流行病学复习资料

流行病学复习资料

一、绪论

1、流行病学epidemiology ：

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。

2、流行病学研究的三个层次：

疾病、伤害和健康。疾病包括：传染病、寄生虫病和非传染病等一切疾病。伤害包括意外、残疾、弱智和身心伤害。健康状态包括身体生理生化的各种功能状态、疾病前状态和长寿。

◆流行病学研究的任务和三个范畴：

（1）“揭示现象”，由描述性流行病学来完成。仅提供深入讨论原因的基础，但可对现象作初步分析。

（2）“找出原因”需借助分析流行病学的工作来完成，来检验或验证所提出的疾病线索。

（3）以找到原因为基础而“提供措施”，并进一步确证措施的有效性，这要用人群流行病学实验，即实验流行病学的工作来完成。

◆流行病学研究的三种基本方法：观察法、数理法、实验法。

◆流行病学的原理：

①疾病与健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行现象

②疾病的发展过程，其中涵盖了机体的感染过程和疾病的流行过程

③人与环境的关系，即疾病的生态学

④病因推断原则

⑤疾病防治的原则和策略

⑥疾病防治的原则和策略，其中包括：疾病的三级预防，疾病发展的数学模型等。

◆流行病学的实际应用：

①疾病预防和健康促进②疾病的监测③疾病病因和危险因素的研究④疾病的自然史⑤疾病预防的效果

3、流行病学的特征：

（1）群体特征（2）以分布为起点的特征（3）对比的特征（4）概率论和数理统计的特征

（5）社会医学的特征（6）预防为主的特征

二、疾病的分布

1、疾病测量指标：

◆发病指标：

①发病率incidence rate：表示在一定期间内（1年），一定人群中某病新病例出现的例数。按照不同人口学特征（性别、年龄、职业等）分别计算则为发病专率。发病率=（一定期间内某人群中某病新病例例数/同期该人群暴露人口数）×K （K=100%，1000‰，或10000/万）

②罹患率attack rate：指在某一局限范围，短时间内的发病率。它可以根据暴露来精确地测量发病几率，主要用于中毒或传染病的爆发和流行。

③续发率secondary attack rate ，SAR ：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。续发率=（一个潜伏期内易感接触者中发病的人数/易感接触者总人数）×100%

◆患病指标：

④患病率prevalence ：指某特定时间内的总人口中，患有某病（包括新旧病例）者所占的比例，也称

现患率。分为期间患病率和时点患病率（常用），多用于病程较长的慢性病的发生和流行。时点患病率=（某一时点一定人群中现患某病新旧病例数/该时点人口数）×K ，期间患病率=（某观察期间内一定人群中现患某病新旧病例数/同期的平均人口数）×K 。患病率=发病率×病程 使升高的因素：①病程延长；②未治愈者寿命延长；③发病率增高；④病例迁入；⑤健康者迁出；⑥易感者迁入；⑦诊断水平提高；⑧报告率提高。 使降低的因素：①病程缩短；②病死率高；③发病率下降；④健康者迁入；⑤病例迁出；⑥治愈率提高。

⑤感染率prevalence of infection ：指某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数所占比例，常用于传染病或寄生虫病的感染情况和评价防制工作的效果。感染率=（受检者中感染人数/受检人数）×K （K=100%）

⑥病残率：是指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。

◆死亡指标：

①死亡率mortality rate ：表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率，反映一个人群的总体死亡水平，卫生保健状况，死亡危险和疾病发生风险。死亡率=(某期间内（某疾病）死亡总数/同期平均人口数) ×K （K=100%，1000‰，或10000/万）

②病死率case fatality rate：表示一定时期内，患某病的全部患者中因该病死亡者的比例，反映某病患者的死亡概率，医疗水平，疾病严重程度。病死率=（某时期内因某病死亡人数/同期患某病的患者数）×100%

③生存率survival rate：指在接受某种治疗的患者或患某病的人中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活患者所占的比例，反映疾病对生命的危害程度。生存率=（随访满n 年尚存活的病例数/随访满n 年的病例数）×100%

