医疗卫生领域的政府职能转型

2007年第1期(总第79期)

行玻论坛

ADMINISTRATIVETRIBUNE

No.12007

GeneralNo.79

医疗卫生领域的政府职能转型

孔德斌

(安徽师藏大学致法学院,安徽芜湖241003)

摘要:市场化取向的中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的,既不公平又效率低下,膜院、患者、政府三

方都不满意。造成鞠雷这种尴尬局面的豫因主要有两点:其一,政府对经济增长和市场过于迷信,“发展是硬道

理”被理簿成经海增长是硬蓬理。稼乎只受“把蛋糕设夭”,其他的一切藏题龟;括蕴疗卫童捺裁改革就速刃而解

了。市场被看成莛包送百病的灵药,事耪可以提高资源配显的效零,包括医疗互生资源。域诧,选择了一冬市场化的改革路径;其二,政府在医疗卫生领域的职能定位发生了偏麓,没有负起该负的提供暇疗卫生公共物品的责任。事实上,服疗卫生作为一种混合佘扶物品,是政府与市场双“失灵”的领域。要想从根本上扭转医改“夹生

饭”的状况,就必须充分发挥医学协会的作用。政府、市场、行业协会三者共同“治理”医疗卫生改革,才可能达到“善治”的结暴。

关键词:医疗卫搬领域;市场取向;混合佘热物品;政府职能转燮

孛壅分类号:灏3转.1

文献标谈舔:矗

文黎缡弩:l淄一460x(2007)ol一0078—04

中国的医疗卫生体制改革现在正成为各方关注的焦点。问题集中在两个方面:第一,医疗卫生系统财务负担极不公平。2000年6月19日,世界卫生组织第53瘸卫生大会发表了<<2000年世界卫生报告~卫生系统:敬簧绩效》。在对全球191个成员国卫生系统的监绩作溺整化评估后,该《报告》的结论是:中匡在“财务负担公平性”方面,位居尼泊尔、越南之后,排名第188位,倒数第四,与巴西、缅甸、塞拉利昂等国一起排在最后,被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。l1]74第二,医疗双生系统效率低下。根据1998年全国卫生服务调查数据,87.44%的农村艟民没有任何社会蹶疗保障,也就怒说有7。5亿农村羼鼹狻排除在理有的羧疗保障制度_之外。在城市,城镇鼹凝完全謇费嚣疗的院铡也达嚣了44.13%,也就是说,大约有2亿城镇膀民没有任何社会医疗保障。两者相加,有超过9.5亿人没有任何社会医疗保障,约占全圈总人口的3/4。…1粥这使得群众稽病贵、看病难的问题越来越严重,老百姓对医疗卫生系统怨声载道。人们不禁要问:医疗卫生系统到底怎么了?医疗卫生体制改孳为待么是不成功的?我们该怎么办?这正是本文所要慧力探讨和鳃决酶阏题。

好再做也很难做好的事情,或开头没解决以后也很难解决的事情。中国的医疗卫生体制改革现在也煮成了“夹生饭”:既不公平,又效率低下。患者不满意,医院不满意,政府不满意;富裕阶层不满意,中等收入阶层不满意,低收入阶层更不满意。鼷国务院发展硬究中心社会发展研究部副部长葛延风的话来说就是:“秘翦中蓬的藩疗卫生体制改革基本一E是不成功的。”

来自卫生部的数字显示,近八年来,医院人均门诊

和住院费用平均每年分别增长13%和11%,大大高于

居民人均收入增长幅度。2003年与2000年相比,卫生部门管理的医院院均诊疗人数下降4.7%,但医院院均收入帮增长了69。9%‘9卫生部部长高强一针冤鹿圭l垒指凄,审匿的公立医疗橇构运行橇铡出现了市场傀盼须向,公益性质淡化,出现了主要靠向群众就诊收赞维持运行和发展的状况。有限的医疗资源在农村和城市之间的分配更是极不公平,根据第五次全国人刚普查的数据,我国城乡人口比例大约为36:64,但城乡公共卫生资源占有的比例刚好倒了过来,即城市占了60%以上,弱农村不到40%。…w

