xx医院教学查房记录基本要求

xx医院教学查房记录基本要求

科室______查房医师__________上级医师__________ ________年___月

第___次

XXXX年XX月XX日XXX XXX医师(主任)查房：

一、患者基本情况：xxx性别xx 年龄xx职业xx因xxxxxxx于xx入

院。

二、病史特点（重要病史）：概括发病情况、主要症状特点及其发展

变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果中的重要内容，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。概括既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史中与诊断及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料患者。

三、体格检查（重要体征）：按系统循序报告，概括生命体征、一般

情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统的异常体征及与鉴别诊断有关的正常体征。概括专科情况中的异常体征及与鉴别诊断有关的正常体征。

四、辅助检查：按检查时间顺序分类报告，报告全部异常检查结果，

简约报告与鉴别诊断有关的正常检查结果。

五、病情分析（鉴别诊断）：对病人可能存在的每一种疾病，应分别

分步骤分析并记录病人现有临床资料中支持诊断的资料及明确诊断所需的诊疗措施。1、如能确认，应在分析完成后，记录“可

确诊”；2、如能临床诊断，应在分析完成后，记录“可临床诊断”；

3、如疑诊（可能诊断），应分析支持诊断和不支持诊断的资料，之后应指出确诊（临床诊断、排除诊断）所需的诊疗措施；4、如可排除诊断，在分析可排除诊断的临床资料之后，记录“可排除”。

六、诊疗计划（处理方案）：至少应包括如下内容：1、与病人及家属

沟通（包括心理疏导）的内容及结果；2、非药物治疗措施：包括病人及家属应注意的事项，氧气、监护、呼吸机、各种管道、各种穿刺、术前准备、翻身、物理治疗……，与其他科室及部门的协调，……；3、药物治疗方案及注意事项；4、还需要完成的辅助检查；5、护理中的重要内容交待。

主任医师： /查房医师：

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