较长期用药细菌有产生耐药的可能;联合用药使病毒性较大的药物的剂量得以减少。
抗菌素的分类:
繁殖期杀菌剂:青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类
静止期杀菌剂:氨基糖甙类、多粘菌素类
快效抑菌剂:四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素
慢效抑菌剂:磺胺类
联合用药的结果:
第一类+第二类:协同作用 第一类+第三类:拮抗作用?
第二类+第三类:累加或协同作用 第一类+第四类:累加作用?
第三类+第四类:累加作用 第二类+第四类:累加作用?
八.细菌耐药性变迁及其防治:
对常见致病菌耐药监测的意义:
1. 供临床选用抗菌素。
2. 控制细菌耐药性的产生。
抗感染面临细菌耐药的严重性:
1.耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌(MRSA )和表皮葡萄球菌(MRSE )
2.耐万古霉素的肠球菌(MRE 、VRE )
3.耐青霉素类的肺炎球菌(PRSP )
4.G –杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和诱导酶(I
5.耐万古霉素的葡萄球菌(VIRS )
耐药性产生的机制:产生灭活酶;膜通透性改变;作用靶位的改变;反泵机制 耐药性产生的方式:内源性耐药:天然耐药;
外源性耐药:获得性耐药:1)染色体突变;2)质粒介导。
抗菌素的压力选择作用:β-内酰胺类抗菌素的使用, 能促进细菌:β-内酰胺酶;产生大量染色体β-内酰胺酶; 产生质粒介导的β-内酰胺酶;产生超广谱变型β-内酰胺酶。
社区呼吸道感染病原菌的耐药性已构成严重威胁,其主要的耐药菌是:
1. 肺炎链球菌:青霉素结合蛋白(PBP2b )靶位点改变。
2. 嗜血流感杆菌:产β-内酰胺酶。
3 卡他莫拉菌:产β-内酰胺酶。
社区(门诊)呼吸道感染的主要病原菌:
病原菌 占分离株的总体(%)
肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌 40-60 25-40 2-10 0- 5 关于肺炎链球菌(PRSP )耐药的流行情况:
1967年在澳洲悉尼医院首次培养获得PRSP ;70年代在许多国家发现PRSP 的存在;并出现严重耐药的情况“耐药肺炎球菌”DRSP。80年代以来耐药发 生率迅速上升:西班牙:6%→ 44%;法国:0.3%→12.4%;墨西哥:?%→50%
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