滋疗卫生系统的效率氇让入难羧忍受。“菲典”袭

来鞋寸,偌大的j|:京城竟然没有专门的传染病医院;许多

一、医改总体评价:既不公平,又效率低下

夹生饭,本意是半生不熟的米饭,比喻开始没有做

收藕日期:2006—05—22

医院缺乏隔离病房和抢救设备;人才汇集的酋都同样缺麓足够的合格医务人腋。以致于“非典”在北京一发

僚密麓介:孔德斌(1977一),粥,江苏泰兴人,安徽师范大学效法学院讲师,硕士,烹臻研究方向为行政管理的理论与实践。

①文孛统事}数字除特殊舔没密玲,其余皆虫于2005警8曩5霹《泰鲻晚报》。

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不可收拾,最终酿成了死亡近千人的悲剧。

0.4的收入差距警戒线。而据国际劳工局统计,1995年,中国的基尼系数已经达到了0.415。[3]而日本1993年的基尼系数为0.249,德国1994年为0.30。当经济增长的成果仅为某些社会阶层独享时,不管增长的速度有多快,它都不可能改善全社会的公共福利状况。因此,在当代中国的医疗卫生领域出现了奇特的现象:一方面是广大老百姓抱怨看病贵,对医院望而生畏,小病忍着,大病宁可病死也不敢去面对那飞涨的医疗费用;另一方面,专门为富人服务的星级病房却如雨后春笋一般越长越多。这就使得医疗卫生系统的总体绩效日益恶化。

第三,医疗卫生体制改革走了一条错误的市场化途径。1978年以来的改革开放就是以市场化为导向的,几乎在一切领域,都存在对市场的迷信,医疗卫生领域也不例外。财政投入不足的压力是促使国家把医院推向市场的外在原因,医疗市场化的真正动因(内在原因)是政策制定者的理念及其对改革的指导思想。

中国的医改大体上包括三方面的内容:(1)医疗保险制度的改革,核心是建立成本分担机制,使国家不再“包揽过多”;(2)医疗机构的改革,重点是调整医疗服务价格体系,建立所谓“合理的补偿机制”,说穿了就是试图在医疗卫生领域建立起市场决定价格的“市场定价机制”;(3)药品生产流通体制的改革,则着眼于引入竞争机制。所有这些改革的背后都有一个不言自明的假设:市场可以提高资源配置的效率,包括医疗卫生资源。

殊不知,医疗卫生领域恰恰是一个“市场失灵”的领域,所以上述假设的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域,人们的行为具有很强的外部性,而单凭市场机制是很难将外部性内在化的。同时,医疗领域还具有信息不对称的特征,患者和医生之间存在严重的信息不对称,这同样会导致“市场失灵”。

第四,对医疗卫生领域的政府职能定位不清。医疗卫生是一种典型的混合公共产品,可以通过收费实行排他,但其消费却具有非竞争性(超过一定程度会产生“拥挤”现象),并且,像防疫等手段还具有很强的正外部性,这就无法充分发挥市场作用,单纯由市场来调节公共卫生资源配置的是达不到最优供给水平的。因此,医疗卫生领域是一个“市场失灵”的领域。

但该领域同样也是一个“政府失灵”的领域,这是因为严重的信息不对称。相对于患者和政府官员而言,医生、医院、药厂具有绝对的信息优势,这就使得患者只能被动接受医生的药方和医疗方案,而政府官员也根本不可能掌握真实的药品成本价格。这样,药厂就可以隐瞒真实的药品生产成本,打着新药、进口药的旗号抬高价格坑害消费者,并且能成功规避政府监管。加上政府本身医疗卫生管理部门的混乱和低效,“政府失败”同样不可避免。

二、诊断:医疗卫生体制改革不成功的原因

医疗卫生体制改革失败的原因可谓见仁见智,笔者认为主要有以下四个方面的原因:

