新辅助化疗联合腹腔镜治疗局部晚期宫颈癌的临床研究▲

新辅助化疗联合腹腔镜治疗局部晚期宫颈癌的临床研究▲ 新辅助化疗联合腹腔镜治疗局部晚期宫颈癌的临床研究▲

胡碧洪 郑映金 黄 浩 田 乔 王小婕 李莉芳 李雯华 黄诗敏 王帅

(南方医科大学附属南海医院，佛山市 528200)

【摘要】目的 探讨新辅助化疗联合腹腔镜下广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清扫治疗局部晚期宫颈癌的临床疗效。方法 局部晚期宫颈癌患者76例，根据治疗方法分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组40例新辅助化疗后行腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉淋巴结清扫术；开腹组36例新辅助化疗后给予经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉淋巴结清扫术。结果 新辅助化疗的总有效率为89.47%。两组年龄、分期、病理分级无统计学差异(P>0.05)。腹腔镜组术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均少于开腹组，两组比较，差异有统计学意义(PP>0.05)。结论 新辅助化疗联合腹腔镜下广泛子宫切除术治疗局部晚期宫颈癌疗效满意，安全可行。

【关键词】宫颈癌；新辅助化疗；腹腔镜；子宫切除术

宫颈癌的发病率呈上升和低龄化趋势。在宫颈癌中有一组预后不良的高危子宫颈癌，称为局部晚期子宫颈癌(1ocally advanced cervical cancer，LACC)。广义的LACC包括Ⅰb2～Ⅳa期的子宫颈癌，宫颈局部肿瘤直径≥4 cm的早期子宫颈癌一般狭义诊断上为局部晚期子宫颈癌。局部晚期宫颈癌患者病情不容乐观，往往容易发生淋巴转移及远处转移，治愈率低、转移率高，并与盆腔复发密切相关[1，2]，而且预后较差。目前宫颈原位癌至Ⅰb期患者的5年生存率可达 90%～100%，但LACC的治疗效果没有根本性提高[3]，仍然只有大约50%的5年生存率，能否切干净且宫旁有浸润的Ⅱb期宫颈癌的手术仍然有很大的争议。随着腔镜设备技术、机器人腹腔镜的发展，以及腹腔镜手术的规范化培训，医生腔镜操作技术的进步，腹腔镜微创手术得到全球医疗领域的认可。腹腔镜广泛子宫切除(TotalLaparoscopic Radical Hysterectomy，TLRH)、盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymphadencetomy)、腹主动脉淋巴结清扫术已经成为肿瘤的首要治疗手段。但LACC目前仍被认为是TLRH的相对禁忌证。2003年，Malzoni等首先将TLRH用于新辅助化疗(neoad juvat chemotherapy，NACT)后局部晚期宫颈癌的治疗，手术达到满意效果，明显提高了患者的5年生存率。我院妇科自2011年7月开始对LACC患者采用NACT+TLRH的治疗方案，取得了较好的近期效果，报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2011年1月至2013年7月在我院妇科诊断为LACC的患者共76例，患者年龄28～62岁，平均(46±8.9)岁，宫颈肿瘤直径≥4 cm(4～9 cm)。 临床上均由2名至3名主任或副主任医师会诊，根据FIGO(2009年)分期标准，全部病例均有病理证实为子宫颈癌，其中鳞癌61例，腺癌10例，腺鳞癌5例；其中Ⅰb2期49例、Ⅱa期27例；高分化31例，中分化26例，低分化19例。新辅助化疗后分组：40例施行TLRH+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术，36例行传统经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术。

1.2 新辅助化疗方案 完善化疗前常规检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，各项指标及心肺功能正常。选择卡铂+紫杉醇方案，静脉给药，同时采取静脉水化、利尿及止吐等对症治疗，紫杉醇用量按135～175 mg/m2体表面积计算，卡铂剂量根据肌酐清除率按AUC指数5的计算用量。3～4周后住院评价化疗效果，以决定是否进行下一个化疗疗程或直接行手术治疗。