④累积死亡（发病）率：指在一定时间内死亡（发病）人数占某确定人群中的比例，多用百分率来表示。

◆疾病负担指标

①潜在减寿年数potential years of lost，PYLL ：某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡造成的寿命损失。

②伤残调整寿命年disability adjusted life year，DAL Y ：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分。

2、疾病的流行强度：常用散发、暴发和流行表示，指在一定时期内，某病某地区某人群中发病率的变化及其柄利剑的联系程度。

◆散发sporadic ：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生，这样的发病强度叫做散发。

◆暴发outbreak ：指在一个局部地区或集体中，短时间内突然有很多相同的患者出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数患者常同时出现在该病的最长潜伏期内。

◆流行epidemic ：某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时，称流行。有时某些疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平，跨越国界、州界时称大流行。

3、疾病的分布：

◆人群分布的特征和意义：人群的一些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特征，有时这些特征可成为疾病的危险因素，这些特征有：年龄、性别、职业、民族、宗教、婚姻、流动人口等。

◆时间分布：

①短期波动rapid fluctuation：持续几天、几周或几个月的疾病流行或疫情暴发。其含义与暴发相近，区别在于暴发常用于少量人群，短期波动常用于较大数量的人群

②季节性seasonal variation，seasonality ：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性

③周期性cyclic variation ，periodicity ：指疾病发生频率经过一个有规律的时间间隔，呈现规律性变动的情况。多见于呼吸道传染性疾病

④长期变异secular trend（长期趋势、长期变动）：是指在一个相当长的时间内，观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。

◆地区分布：不同地区疾病的分布不同，主要反映了致病因子在这些地区作用的不同。

①疾病在国家间与国家内的分布

②疾病的城乡分布

③疾病的地区聚集性endemic clustering：某地区发病及患病等疾病频率高于周围地区的情况，提示有特定的致病因子对人群健康产生了影响。

地方性endemic ：由于自然因素或社会因素的影响，某种疾病经常存在于某一地区或只在一定范围人群中发生，而不需外地输入是称地方性，包括统计地方性（由于宗教信仰、卫生条件等社会因素造成，与自然环境关联甚微）、自然地方性（自然环境如适宜病原体和传播媒介生存，微量元素分布等），自然疫源性（某些疾病的病原体在繁衍种属过程中不依赖于人，而在野生动物或家畜中传播，人是偶尔介入该环节时受到感染，这种情况属于自然疫源性，种种疾病成为自然疫源性疾病）

④地方性疾病endemic disease：局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。

◆人群分布：

（一）年龄分布：

①研究疾病年龄分布的方法：a 横断面分析：指在特定时间内，对特定人群中疾病或其他健康状况的年龄分布特征及与相关变量之间关系的研究。常用于传染病等急性病的年龄分布特征，不适用于恶性肿瘤、高血压及冠心病等慢性疾病。 b 出生队列分析：指同一年代出生的人群在不同年龄阶段某病的发病率、死亡率等进行的分析，以了解发病或死亡随年龄而变化的趋势和不同出生队列的暴露特点对发病或死亡的影响。

②年龄分布的特征：

a 易于传播且病后可获得持久免疫力的传染病，大多表现为儿童时期发病率较高

b 一些以隐形传染为主的传染病，如流脑、脊髓灰质炎和乙脑等的年龄分布特点均以儿童期发病率为高，成人较少发病。

c 即使是同一种疾病，也可因流行的型别，而表现出年龄的分布差异。

d 疾病流行的历史常可影响年龄分布。

e 大多数癌症的发病率均表现为随年龄增长而增加的趋势，但白血病则在儿童期及老年期比较多见。 f 心血管疾病的发病率也随年龄增长而上升，但不用年龄组所患的病种不同。

（二）性别分布：差异主要取决于：①接触致病因素的机会不同 ②遗传、生理解剖及内分泌等因素不同

（三）职业分布

（四）种族和民族分布 差异主要原因是不同种族、民族之间遗传、地理环境、国家、宗教、生活习惯、卫生水平及文化素质有所不同。

（五）婚姻和家庭状况

（六）社会阶层

（七）行为

4、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述：

移民流行病学是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。他是通过观察疾病在移民、移民国当地居民和移民原居地人群者三者的发病率、死亡率的差异，并从其中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。