第一,政府对医疗的投入严重不足,这是普遍公认的一个重要原因。发达国家政府负担卫生总费用的73%,其他发展中国家的政府负担了57.2%,而经济蓬勃发展的中国只负担了39.4%,这是无论如何也说不过去的。按照我国制定的“人人享有卫生保健”的最低标准,卫生事业费占财政支出的比例不应低于8%,而1990年我国卫生事业费占财政支出的比例仅为2.79%,1995年下降为2.59%,远低于8%的标准。虽然国家每年卫生事业费的绝对数都有较大幅度增加,但卫生事业费占财政总支出的比例却在逐年下降,其中的政府投入更是“自由落体”般地急剧减少。1980年,政府卫生支出占卫生总费用的支出比例约为36%,到1990年,下降了11个百分点,占25%,再到1999年,又下降了10个百分点,为15%,在20年的时间里,政府卫生支出比例平均以每年1个百分点的速度在下降。…1・

政府投入的减少必然迫使医疗机构从其他方面搞“创收”。数据表明,财政补助收入增加仅占医院总收入增加额的9.4%,而医疗收入增加占医院总收入增加额的比例达到了49.8%,药品收入增加占医院总收入增加额的比例也高达38.7%。由此出现药价虚高,老百姓看病贵等问题也就不难理解了。

政府投入的减少实际上是把医疗卫生系统的财务负担转嫁到了居民头上。1980年,居民卫生支出占总卫生支出的比例约为23%,到1990年上升了14个百分点,占37%,再到1999年,又上升了22个百分点,占到了59%的比例。也就是说,在20年的时间里,居民卫生支出实际上是以平均每年接近2个百分点的速度在快速上升。…75所谓的统筹医疗居民也没有占到任何便宜,据统计,2003年在中国6598亿元卫生总费用中,政府投入仅占17%,企业、社会单位负担占27%,其余的56%则由居民个人支付。因病返贫已成为近年来贫困人口增加的一个重要原因。

第二,政府迷信于经济增长的效果而忽视了分配的公平。长期以来,我们一直强调“发展是硬道理”。如果把“发展”理解成经济社会的全面进步,而不仅仅是经济增长的话,当然没有问题。但在实践中,各级政府常常把“发展是硬道理”理解成“经济增长是硬道理”,从而陷入了“GDP崇拜”的泥淖而不能自拔。因此,为了追求经济尽快增长,其他的一切都要让步,都可以被牺牲,这其中就包括公共卫生。

GDP崇拜的逻辑是这样的,官员会想当然地“用发展的办法解决前进中的问题”。只要把经济“蛋糕”做大,其他的一切问题包括医疗卫生改革问题都会迎刃而解。如果经济增长的成果为全社会各阶层所共享的话,公共福利(包括公共卫生)自然会随着经济增长而得到显著改善。然而,现在的问题恰恰是经济增长的成果并未惠及全体人民,相反,社会两极分化的程度越来越大。据世界银行统计,我国1998年基尼系数为0.403,…2超过了

三、他山之石:部分国家医保制度对我国的启示

在谈论解决措施之前,我们先看看其他国家的医保制度是怎样运作的:

1.美国:市场化的自费医疗保险。美国医疗卫生系

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统主要由医疗服务机构、医疗保险组织和医疗保险参加者组成。在美国,社会化的医疗制度或全民性健康保险是不存在的。公民要想获得医疗保健服务,必须参加健康保险,或者是自己直接掏钱看病。美国医疗卫生系统因其具有全世界最先进最发达的医疗技术,病人享有选择医疗服务机构的自由而号称全世界“最好”;但同时,又因其彻底的市场化运作,缺乏全国性医疗保健制度、医疗卫生高投入伴随低产出而自认为全世界“最糟”。也就是说,医疗卫生体制完全的市场化运作即使在美国这样的发达国家效果也并不令人满意。

