深静脉穿刺体会

谈谈颈内静脉穿刺的一些体会：操作步骤穿刺针说明书上有就不细说了。 站在患者头右侧

选择中上位入路，虽然该部位颈内静脉直径较下位小，但是认为该部位易于固定、穿刺失败后有向下位移动的机会。一般选择胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头交汇的平面为穿刺平面，然后在该部位扪颈外动脉博动，选择其内侧0.5～10.cm为穿刺点。手指压痕定位后消毒。

麻醉是必要的，但是麻醉的目的主要是用于固定穿刺针，所以麻醉的范围没有必要太大。一般2ml利多卡因足够。

以左手食指和中指固定住穿刺部位皮肤，同时感知颈外动脉博动（可以据此调整穿刺针行径方向），穿刺针进针角度45°左右，穿刺针行径略向外（我没有用细针探知颈内静脉的习惯）。如果遇到穿刺困难，造成反复穿刺的时候，一定要注意排除穿刺套针内的血栓，这些血栓的存在往往是造成以后穿刺抽回血困难的主要原因。

在很多时候是没有穿刺针进入静脉的落空感的，遇到这种情况通常采取的方法是：左手背靠置于患者下颌（这样容易固定穿刺针的位置）并持针且协助右手缓慢退针，右手让针保持一点负压，见有暗红色回血时左手即停下固定。

插入导丝的过程最好一气呵成，不要向很多朋友那样用拇指一点一点推入，因为这样的动作容易造成穿刺针移位，尤其在左手固定依靠的时候。有时候感觉导丝插入一定深度后没有办法继续插入，除了是穿刺针已经移位移出血管，另外一种常见的情形是穿刺针过度下压贴在血管壁，导丝插入后顶在血管壁无法继续进入；因此遇到此种情形的处理办法是左手轻轻旋转并稍微后退穿刺套针，然后再轻轻试插导丝。

扩皮是必要的。

导管插入过程最好有助手拉住导丝末端并固定好位置，不要让导丝随导管一起往里进。有时候导管插入皮下后就不能在往里进，估计是在突破血管壁时产生的阻力，如果旋转前进导管，往往可以顺利插入。

缝合固定导管打结要牢靠，打结线松脱其实很常见。

★不要轻视体型瘦的患者，往往会造成意想不到的穿刺困难。

颈部大静脉穿刺置管术

1.适应症

（1）需要快速输血、输液。

（2）监测中心静脉压。

（3）需要导管插入肺动脉，监测肺动脉压和肺动脉嵌楔压。

（4）进行全胃肠外营养(TPN)。

（5）需心内安装起搏器。

2.操作步骤

（1）取平仰卧位。两肩胛间置一闭薄枕，使颈部过伸，头后仰20º-30º，使锁骨上窝变浅，头转向穿刺方的对侧。

（2）定穿刺点：准确地定好穿刺点，掌握好穿刺的角度与进针的方向和深度，是能否取得成功、减少并发症发生的关键。

1)颈内静脉高位穿刺点：在胸锁乳突肌中下1/3交界处，即在与颈外静脉交叉点的上、下方进针，沿胸锁乳突肌后缘，以30º角向深面刺入，指向同侧胸锁乳突肌的锁骨头。

2）颈内静脉低位穿刺点，可以有两个穿刺点：①在胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所围成的三角形顶点穿刺点，相当于锁骨上3cm与中线旁开3cm的交叉点上。在该点进针，保持与矢状面平行，与冠状面呈30º角，向下向后及稍向外侧指向同侧胸锁关节。②在胸锁乳突肌后缘与距锁骨内侧端上3cm或两横指的交叉点上。进针后沿胸锁乳突肌深面推进，指向同侧胸锁关节。以上两个穿刺点均在颈内静脉与锁骨下静脉的交汇处，此处静脉口径大，穿刺成功率高。