三、描述性研究

1、描述性研究原理：

描述性研究指根据日常记录资料或通过特殊调查所得到的资料，包括实验室检查结果，按不同地区、

不同时间及不同人群特征分组，描述人群中有关疾病或健康状态以及有关特征和暴露因素的分布情况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而获得病因线索，提出病因假设。

作用：确定高危人群，获得病因线索，提供病因假设，不能得出有关病因因果关系的结论。

种类：现况研究、病例报告、病例系列分析、个案研究、历史资料分析、随访研究和生态学研究。

2、现况研究的概念、目的、种类及其特点，步骤设计及优缺点：

◆概念：现况调查是通过特定时点和特定和范围内人群中的疾病和健康状况和有关因素的分布状况的资料收集描述，从而为进一步研究提供病因线索，又称横断面研究（cross sectional study）或患病率研究。

◆目的：描述三间分布、描述因素与疾病之间的关联、提出病因假设、辅助评价防治措施的效果、为疾病监测或其他类型流行病学研究提供基础资料。

◆特点：一般在设计阶段不设对照组；特定时间（关注某一时点上或时期内某一群体中暴露与疾病的状况或联系）；确定因果关联时受限制；对研究对象固有的暴露因素可以做因果推断；用现有的暴露特征替代过去的情况；定期重复可获得发病率资料

◆随机化的原则，即保证总体中每一个对象都有已知的非零的概率被选入作为研究对象，以保证样本的代表性。

随机抽样是研究的样本由总体中抽取时，每个单位都有同等机会可能被抽中。

抽样方法：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样等五种。抽样误差由大到小依次为整群抽样、单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样。 简单随机抽样simple random sampling：也称为单纯随机抽样，是指从总体N 个单位中利用抽签或随机数字表等方法任意抽取n 个单位作为样本, 使每个可能的样本被抽中的概率相等的一种抽样方式。

系统抽样systematic sampling：也称机械抽样。是按照一定的顺序，机械的每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。

分层抽样stratified sampling：现将总体按照某种特征分成若干层次，再从每一层内单纯随机抽样，组成一个样本。

整群抽样clustering sampling：将总体分成若干个群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本。 多阶段抽样muti-stage sampling：将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用不同的抽样方法。

◆样本大小：影响样本大小的因素（容许误差，预计现患率，显著水平）：对调查结果精确性的要求越高，即容许误差越小，则样本量越大；预计现患率或阳性率越高，则样本量越小；各组或层之间事件发生率月一致，则样本量可以小些；所选抽样方法的抽样误差越大，则样本量也要适当增大；规定允许犯一类错误的概率越低，则样本量越大；对计量资料而言研究指标的变异程度越大，则样本量要求越大。

◆种类及其特点：

①普查census ：即全面调查，指在特定时点或时期内、特定范围内的全部人群（总体）作为研究对象的调查。目的：早期发现和治疗病例、了解疾病的疫情和分布、了解健康水平和建立生理正常值等。条件：有足够的人力物力、所普查的疾病患病率较高、疾病的检验方法和操作技术不很复杂、检验方法的灵敏度和特异度均较高。

②抽样调查sampling survey：指通过抽样的方法，对特定时点、特定范围内的人群中一个有代表性的样本进行调查，以样本的统计量来推断总体参数所在的范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究来推断其所在总体的情况。

◆偏倚bias ：是指从研究设计、到实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实情况之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系。

常见的偏倚：常见的偏倚有:主观偏倚、抽样便宜、无应答偏倚、幸存者偏倚、回忆偏倚、调查偏倚、测量偏倚。

偏倚的控制:(1)严格遵照抽样方法的要求，确保抽样过程中随机化原则的完全实施;(2)提高研究对象的依从性和受检率;(3)正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制等;(4)组织好研究工作，调查员一定要经过培训，同意标准和认识;(5)做好资料的复查、复核等工作;(6)选择正确的统计分析方法，注意辨析混杂因素及其影响。