2.加拿大:政府主导的全民医疗保险。在加拿大,国民可以参加医疗保险计划。保险计划包括各项医疗服务、住院和手术等费用,但不包括药费。如果你的家庭医生认为你需要住院,甚至手术,不论手术大小,以及一切的化验,全部由医疗保险计划负责。在住院期间,病人的伙食、药费等都不用自己支4,-J。但如果你想要住私家或半私家医院,必须另付费用。也就是说,加拿大的全民医疗保险计划只覆盖了公立医院而不包括私立医院,因jtl:,其医疗卫生系统是以政府为主导的公、私竞争的混合系统。

3.英国:全民免费医疗服务。在英国,国民可享受全民医疗福利,可在英国医院得到免费医疗服务。“国民健康服务(NHS)”为所有居民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务,4/5的费用是由税收支付的。英国实际上采取了政府包揽式的医疗卫生服务。

4.德国:社会保险提供平等待遇。德国的医疗保障采取的是社会保险方式。由社会上相同的组织结成保险集团,由各保险集团征收保险金,作为医疗服务的供给费用,并提供相应的医疗服务。所有医疗保险机构不隶属于政府某一部门,而是实行自我管理的社会自治机构。政府卫生部门不参与医疗保险的操作,目前德国的法定医疗保险平均缴费率为本人工资的13.4%,具体每个人缴费额不一样,但都可以享受同等质量的法定医疗保险待遇。也就是说,德国实行的是行业协会自治的医疗卫生体制。

5.日本:公费负担国民全体保险。日本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径,又,-j-国民实施医疗保险。财政负担了大部分医疗保险费用。日本的医疗保险制度以“国民全体保险”为前提,根据保险的对象范围、保险金的比率,以及保险方式及提供的医疗服务的不同分为九类。国民可以根据自己的需要,选择不同类型的保险方式。近年来,日本的国民医疗费呈急剧增加之势,财政负担十分沉重。Et本的经验表明即使是发达国家,政府采取全包的方式也是不明智的,财力再雄厚的政府也养不起全体国民

的医疗费用。

营利为目的。计划经济时期医疗卫生事业之所以能够实现社会公益目标优先的定位,是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构,末端部分为隶属于集体经济的集体所有制机构,这就是所谓的“政府(公有制)办医院”。政府通过计划手段进行管理,同时确保医疗卫生事业的资金投人,医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有直接联系,这就有效地遏制了医院、医生追求经济利益最大化而罔顾病患承受

能力的冲动。

2.医疗卫生工作的干预重点选择合理

第一,突出“预防为主”,重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中,对公共卫生事业的投入一直处于优先地位,从而逐步建立起一个包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的基本完整的公共卫生体系。通过广泛的群众性的“爱国卫生运动”和遍布城乡的“赤脚医生”制度,基本消灭了烈性传染病和地方性疾病,大体保证了群众都能享受到基本的医疗服务;第二,基于医疗服务机构公益目标,医疗领域的干预重点在于成本、效益好的常见病和多发病治疗上;技术路线选择上注重适宜技术,强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范以及其他相关制度安排,使医患双方保持了良好的互动关系,在不同地区、不同群体之间形成了比较公平的医疗卫生资源分配。

3.覆盖范围广泛的医疗费用保障机制。一方面,医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇,公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者;按照当时的有关制度设计,多数职工家属在发生疾病时,也能够报销部分费用。在农村,合作医疗制度逐步普及,鼎盛时期覆盖了将近90%左右的农村人口。通过以上一三项保障制度,全国绝大部分人在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障;另一方面,公益性的医疗卫生服务体系本身,也具备了很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体,药品价格tE受到政府的严格控制,因此,医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时,也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民,看病时就已经获得了政府公共投人的补贴,这就确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看得起病,从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。

五、结论:转变政府职能,建立政府、市场、行业协会共同“治理"的医疗卫生新体制

公共经济学告诉我们,混合公共产品的公共供给与私人供给都不是理想的方式。公园、桥梁、学校、医院、有线电视等混合产品,既不能完全通过市场机制由私人部门供给,又不能完全通过预算拨款由公共部门供给。因为私人供给容易产生收费项目过多、收费标准过高等问题(现在全国大部分医院都程度不同地存在这一问题);而公共供给可能导致过度使用,产生拥挤现象。理想的方式是由公共部门与私人部门合作供给,

