中国人心电图正常值的变化及临床意义

人们对正常心电图的认识来源于大量的统计资料和临床观察,目前我国使用的心电图绝大部分参数和指标均引自国外。心电图正常标准有年龄、性别和种族差异, 中国人与白种人比较, 心电图某些参数存在一定程度的差别。这些差别是否对临床诊断带来明显的影响?异常心电图界值其敏感性和特异性是否能适应我国临床要求?研究国人心电图并制定国人心电图诊断标准有着重要临床意义。

1 中国人心电图正常值的研究历程

我国很多有识之士都意识到中国人心电图诊断标准有着重要临床意义,不仅进行过许多小样本、单中心的研究,还有大样本具有影响力的中国人心电图正常值的研究。

中南大学湘雅二院谢振武教授编写了《中国人心电图研究及临床应用》, 填补了我国心电图学参数空白。其研究入选湖南4322例正常婴儿、儿童及成人(出生后5分钟到84岁,男2319例、女2003 例)。其心电图涵盖人的一生各年龄段, 其中3/4的心电图是与心向量图同时描记, 部分心电图是从新生儿开始定期描记, 连续追踪记录10余年。该书心电图采样按国际标准要求, 每位受检者均记录常规12 导联心电图, 并加记V3R 和V4R导联心电图。按生理特点分20个年龄组、7个年龄组、再合并为0~17 岁、18~84 岁和0~84岁统计, 充分满足了不同学科, 如围产新生儿科、新生儿科、儿科、内科、老年科、心电图室及其他相关科室对心电图正常值的需要。

华中科技大学同济医学院吴杰教授研究入选湖北5360例( 男3614例、女1746例, 年龄范围18-84 岁)健康人做12 导联心电图。应用荷兰Erasmus 大学开发的心电图分析程序(通过欧洲国家标准心电图数据库(CES) 检测)分析。其结果发表多篇论文。

中华医学会心电生理和起搏分会第三次全国心电学术会议经研讨决定组成“中国人心电图正常值协作组”。北京大学附属一院杨虎教授带领全国30多个医疗单位参加国家“十五”科技攻关项目。心电图机选型标准:数字化电路,频响为0.05~150.00 Hz以上,采样率500.00 Hz以上,12导联同步采集,同步描记。并可数字化存储,可存软盘、闪光卡和光盘,以便信息的汇总与储存。

北京大学人民医院郭继鸿教授组织专家委员会多次讨论开展“中国人心电图正常值”研究并建立心电图数据库。 2011年启动,抽样8个地区上万人进行研究,2013年进行了中期总结。调查和评估性别、年龄、身高、体重等因素对中国正常成人心电图数据的影响。检验环境因素,如地域差异、体力活动、生活习惯等因素对心电图数据的影响。

2 心电图时限的变化及临床意义

从谢振武教授发表的研究(表1)和吴杰教授发表的研究(图1-图4)可见:心电图P 波时限、QRS波时限、P –R间期和Q-T间期都有年龄和性别的差异。其中P波时限男女相差仅为0-3ms,故性别间差别可忽略不计,可只考虑年龄因素。各年龄组P波时限上限范围为125- 141 ms, 与国外学者采用同步测量获得的正常P波时限范围类同。

传统的QRS 波时限正常范围的上限定义为100 ms。Selvester 等采用同步测量方法发现, 正常人QRS 波时限可宽达120 ms,而Macfarlane 等研究发现, 男性上限值为114 ms, 女性为108 ms, 男、女QRS 波时限正常范围不同。我国正常人男、女性QRS 时限随年龄改变但变化很小,在临床实践中, 这种差异没有实际意义,但是 QRS 时限的上限男性达120 ms,诊断标准要考虑性别诊断室内传导阻滞的差异。

P-R间期新生儿及婴儿50% 以上P-R间期短于12s,而成人仅0.19%,故必须界定P-R间期正常下限值, 以免将小儿正常P-R间期误诊为LGL 综合征。应用PR 间期诊断标准时要考虑到年龄和性别上的差别。

不同年龄和性别Q-T间期正常值不同。Bazett 公式获得的QTc 随心率增快而增大, 随心率缓慢而减小(当年依据39个年轻人的数据获得, 并沿用至今), 而国人资料拟合的RR 校正QT 的线性公式(即QTLC 公式) 则能克服此缺点。临床只需测量患者RR 间期和QT 间期对照后查表即可确定所测QT 是否正常。中国人群QTc 间期性别差异与白种人群无区别。

3 心电图振幅的变化及临床意义

谢振武教授发表的心电图振幅变化的研究(表2)显示:不同导联,性别和年龄R 波振幅有差异。吴杰教授研究发现在V5 导联, 女性R 波振幅的中位数和正常上限值均随年龄增长而逐渐增加, 这种年龄趋势与一般人们的预料恰恰相反。 Rautaharju 等观察到相同的现象: 白种人和黑种人女性V5导联R 波振幅随年龄增长而增加。女性的QRS波振幅往往小于男性, 其原因是由于女性有较多的脂肪组织, 乳房的影响以及较小的心室质量。胸导联R 波振幅的性别差异程度大于肢体导联。在左胸前导联, 男、女R 波振幅的正常上限值存在实质性的差别。男、女采用一个相同的心电图诊断标准是不合理的。

关于R 波振幅与左室肥大的关系,把Sokolow 建立的左室肥大标准SV1 + RV5> 3. 5 mV应用到中国健康人群, 吴杰教授研究结果显示该标准的特异性在男性中为93. 8% , 在女性中为97. 7% 。如果使男性达到与女性同样的特异性, 该标准的电压阈值应设定在4. 2 mV。近年美国学者开发的Cornell标准( 男性RaVL+ SV3> 2. 8 mV, 女性> 2. 0 mV) 由于考虑到性别的差异并具有较高的诊断准确率, 已成为国际上广泛应用的一项诊断左室肥大的指标。 Cornell标准在中国人群中具有很高的特异性, 在男性中为98. 8%, 在女性中为99. 1% 。 谢振武教授认为临床常用的RV5+ SV1综合振幅不能作为新生儿左室肥厚的诊断标准。

T波振幅的研究显示:国人心电图T 波振幅存在明确的年龄、性别和导联差异。与西方白种人群的年龄趋势大体一致。产生这种年龄趋势的原因通常认为与年龄增长引起的脂肪和体重增加、心脏位置的改变及机体组织电传导阻抗的变化有关 。

中国人群心电图时间参数存在明显的年龄及性别差异,心电图幅度参数不仅存在显著的年龄和性别差异,还有导联的差异,以及与国外不同种族的差异。为进一步提高临床心电图的诊断质量, 有必要建立与年龄和性别相关的及不同导联的正常值标准。需要确定正常值的上下限,尽量避免心电图判断左室肥大、预激综合征以及室内阻滞的假阳性或假阴性等问题。


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