优点 现状研究中常用开展的是抽样调查。首先，抽样调查的样本一般来自人群，即从一个目标群体中，随机选择一个代表性样本来进行暴露与患病状况的描述研究，故其研究结果有较强的推广意义，以样本估计总体的可信度较高。其次，现状研究是在资料收集完成之后，讲赝本按是否患病或是否暴露来分组比较，即有来自同一群体自然形成的同期对照组，使结果具有可比性。最后现状研究往往采用问卷调查或实验室检测等手段收集研究资料，故以此调查可同时观察多种因素，其在疾病病因探索过程中，为不可或缺的基础工作之一。

局限性 研究与分析性研究的一个明显区别是对其特定时点即某一时间横断面和特定范围的规定，收集的信息通畅只能反映调查当时个体的疾病与暴露状况，难以确定先因后果的时相关系。再则，现状研究调查得到的是某一时点是否患病的情况，故不能获得发病率资料，除非在一个稳定的群体中，研究对象中一些人整处在所研究疾病的潜伏期或者临床前期，则极有可能会被误判为正常人，使研究结果发生偏倚，低估该研究群体的患病水水平。

◆现况调查的步骤：1）研究目的和类型2）研究对象、样本量即抽样方法3）研究内容和资料收集、整理与分析4研究结论

3、生态学研究ecological study ：亦称相关性研究。是描述性流行病学研究方法的一种，它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。主要有生态比较研究和生态趋势研究。

◆生态学研究的局限性：生态学谬误ecological fallacy是生态学研究的最大缺点，其生产是由于研究单位是多个集合群体，容易存在混杂因素的干扰，同时生态学研究不能直接测量发病率，证明病因的作用较弱。

四、队列研究 1、队列研究定义：

队列研究cohort study：是将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪观察两组或多组成员结局（如疾病）发生的情况，比较各组之间结局发生率的差异，从而判定这些因素与该结局之间有无因果关联及关联程度的一种观察性研究方法。

暴露exposure ：指研究对象接触过某种待研究物质或具有某种特征或行为。是与研究目的密切相关的，可以有益，亦可有害。

危险因素risk factor：又称为危险因子，泛指能引起某种不良结局发生，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。危险因素和保护因素统称为影响因素或决定因素。 队列cohort ：表示一个特定的研究群组。

◆根据特定条件不同分两类：

⑴出生队列：是指特定时期内出生的一组人群；

⑵暴露队列：泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，如某个时期进入某工厂工作的一组人。 ◆根据人群进入队列的时间不同，又可分为两种：

⑴固定队列fixed cohort：是指人群都在某一固定时间或一个短时期之内进入队列，之后对他们进行随访观察，直到观察期结束，成员没有因为结局事件以外的其它原因退出，也不再加人其他新队员，及在观察期内保持队列相对固定。

⑵动态队列dynamic cohort：即在某队列确定后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加人。

2、队列研究的类型及其特点：

◆基本原理：队列研究的基本原理是在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组和低剂量暴露组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发

生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。

◆类型：（1）前瞻性队列研究（2）历史性队列研究（3）双向性队列研究。

◆特点；（1）属于观察性研究方法（2）设立对照（3）观察方向由因至果（4）能验证暴露关系与疾病的因果关系的假设

3、队列研究的设计与实施：

（1）研究因素（暴露因子或暴露变量）的确定

（2）结局的确定，结局是队列研究的观察终点

结局变量outcome variable ：也叫结果变量，结局，是指随访观察中将出现的预期结果事件，也即研究者希望追踪观察的事件。就是队列研究观察的自然终点。

（3）研究对象的选择：①暴露人群的选择：职业人群、特殊暴露人群（或称为高危人群）、一般人群、有组织的人群团体

②对照人群的选择：

内对照internal control：先选择一组研究人群，其中将暴露于所研究因素的对象为暴露组，其他非暴露着为对照组；

外对照external control：当选择职业暴露人群或特殊暴露人群作为暴露组时，往往不能从这些人中选出对照，只能从该人群以外选择，成为外对照；

总人口对照：外对照的一种，利用整个地区现成的发病或死亡统计资料，即全人群对照；

多重对照：同时利用两种或多种形式选择多组人群为对照。

（4）样本含量的估计：一般人群发病率，暴露组与对照组的发病率差，显著水平，功效

（5）资料的收集：①基础资料的收集：收集人口学资料；查阅记录和档案；询问调查研究对象或知情人；医学检查或检验以收集客观资料；收集环境资料②随访：观察终点和终止时间；随访追踪。

