上海医保支付制度改革总体思路研究

医院营销版

ＧＵＯＪＩＹＩＹＡＯＷＥＩＳＨＥＮＧＤＡＯＢＡＯ

专家论道

上海医保支付制度改革

总体思路研究

◆于广军　复旦大学公共卫生学院　

这主要基于三点：一是上海“总量控制，结构调整”　　一、医保支付制度改革的必要性

　　（一）医疗消费的特殊性决定了支付制度的重要政策先行，为医保费用控制打下基础；二是医院、

医生、病人已习惯按项目付费方式，有利于改革的性

；三是支付制度改革所需的基础资料和技术　　与其他商品消费相比，医疗消费的特殊性在于：由平稳启动

于医疗服务信息的不对称性和医疗服务的专业垄断性，资源比较缺乏。５年来的运行实践证明，该种支付制

为确保医保制度的医疗服务的需方（消费者）具有无知性和被动性，医疗度比较适合上海医改的实际情况，

平稳实施，协调医、保、患各方发挥了一定的作用，消费的项目、数量、质量主要由服务提供者（供方）决

定，供方具有较强的诱导需求能力。另外，由于实施医但随着改革的逐步深入，也暴露出了一些问题：一疗保险，医疗消费具有第三方（保险方）付费的特点，是宏观层面如何协调医药费用总量控制指标与医保筹造成需方费用意识下降和对供方约束力降低。因此，医资增长的矛盾；二是微观层面，在按项目付费的支疗服务市场是一个由供方起主导作用的不完全竞争市付方式下，有效的医院成本约束机制难以建立。

　　（三）支付制度改革是推动医药卫生体制改革的场，控制医疗消费支出的关键在于控制供方。

重要外部力量　　供方控制有多种手段，如道德约束、准入控制、技

术规范的建立和医疗行为审查等，其中最有效的手段　　医药卫生体制改革是通过建立竞争机制，实现是通过构建适宜的医保支付制度建立费用制约机制。“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目

在目前职工个人自负比例总体较低的情况下（尤医保支付制度的核心是医保费用的支付方式，也就是标。

一般认为有制约作用的自支付医保费用的途径和办法。目前，国内外的支付方其是退休人员和住院医疗，

，如果仍实行按项目付费的支付式主要有按项目付费、按服务单元（按服务人次或按负比例为２０％以上）

制度，则医院缺乏降低费用的动力，以“两个比较”住院床日）付费、按病种付费、按人头付费和总额预

医疗机构内部改革之算。不同的支付方式对医疗服务提供者有着不同的经为目标的竞争缺乏有力的支撑。

济激励机制和资金风险，进而对供方的服务提供模式所以进展迟缓，药品招标之所以政府热、医院冷，

医院缺乏外部的成本约束机制——有效医保支付制度和医疗消费支出产生重要影响。

　　（二）适宜的支付制度是确保上海医保可持续发是其中一个重要的因素。另一方面，医药卫生体制

改革也要求支付制度必须相应改革，尤其是医疗机构展的关键

医疗服务和药品价格改革以及医疗服务体　　医保可持续发展的基础是医保基金收支平衡。确分类管理、

保收支平衡，可以通过提高筹资水平、控制费用来系的重构都对医保支付制度提出了新的要求。实现。受经济状况和职工人数、收入水平影响，提　　二、医保支付制度改革的复杂性和艰巨性

（一）涉及到卫生系统的多个层面高筹资的空间较小。控制费用有两个途径，一是降　　

　　从宏观层面来讲，医保支付制度涉及医保、医低支付范围和比例；二是通过管理，减少不合理费

药卫生、社会经济的协调发展问题，不仅要定性地用，提高资源利用效率。就可行性而言，实现基金

平衡的最重要的手段还是管理控制，而支付制度是管考虑协调发展的政策导向、措施，还直接涉及到社

会经济发展、卫生费用等量化问题。从中观层面来理控制的最有效手段之一。

医保支付制度涉及到医疗机构的发展模式和卫生　　上海市１９９６年开始实施城镇职工住院医疗保险讲，

时，采用“总量控制下按项目付费的支付制度”，资源的配置，对医疗机构的发展目标、卫生资源的

６５

ＩＭＨＧＮ

ＩＮＴＥＲＮＡＴＩＯＮＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　＆　ＨＥＡＬＴＨ　ＧＵＩＤＡＮＣＥ　ＮＥＷＳ

流向和分配产生重要的导向作用。从微观层面来说，医保支付制度涉及到疾病诊疗行为。疾病的复杂性和诊疗行为的多样性增加了医保支付制度改革的难度。　　（二）涉及到利益和医疗行为模式的调整