3）锁骨下静脉穿刺点，可以选择锁骨上和锁骨下两个穿刺点：①锁骨上穿刺点：在锁骨上缘内侧与胸锁乳突肌锁骨头外侧交叉点，即为穿刺点。在此点进针后，向锁骨内侧端推进，角度勿大于30º。②锁骨下穿刺点：在在锁骨下缘，内、中1/3交点处穿刺，进针时紧贴锁骨后面，指向同侧胸锁关节上缘，与胸壁所成角度勿大于15－30º，角度过大易刺入胸腔，过小则刺在锁骨上。

(3)穿刺与置管：穿入静脉时有落空感，并见大量回血，此时可减小角度继续进针少许，仍见回血通畅即可卸下针筒，速用拇指堵住针尾孔，以免过多失血或空气栓塞。置管右侧一般插入12～15cm，左侧15～20cm即可达上腔静脉。 3 穿刺及置管后注意事项

（1）注射局麻药同时可行试探性穿刺，有利于术者掌握进针角度、方向和深度。入穿刺失败，应适当调整角度5º-10º，再行穿刺。

（2）若3个穿刺点不成功，不宜勉强为之，否则损伤太大，会增加血肿和感染机会。

（3）锁骨下静脉穿刺靠近胸膜顶，要特别注意进针角度、方向和深度，以免发生气胸，置管后应检查气管有无偏斜，叩诊、听诊有无气胸体征，如有呼吸困难，应穿刺排气或置入闭式引流管。

（4）因颈总动脉位于颈内静脉内下方，穿刺过深或偏向内侧，即误入动脉此时回血鲜红压力高且呈搏动状，局部往往形成血肿，立即拔去针头，压迫2～3分钟。

（5）置管成功后，如液体滴速很快，而将输液器液面放低于心脏平面却无回血时，说明导管已刺破静脉壁，液体输入纵隔或胸腔，应拔出导管重新插管。

（6）插管后如病人出现不明原因的发热，应想到导管源感染，如不能排除导管败血症时，则果断拔管，进行全身抗炎治疗，将导管末端在无菌条件下剪下1cm送细菌培养及药敏试验。

（7）禁忌从导管抽血，以免引起导管内血栓形成而阻塞，一旦被血栓阻塞，应即拔管，且勿用盐水加压冲洗，以防栓子脱落造成严重后果。

（8）当置入的导管过深、过硬时，管端插入心内，当心脏舒缩时，相对静止的管端不断刺激心壁某一点，久之造成穿孔而出现急性心包填塞，甚至致死。故在导管选择及插入深度上应特别认真细致。

我曾经为胃肠肿瘤病人术前静脉营养做过几十例锁骨下静脉穿刺置管，有一点体会和教训：

1 首先深静脉穿刺有一定的并发症，主要是指误穿锁骨下动脉引起大出血、气胸、血胸、气体栓塞及长期放置引起导管败血症等，因此，操作前应找家属或病人谈话签字。年轻医生急于找各种机会练手，包括深静脉穿刺，心情可以理解，但一定要有保护自己的意识。

2 初次操作，最好先由上级医生带自己演示一遍。操作前先了解病人的体形解剖情况，最好先选择体形适中者进行。遇有极度肥胖、胸廓或脊柱畸形者，操作有困难不宜勉强。

3 穿刺点选择在右锁骨下中内1/3处，进针角度应与胸壁成30º，过小会刺在骨膜上，过大则可能刺破胸膜顶。一般不选择左锁骨下静脉穿刺，以防误穿胸导管。 4 穿刺进针时始终保持负压，见有回血，如果是鲜红血，则误穿锁骨下动脉，应退出穿刺针，压迫穿刺点3～5分钟后再行穿刺，如果数次穿刺不成功，不宜勉强为之，以免出现气、血胸或让患者及家属有意见。

5 穿刺置管结束应询问病人有无胸闷、气促等不适，观察30分钟左右，如有气胸应立即拍胸片了解肺压迫程度，同时请胸外科医生放置胸腔闭式引流管。我穿刺40多例，曾有2例出现气胸，有4例穿刺不成功。