4、队列研究的资料整理与分析：

◆整理：随访收集的资料要进行核查、检错、验收、归档；将原始资料进行分组、归纳、编码，输入计算机，利用计算机软件进行逻辑检错；还可以设计出资料整理表格，手工计数填表。

◆人时的计算：以个人为单位精确计算；近似法计算：平均人口*观察年数；寿命表法计算

◆分析：

（1）率的计算：

①累积发病率comulative incidence：当观察期间人群比较稳定，且能在较长一段时间内固定的维持观察，可以计算累积发病率，必须说明累积时间长短。计算公式为：累积发病率=观察期间发病人数/观察开始时队列人数

②发病密度：若暴露人口不稳定，人群产生了较大的变动，应将变动的人群转变为人时数代替人数来计算，具有瞬时频率性质，此种发病率称发病密度。

③标化比：以全人群资料作为对照时，研究对象数量较少且发病率较低时，无论观察期长短都不易计算率，而应该以全人口发病或死亡率作为标准，算出该观察人群的理论发病或死亡人数，再计算实际发病或死亡人数与理论数值的比值，即为标化发病（死亡）比。SMR 标化死亡比。

（2）率的差异显著性检验。

（3）计算暴露与发病的关联强度：

①相对危险度（relative risk，RR ）：又称危险比或率比，是暴露组发病率（或死亡率）与非暴露组发病率（或死亡率）的比值。RR=Ie /I0

②归因危险度（AR ）：又称特异危险度或危险度差，是暴露组发病率（或死亡率）与非暴露组发病率（或死亡率）的差值。AR=Ie -I 0

③归因危险度百分比（AR%）：又称病因分值（etiologic fraction ，EF ），是指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。AR%=( Ie -I 0)/ Ie *100%=(RR-1)/RR*100%

相对危险度和特异危险度的意义：RR 和AR 同为估计暴露与疾病关联强度的指标，RR 说明个体在暴露情况下比非暴露情况下增加暴露因素所致疾病的危险程度的倍数，具有病因学意义；AR 值则是相对于人群来说，在暴露情况下比非暴露情况下增加暴露因素所致疾病的超额数量，消除暴露因素，就可以减

少这一数量的疾病，具有疾病预防和公共卫生学意义。

④人群归因危险度（PAR ）：也叫人群病因分值：是全人群发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率的差值。PAR= It -I 0 PAR%=( It -I 0)/ It *100%

⑤计量-效应关系

5、队列研究的常见偏倚及其控制（了解）：

◆选择偏倚：对在整个研究中可能出现的各种偏倚应有充分的了解、掌握；严格掌握研究对象纳入与排除的标准；尽可能采取措施，提高应答率，减少无应答率以及失访和中途退出；尽量采用多种对照。

◆失访偏倚：控制失访偏倚主要靠提高研究对象的依从性，在选择研究对象时选择那些符合条件并且依从性好的研究对象。

◆信息偏倚：对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；尽可能采用“盲法”收集材料；尽量采用客观指标的信息；采用一定的技巧，避免会议偏倚和报告偏倚。

◆混杂偏倚：限制、匹配、随机化、统计处理。

6、队列研究的优缺点：

◆优点：

①较适用于常见病

②在疾病发生前按是否暴露于某因素分组，由“因”至“果”观察，所以资料偏倚少，论证因果关系能力强

③可以计算暴露组与非暴露组的发病率，能测量两组间的相对危险和特异危险度，直接估计暴露因素与发病的关联强度，所得结果真实可靠。

④一次调查可观察多种结局，并能了解人群疾病的自然史⑤暴露因素的作用可分等级，便于计算“剂量——反应关系”