比较而言,加拿大和德国模式对我国的借鉴意义更大一些。美国模式从传统和民众心理上在中国都行不通,英国和日本模式则是我国政府承受不起的。

四、以史为镜:计划经济时期医疗卫生体制的成功经验e・1

1.服务目标定位明确,即提高公众健康水平,不以

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充分发挥医学协会的作用,【5]形成政府、市场、行业协会共同“治理”的新局面。

具体地说,在医疗卫生领域,政府职能应发生如下转变:

第一,变“经济建设型政g':-t”为“公共服务型政府”。过去,我们的政府直接或问接参与了大部分的经济建设活动,如修建大型水利工程、包揽基础设施建设等等,甚至不惜“举债度日”也要担当拉动经济增长的火车头,这种政府可称之为“经济建设型政府”。政府承担大部分或主要的经济建设任务在现代化初期具有一定的历史必然性,现在随着技术进步、社会发展以及工业化中期的到来,政府有可能也必须从经济建设中抽身出来,把有限的财政资源重点投向公共服务领域。因此,政府要进一步加大对医疗卫生、教育、社会保障等公共服务领域的投资力度。变“经济建设型政府”为“公共服务型政府”,以逐步解决资金投人不足的问题。

第二,变“管理型政府”为“治理型政府”。中国人有全能主义的政府情结,政府喜欢在各个领域都大包大揽,成为一切管理活动的中心,这就在无形中压抑了其他主体如市场、行业协会的积极性与成长空间,使得“政府太累”。[6]6一个民主的社会不能只依靠政府“一条腿走路”,而要充分发挥市场和行业协会的作用,“三足鼎立”总比一条腿走路来得稳当。也就是说,政府不应该成为一切领域的中心,政府要充分放权,实行多中心共同“治理”。

在现代国家,政府实施“治理”通常根据社会事务的不同性质采用不同的手段和方式:对于不损害社会利益的私人事务,采取“自由放任”的方式,充分发挥市场的作用;x,-J-于不损害社会利益的团体事务,采用“自我管理”的方式,让行业协会和社区组织“自治”;x,-J于涉及整个社会利益的公共事务,采用“民主管理”的方式,实行政府直接管制。[,]医疗卫生恰恰横跨了这三个领域,在药品生产和销售上可以通过市场竞争达到资源的优化配置,在疾病治疗方面可以发挥行业协会“专家会诊”的作用达到理想的治疗效果,在防疫、保健、医疗保险等方面则必须政府亲自出马或监管,承担起提供公共服务的责任。因此,在医疗卫生领域应该选择政府、市场、行业协会三者共同“治理”的新机制而不能完全推给市场或由政府独自承担。

第三,变“效率优先政府”为“公平优先政府”。在市场领域和经济政策方面政府可以“效率优先”,求得较高的经济增长率,以便“用发展的观点解决前进中的问题”。但在非市场领域和社会政策方面,就应该“公平优先”,以便对“弱势群体”尽到人道主义责任。在医疗

参考文献:

[1]李军鹏.公共服务型政府[M].北京:北京大学出版社,2004.

[2]世界银行.2001年世界发展指标[R].北京:中国财政经济出版社2002:70.

卫生领域,前已述及,中国的医疗系统“财务负担公平性”仅位列世界倒数第四位,这与我国“社会主义国家”的形象是不相符合的。政府应尽快地出台改革措施,扭转这种严重不公平的局面。