1.3 肿瘤的疗效评价 化疗结束3～4周由专人妇检，结合B超、MRI检查加以评估，最终临床反应取决于初诊时超声检查测定，及术后标本检查。评估标准参照WHO疗效判断标准：完全缓解(CR)：肿瘤肉眼消失，且无新病灶发生；部分缓解(PR)：肿瘤缩小>50%且无新病灶发生；稳定(SD)：肿瘤体积有缩小但

1.4 手术及术后治疗 进行第一次化疗后，62例直接进行手术治疗，14例再次给予卡铂+紫杉醇方案二次化疗；二次化疗后3～4周再手术治疗。76例患者均成功实施TLRH+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术，或经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术，11例保留卵巢，并行卵巢移位术。根据术后病理，有淋巴结转移、脉管瘤栓、宫旁浸润的其中之一项者行术后辅助化疗或放疗。

1.5 统计学处理 采用SPSS14.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P

2 结 果

2.1 腹腔镜组与开腹组临床特征 两组间患者的年龄、FIGO 分期、肿瘤大小、组织学分级、病理学分类组间差异无统计学意义。见表1。

表1 腹腔镜组和开腹组的临床特征比较 [n(%)]

组别n年龄(岁)FIGO分期Ⅰb2Ⅱa肿瘤大小(mm)组织学分级G1-2G3病理类型[n(%)]鳞癌腺癌腺鳞癌腹腔镜组4045±1627(65.85)13(32.50)59±1130(75.00)10(24.39)32(80.00)5(12.20)3(7.32)开腹组3344±2023(63.89)13(37.14)63±1326(74.28)10(27.78)28(80.0)5(14.29)3(8.33)t(χ2)值0.2420.3381.4530.7820.026P值0.8100.5610.1510.5960.372

2.2 新辅助化疗疗效 新辅助化疗临床总有效率89.47%(68/76)，不同FIGO分期、不同病理分级及不同病理类型新辅助化疗有效率差异无统计学意义。见表2。

2.3 腹腔镜组与开腹组手术情况比较 腹腔镜组在术中出血量、术后下床活动时间、术后肛门排气、术后平均住院时间等方面均少于开腹组，两组淋巴结数量、手术时间差异无统计学意义；两组均无泌尿系统损伤的病例，两组的手术时间及清扫的淋巴结数目切口感染率无统计学差异(P>0.5)。见表3。

2.4 随访 平均随访21个月，腹腔镜组随访时间12～48个月，开腹组随访时间18～38个月；腹腔镜组1年无瘤生存39例，开腹组1年无瘤生存33例，两组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.388，P=0.534)。

表2 两组患者宫颈癌化疗后近期疗效情况 [n(%)]

组别FIGO分期Ⅰb2Ⅱa组织学分级G1-G2G3病理类型鳞癌腺癌腺鳞癌CR+PR44(89.80)24(88.89)50(87.72)16(84.21)56(91.80)8(88.89)4(80.0)SD+PD5(10.20)3(11.11)7(12.28)3(15.78)5(8.20)1(11.11)1(20.0)χ2值0.0710.1540.039P值0.7890.6950.844

表3 腹腔镜组与开腹组手术效果比较

组别n手术时间(mim)术中出血(mL)淋巴结数目(n)术后肛门排气(d)切口感染(n)下床活动时间(d)术后平均住院时间(d)腹腔镜组40189.2±25.4150.1±130.424.9±5.31.7±0.602.1±0.87.2±1.3开腹组36193.2±18.3895.3±325.623.7±3.32.9±0.843.8±0.412.3±1.9t(χ2)值0.78013.3441.1697.4442.72811.51513.773P值0.438

3 讨 论

广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫+腹主动脉淋巴结清扫术是早期宫颈癌最经典的治疗方式，术后是否放疗决定于盆腔淋巴结及阴道断端病理检查结果。LACC的肿瘤体积大，宫旁浸润的可能性大或宫旁有炎性反应均增加了手术的难度。另外，LACC盆腔淋巴结转移率可高达35%～80%[3]，Ⅰb 期手术或放疗的5 年存活率大约是66%，Ⅱa 期约31%， 而且淋巴结转移率及远处转移率与肿瘤体积的大小有关，瘤体体积越大，淋巴结转移率及远处转移率越高，单行手术切除治疗不满意，且容易复发[4]。