◆缺点：

①不适用与研究人群中发病率很低的疾病

②观察时间长而难以避免失访，不宜收集到完整的资料

③设计的科学性要求较高，实施复杂，暴露人年计算工作量较为繁重；费用高，不能很快出结果。 ④每次只能研究一个或一组暴露因素，有很多病因的疾病不适用此方法。

五、病例对照研究

1、病例对照研究的原理及其应用范围：

◆原理：病例对照研究亦称回顾性研究。其定义是选择当前患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查两组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例，判断该暴露因素是否与该疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法，若病例组有暴露史的比例或暴露程度显著高于对照组，且经统计学检验差异有统计学意义，则可以认为这种暴露与某疾病存在关联。

◆用途：（1）探索疾病的可疑危险因素（2）建立和检验病因假说（3）提供进一步研究的线索。

2、病例对照研究的类型（了解）：

◆类型：（1）病例与对照不匹配

（2）病例对照研究匹配

匹配matching ：或称配比，要求对照在某些因素和特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。目的是提高研究效率和控制混杂因素的作用。

频数匹配frequency matching ：首先应当知道或估计出匹配变量每一层的病例数，然后从备选对照中按照同样的比例选择对照，直到达到所要求的数目。

个体匹配individual matching ：以病例和对照个体为单位进行匹配叫个体匹配，1:1称配对，1：n 直接称匹配。

匹配过头over-matching ：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。

不应匹配的变量：1疾病因果链的中间变量；2只与可疑病因有关而与疾病无关的因素

（3）衍生类型

①巢式病例研究：队列研究与病例对照研究结合。首先设计一个队列获得随访资料，将新发病例组成病例组，在队列内部选择对照组，按照病例对照研究的分析方法进行资料的分析推论。疾病前获得暴露资料，时间顺序。

②病例队列研究：队列研究与病例对照研究结合。队列开始时随机选择一个样本为对照，以队列随访观察中出现的病例为病例组，进行病例对照研究，可同时研究多种疾病。

③病例交叉设计：研究对象包含病例和对照两部分，但信息均来源于同一个体

④病例时间对照设计：药物流行病学，仅适用于效应短暂的问题的研

⑤病例病例研究：疾病病因研究，利用某一疾病患者群体评价基因与环境的关系。

◆特点：（1）属于观察性研究方法（2）设立对照（3）观察方向由果至因（4）难以证实因果关系

3、病例对照研究的设计与实施：

（1）复习文献，提出假设

（2）明确适宜的研究类型

（3）病例与对照的来源于选择：以医院为基础的（医院的现患病人或医院门诊的病案及出院记录记载的既往病人）；以社区为基础的（社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料）1）病例的选择：主要是确定判断患者的标准和怎样获得这些符合判断标准的患者（新发病例、现患病例、死亡病例）2）对照的选择：主要来源有：①统一或多个医疗机构中诊断的其他病例②病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内健康人或非该病病例③社会团体人群中的非该病病例或健康人④社区人口中的非病例或健康人群⑤病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。

（4）样本含量的估计：1）影响样本大小的因素：①研究因素在对照组中的暴露率P 0②估计该因素引起的相对危险度（RR ）或暴露的比值比（OR ）③希望达到的检验显著性水平，即假设检验第Ⅰ类错误的概率a ④希望达到的检验把握度（1-b ），b 为统计学假设检验第Ⅱ类错误的概率2）估计方法，不同匹配方式的样本大小计算方法不同，除了利用公式计算外，还有现成的表可查。

（5）获取研究因素的信息：1）变量的选定：取决于研究的目的或具体的目标2）变量的规定3变量的测量）4) 如何做到研究变量符合规定

（6）资料的收集

4、病例对照研究的资料整理与分析：

◆资料整理：①原始资料的再核查②资料分析的准备

◆资料的分析：

1）描述性统计；①描述研究对象的一般特征②均衡性检验

2）统计性推断：相对危险度的本质为率比或危险比，即暴露组与非暴露组发病率之比，或发病率概率之比。但是病例对照研究不能计算发病率，所以病例对照研究中只能计算OR 。OR 的含义与相对危险度的含义相同，指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR>1，说明疾病的危险度增加，叫做正关联；OR