第四,核心在于强化政府责任。医疗卫生领域政府责任的强化表现在两个方面:一是强化政府的筹资和分配功能,二是强化政府全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。在强化政府的筹资和分配功能方面,首先要确保政府对公共卫生事业的投入,尤其应该增加政府直接投入的比重,8%的最低标准应该尽快达到。其次是要保障分配的公平,尽快解决中国的“农村像非洲,城市像欧洲”的城乡二元分割的问题,务必使包括农村居民在内的每一个人都能享有最基本的医疗卫生服务。在强化政府全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面,政府应重点做好以下四方面工作:一是要干预医疗卫生服务的地域布局,避免医疗卫生资源过分向城市和发达地区集中,以确保医疗卫生服务的可及性;二是要改革医疗卫生服务的层级结构,不是“抓大放小”而是“抓小放大”,政府确保的应该是初级的医疗卫生服务机构如遍布城乡的初级卫生所而不是那些三级以上的大型综合性医院,这样就能避免医疗卫生资源过度向高端集中,以保证“人人享有最低程度的卫生保健”;三是政府要干预医疗卫生事业的服务目标,突出其公益性,尤其要切断医院、医生收入与药品收入之间的联系,以避免医院、医生与药商同流合污,以自身利益最大化为目标选择和使用药品,导致药价虚高、滥用药物以及假药泛滥等问题。要加强x,-J医院和医生的职业道德教育,遏止医疗卫生领域日益严重的拜金主义倾向;四是要干预医疗卫生服务的质量和价格,确保公众能够得到优质服务。医疗卫生作为一种混合公共产品应该由政府管制定价而不能完全由市场决定价格,既要满足有需求并有负担能力的高端人群对医疗卫生的较高需求,又要保证病重无负担能力的普通大众得到人道主义的救助和治疗。

在政府职能真正实现了上述四个转变之后,改革后的医疗卫生体制应该是这样的:以满足全体公民的基本健康需要为目标,打破城乡、所有制等各种界限,建立起覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制;以合理分配医疗卫生资源为原则,划分医疗卫生服务的层次和范围,实行不同的保障方式,公立、私立医院既竞争又合作,共同为居民提供基本和非基本的医疗服务;以政府、市场、行业协会为“治理”主体,充分发挥行业协会的“自治”职能,共同负担起医疗卫生领域的管理责任。

[3]国际劳工局.2000年世界劳动报告[R].北京:中国劳动社会保障出版社,2001:201.

[4]国务院发展研究中心课题组.中国医疗卫生改革的艰难定位[N].社会科学报,2005—09—29(2).

[5]朱柏铭.公共部门经济学[M].杭州:浙江大学出版社,2003:27.

[6]杨宇立.政府太累[M].北京:当代中国出版社,2004:1-3.

[7]燕继荣.现俄.政治分析原理[M].北京:高等教育出版社,2004:266.(责任编辑温美荣)

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医疗卫生领域的政府职能转型

作者:作者单位:刊名:英文刊名:年,卷(期):被引用次数:

孔德斌

安徽师范大学,政法学院,安徽,芜湖,241003行政论坛

ADMINISTRATIVE TRIBUNE2007(1)7次

参考文献(8条)

1. 世界银行 2001年世界发展指标 20022. 李军鹏 公共服务型政府 20043. 查看详情 2005

4. 燕继荣 现代政治分析原理 20045. 杨宇立 政府太累 20046. 朱柏铭 公共部门经济学 2003

7. 国务院发展研究中心课题组 中国医疗卫生改革的艰难定位 20058. 国际劳工局 2000年世界劳动报告 2001

引证文献(7条)

1. 田佳. 许喜玲 关于我国医疗体制改革的思考[期刊论文]-中国商界 2009(3)

2. 林自军 探讨医疗卫生体制改革下卫生领域出现的经济问题[期刊论文]-现代商业 2009(5)3. 李霖颖 对医疗卫生系统社会机制建立的思考[期刊论文]-法制与社会 2009(7)4. 李霖颖 对医疗卫生系统社会机制建立的思考[期刊论文]-法制与社会 2009(7)

5. 王慧. 申俊龙 基于公共选择理论的医疗保障机制优化[期刊论文]-现代医院管理 2008(2)

6. 任晋生. 王慧. 申俊龙 从公共选择理论视角探析医疗保障机制优化问题[期刊论文]-南京医科大学学报(社会科学版) 2008(3)

7. 汪开明 浅议构建我国政府主导型公共产品供给模式[期刊论文]-山东行政学院山东省经济管理干部学院学报2007(5)

本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xingzlt200701020.aspx


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