常见的深静脉穿刺入路

1．锁骨下静脉

锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。

⑴ 锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：

①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。

②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。 锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

⑵ 锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改

变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。 送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

2．颈内静脉

起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

⑴ 前路 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

⑵ 中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

⑶ 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。

3．股静脉

股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。 2 操作者操作不当导致置管失败及其防范

(1) 操作者技术不熟练和知识欠缺,是导致置管失败最常见的因素。熟练的技术操作是保证置管成功的主要条件之一,操作前让病人取平卧位,置管侧下肢外展

20°～30°、外旋45°,进针要做到稳、快、准,力求一针见血。如进针速度过快,易穿透血管的后壁,使置管失败;如进针的速度过慢,可增加病人的痛苦,使病人出现体位改变或烦躁不安,造成进针的角度、方向发生改变,使置管失败;如操作者无娴熟的技术操作和一定水平的专业知识,会形成一定的心理压力,影响技术操作,易导致置管失败。

(2) 操作者不能正确掌握股静脉局部的解剖结构。股静脉位于股三角区股动脉内侧0. 5 cm 处,操作者如不能正确掌握股静脉局部的解剖结构,反复的股静脉穿刺,增加了病人痛苦,易造成局部组织、动脉的损伤,同时降低了置管的成功率。

(3) 操作者不能正确掌握进针的角度。进针时针头与皮肤成30°～45°角,如针头方向与皮肤夹角偏大,易造成针头穿透血管后壁;如针头方向与皮肤夹角偏小,进针后针头不易进入血管,从而导致置管的失败。

4．贵要静脉

一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm，外径约1.7mm，内径1.1mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1cm，外径

2.1mm，内径1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并

以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。

右侧锁骨下静脉，比较顺手，安全。有一些体会，也有些问题：

1:k看病人的胖瘦，尤其是两个锁骨头之间的距离，来决定穿刺的方向。通常如果比较窄，针入时可以对着右侧锁骨头上1－－1.5cm的位置，同时可以感觉到刺破喙锁胸筋膜那种轻微的落空感，进针相对较深。如果比较宽，入针时与锁骨成30度角，进针浅，往往回退时才见血，稍不注意导丝进不去。

2：往往穿刺很顺利，但是导丝进不去。我一直不明白原因何在，以及如何解决。通常我会转换针的方向，或是上下动动，但是通常需要重穿，为何？

3：有两种深静脉穿刺的针，一种直接在后面进导丝，一种在侧面。后者我觉得很不好用，因为它除了第一次穿的时候侧面有遮盖，再次穿的时候就得盖肝素帽，免得进气体，这样问题就来了，穿刺到回血以后，还得先取肝素帽，再置导丝，容易把好不容易穿到的血管弄丢，到底是***作不对，还是它设计有误，盼老师们解答，谢谢！

看大家讨论的比较热烈的，理论讲的比较全面了。

可是要达到熟练的程度还得多练习，认真体会和总结。

从初学锁穿时的战战兢兢，到熟练掌握后的心中有数，感觉是很不错的。

我一般是从锁骨下方穿锁骨下静脉，没有按书上说的取锁骨中内1/3的交界处，我喜欢取锁骨中点下方2——3cm处为穿刺点，不能离锁骨太近，否则由于锁骨阻挡，导致穿刺角度过大，就容易刺入胸腔；穿刺针要贴锁骨刺入，这样不容易穿到动脉或刺入胸腔。对于各种原因引起胸膜顶升高的患者，尤其要注意咯，别穿到胸腔里去了，不行的话穿颈内静脉。

成功10例以后，你就比较有信心了哦！

成功50例以上，估计你就可以教别人了哦！

这周我周一到周四都做了6例，所以看到这贴子就忍不住说几句。

偶尔的失败是难免的，有的人接受过多次锁穿，有的人血管有变异，有的人体形异常，诸如此类，都会造成穿刺困难。

有时候也不得不穿左侧，做过几例，都没有出什么问题，关键是操作要熟练，且要认真仔细。