腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术 手术同意书

手术知情同意书

姓名:

民族: 维吾尔族

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有双肾囊肿，需要全麻麻醉下进行腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术手术。

手术潜在在风险和对策：

医生告知我腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术手术可能发生的一些危险，有些不常见的风险可能没有在次列出，具体内容的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

3. 替代医疗方案（开放去顶减压术，穿刺抽液术， 肾切除术）

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术

4. 患者自身存在高危因素：

5. 我理解此手术可能发生的风险和对策：

1）麻醉并发症，严重可致休克、危机生命；

2）术中大出血、失血性休克，严重者死亡；

术中：

1．麻醉意外，术中心，脑血管意外

2．术中心跳，呼吸停止

3．术中大出血，危及生命

4．术中邻近脏器及组织损伤（胸膜，腹膜，肝，脾，肠道，大血管等） 性别: 科室: 年 龄: 岁 住院号:

5．术中发现肾肿瘤，行肾切除术

6．术中根据情况临时改变手术方式，如行肾部分切除，肾切除，肾造瘘等

7．损伤肾动脉，出血过多，切除该肾

8．术中若囊肿与肾盂肾盏通畅，缝合该区

9．术中发现重复肾，行重复肾切除术

10．术中必要时体内臵双“J ”管

术后：

1．术后麻醉意外，心，脑血管意外

2．术后心跳，呼吸停止

3．术后大出血，需二次手术

4．术后下肢静脉血栓形成或脱落危及生命

5．术后出现尿路感染或尿路感染进一步加重急性肾炎肾炎，危及生命

6．术后上呼吸道感染，肺部感染引起高热或高热不退危及生命

7．术后切口感染，愈合不良

8．术后肾周感染，脓肾，二次手术行肾切除的可能

9．术后肾积水，需二次手术

10．术后尿瘘（暂时性或永久性）需二次手术，必要时行肾切除

11．术后出现急性或明显肾功不全并进行性加重危及生命

12．术后脑水肿，肺水肿危及生命

13．术后电解质紊乱，危及生命

14．术后多器官功能衰竭危及生命

15．术后复发

16．术后用膀胱镜或输尿管镜拔出双“J ”管或腔镜下拔管失败，做开放手术的可能

17．术后上述情况或其他原因引起住院时间延长及费用增多

18．其他

6. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

7. 我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告诉我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答另外关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方法做出调整。 ●我理解我的手术需要多为医生共同进行。

●我并未得到手术百分百成功的许诺。

●我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

医生已用我能理解的语言做了手术知情谈话，我已完全明白和理解上述内容 患者签名： 签名日期：

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名： 与患者关系：与病人关系 签名日期：2013-03-25 19:29 医生陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名： 翻译签名： 签名日期：