　　医保支付制度的本质是经济激励机制和风险分担机制，必然涉及到医疗机构和医务人员利益的调整和医疗行为模式的转变，从而引发利益冲突和行为认知冲突。冲突的表现之一是对支付控制指标的质疑与对抗；表现之二是“对策”紧随政策而出现，矛盾转嫁到病人，造成医患矛盾、患保矛盾加剧。根据国内外的医保支付制度改革实践，没有任何一种支付方式十全十美，医疗机构总有一定的“对策”：实行按项目付费，容易引发过度服务和滥用高新技术、药品；实行人头付费，医院可能会减少必要的医疗服务和拒绝重病患者；实行按人次付费，医院可能会分解人次和拒绝重病患者；实行按病种付费，医院则采取诊断升级、拒绝重病患者、减少必要服务等措施。可见，支付制度选择不当，可能会导致医疗服务质量下降、某些服务项目利用过度或不足以及卫生资源利用效率的下降。　　（三）需要多种配套措施

　　医保支付制度改革是一个系统工程，需要许多配套措施，其中最重要的是四个方面：一是实施区域卫生规划，控制卫生资源的无序扩张；二是医疗服务价格体系改革，使价格反映医疗服务的真实成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据；四是质量保证体系，防止因费用控制而损害质量。这些配套措施的改革本身就非常复杂，面临诸多矛盾。在这些配套措施尚未到位的情况下，进行医保支付改革必然面临很多困难。

　　三、上海医保支付制度改革的总体思路　　（一）着眼上海医改实际，总体规划，有所创新

　　各种医保支付制度本身无优劣之分，关键点在于是否适合当地实际。因此，上海医保支付制度的设计必须在充分吸收国内外经验教训的基础上，结合上海实际，开拓创新。具体思路为：

　　１、宏观层面，逐步推行医保支付总额预算。根据上海的实际情况，逐步推行医保支付总额预算较为适合。主要理由在于：（１）国内外的实践证明，在所有的支付方式中，总额预算制的费用控制力度最大，对医疗服务的效果影响较小；（２）总额预算操作简单，不需要复杂的技术条件，而且上海目前实行的总控政策为此打下了基础；（３）实施总额预算，有利于控制医保支付增长的总体规模，与医保

筹资的增长相协调。

　　２、微观层面，根据医疗服务的多样性综合应用多种支付方式。从医疗服务的种类、人群、费用特点等角度对医疗服务进行细分，在技术分析、成本分析的基础上，确定适宜的支付单位，选择相适应的支付方式。如对治疗单纯、床日费用相对固定的精神科疾病和老年护理医疗实行按床日付费；对诊断明确、治疗程序规定、预后确定的一些病种（如正常分娩、急性阑尾炎、血液透析）采用按病种付费；对治疗时间和治疗费用相对固定的家庭病床采取按人头付费。　　（二）着眼改革、发展、稳定的有机结合，分步推进，不断完善　　１、先易后难，分步实施，逐步推进。考虑到医保支付制改革的艰巨性和复杂性，上海医保支付制度改革应采取渐进式发展战略，从最简单、易操作的问题入手，逐步推进。首先对占总床位数比重较大、治疗单纯、床日费用相对稳定、床位利用率较高的精神防治机构的住院医疗实施按床日付费；其次，在取得经验的基上对医疗服务特点类似的老年护理医疗的住院医疗实施按床日付费；再次，对部分诊断清楚、病情简单、疗效确切、费用离散度低的妇产科住院治疗（如正常发娩、子宫肌瘤）以及部分外科手术病种、血液透析实施按病种收费；最后，逐步在调整定点医疗机构政策的基础上对家庭病床实施按人头付费。　　２、先行试点，探索经验，逐步推开。首先进行费用指标强性监控，积累数据资料。然后在充分调研的基础上，在部分机构、部分医疗项目进行试点，通过试点摸索经验，调整标准，完善政策。最后在部分试点的基础上，逐步推开，成熟一个推广一个，并随着医改的进程不断调整完善。　　（三）着眼协调发展，良性互动

　　医保支付制度是卫生服务系统和医疗保险系统的重要组成部分，必须与医保制度改革的整体推进相适应，必须与医药卫生体制改革相适应。医保支付制度的改革需要协调有关各方，共同推进。具体而言，要做到以下几点：（１）医保支付制度与医疗服务的准入管理相结合，促进卫生资源的合理规划和依法行政；（２）医保支付制度改革与病人“三选”和医疗机构分类管理相结合，形成良性的竞争机制；（３）医保支付制度改革与医疗服务价格改革相结合，形成服务价格的相对放开与支付价格的基本统一；（４）医保支付制度改革与诊疗规范细化完善、质量保证体系建设相结合，兼顾费用控制与质量提高。

６６

国际医药卫生导报