新辅助化疗治疗后局部肿瘤体积明显缩小， 肿瘤的完整切除率基本达到100%，手术损伤明显降低，而且化疗可以消除肿瘤周围的亚临床病灶，改善局部充血等情况，手术切除率明显提高[4]，肿瘤细胞的活力化疗后明显降低，术中免除肿瘤细胞扩散，降低肿瘤的复发及转移率。此外，NACT后肿瘤的临床分期降低，原来无法手术的患者瘤体缩小、临床分期减低、肿瘤周围亚临床病灶消失后可以进行广泛性子宫切除术[5]。本研究中76例患者都成功地施行了宫颈癌根治术，腹腔镜组中的40例全部顺利完成手术，无中转开腹病例。腹腔镜组在术中出血量、术后下床活动时间、术后肛门排气、术后平均住院时间等方面均少于开腹组(PP>0.5)。证明局部晚期宫颈癌患者术前行新辅助化疗能能达到降低分期的目的，降低手术难度，腹腔镜广泛子宫切除术的手术适应证扩大，局部晚期宫颈癌患者也能接受腹腔镜微创治疗。

综上所述，腹腔镜的放大效应能在术中“精确切除”肿瘤，出血量较开腹手术明显减少、腹部切口小，术后伤口疼痛轻，下床活动时间缩短， 胃肠道功能及肺功能的恢复快，明显缩短住院时间。局部晚期子宫颈癌使用新辅助化疗联合腹腔镜手术治疗是安全可行的，具有微创、安全、有效、副反应更少、远期效果更好的治疗优势，值得临床推广应用。

参 考 文 献：

[1] Rock JA,Thompson JD. 铁林迪妇科手术学[M]. 杨来春,段涛,朱关珍,译. 济南:山东科学技术出版社,2003:1065,1079,1108,1084.

[2] Morgan DJ,Hunter DC,McCracken G,et al. Is laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy for cervical carcinoma safe? A case control study with follow up[J]. BJOG,2007,114(5):537-542.

[3] Chong GO,Park NY,Hong DG,et al. Learning curve of laparoscopic radical hysterectomy with pelvic and/or para-aortic lymphadenectomy in the early and locally advanced cervical cancer: comparison of the first 50 and second 50 cases[J]. Int J GynecolCancer,2009,19(8):1459-1464.

[4] Park DC,Suh MJ,Yeo SG. Neoadjuvant paclitaxel and cisplatin in uterine cervical cancer: long-term results[J]. Int J Gynecol Cancer,2009,19(5):943-947.

[5] Rydzewska L,Tierney J,Vale CL,et al. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for cervical cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev,2010,(1):CD007406.

Clinical study of neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic treatment of locally advanced cervical cancer

HU Bihong, ZHENG Yingjin, HAUNG hao, TIAN Qiao, WANG Xiaojie, LI lifang,LI Wenhua, HUANG Shimin, WANG Shuai

(Nanhai Hospital Affiliatedto Southern Medical University,Foshan 528200,China)

【Abstract】Objective To explorethe clinical effect of neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic hysterectomy and pelvic lymph node dissection in the treatment of locally advanced cervical cancer. Methods A total of 76 patients with locally advanced cervical cancer were divided into laparoscope group and laparotomy group according to therapeutic methods. Forty cases in laparoscope groupreceived laparoscopic hysterectomy and pelvic lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy; 36 patients in laparotomy group received trans-abdominal massive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy. Results The total effective rate of neoadjuvant chemotherapywas 89.47%. There were not significant difference in age of patients, cancer stage and pathological grade between the two groups(P>0.05). Intraoperative blood loss, ambulation time, anal exhaust time, hospitalization time of laparoscope group were less than those of control group, the differences were statistically significant (PP>0.05). Conclusion Neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic hysterectomy in the treatment of locally advanced cervical cancer is satisfactory, safe and feasible.

【Key words】Cervical cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Laparoscope; Hysterectomy

▲基金项目：广东省佛山市科技攻关项目(编号：201108161)

作者简介：胡碧洪(1974～)，女，本科，主任医师，研究方向：妇科疾病。

【中图分类号】R 737.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-6575(2016)01-0015-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.05

(收稿日期：2015-10-18

修回日期：2015-12-17)