5、病例对照研究的常见偏倚及其控制（了解）：

（1）选择偏倚：由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的系统误差，多发生在设计阶段

①入院率偏倚admissionrate bias，berkson 偏倚：指以医院为基础的病例对照研究中，病人对医院的双向选择导致病例与对照均不是无偏样本，目标疾病的入院率因待研究的暴露因素的存在与否或暴露水平的不同而存在差异，由此而引起的系统误差。

②现患病例-新发病例偏倚prevalence-incidence bias：neyman bias，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，所得到的信息中，很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用。另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。

③检出症候偏倚detection signal bias ：病人因与疾病无关就医，提高了早期病例的检出率，致使过高的估计了暴露程度而产生的的系统误差。

④时间效应偏倚time effect bias ：对于肿瘤等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变, 往往经历一个较长的时间过程。因此, 在开展病例对照研究时, 那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人, 都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差。

对在整个研究中可能出现的各种偏倚应有充分的了解、掌握；严格掌握研究对象纳入与排除的标准；尽可能采取措施，提高应答率，减少无应答率以及失访和中途退出；尽量采用多种对照。

（2）信息偏倚：指收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。

①回忆偏倚recall bias：指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整，使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。

②调查偏倚：来自调查对象双方。

对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；尽可能采用“盲法”收集材料；尽量采用客观指标的信息；采用一定的技巧，避免会议偏倚和报告偏倚。

（3）混杂偏倚confounding bias ：混杂因素亦称混杂因子或外来因素，是指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人群组中分布不匀，可以歪曲(掩盖或夸大) 因素与疾病之间真正联系的因素。这种偏倚成为混杂偏倚

限制、匹配、随机化、统计处理。

6、病例对照研究的优缺点：

◆优点：

①除适用一般疾病外，还特别适用于罕见疾病的研究

②较节省人力物力，容易组织，所需样本较少

③即可检验有明确危险因素的假设，又可广泛探索尚不够明确的众多因素

④收集材料后可在短时间内得到结果，对于慢性病可以较快的得到危险因素的估计

◆缺点：

①该方法不适用于研究人群中暴露比例很低的疾病

②病例常不能代表全部病例，对照也常不能代表所属的人群，因此容易产生选择偏倚

③调查时需要调查对象回忆既往若干暴露史的信息时难以避免回忆偏倚

④混杂因素的影响较难控制

⑤由于总人口数中病例数和未病者人数不详，故一般不能计算发病率，死亡率等，因而不能直接分析相对危险度，亦不能证实某因素与某疾病的因果关系。

六、实验流行病学研究

1、实验流行病学的概念和研究的基本原则

◆概念：指研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到实验组和对照组，对实验组人为的施加或减少某种因素，追踪观察该因素的作用结果，通过比较两组或多组人群的结局，从而判断干预措施效果的一类前瞻性研究方法。

◆特点：属于前瞻性研究；随机分组；具有均衡可比的对照组；有人为施加的干预措施

2、实验流行病学研究的分类（了解）：

（1）临床实验（2）现场实验（3）社区实验（4）类实验：不能随机分组或没有平行对照

3、临床随机对照试验的定义，原理，基本特征，设计的原则和用途，研究中注意的问题：

◆定义：临床试验是最常用的实验流行病学研究类型，它是以病人为研究对象，按照随机的原则分组，常用于评价某种药物或治疗方法的效果，或药物的不良反应。

◆分期：I 期：小组10~30例实验，制定方案提供依据；II 期：100~300例，随机对照盲法试验，推荐剂量；III 期：多中心随机对照，1000~3000人，标准疗法比较；IV 期：批准后，远期效果。

◆特点：（1) 实验研究特性：随机、对照、盲法、重复（2）对象特殊性（3）考虑医学伦理学问题（4）科学评价疗效。

◆用途：治疗研究、诊断研究、筛检研究、预后研究、病因研究。

◆设计和实施：

（1）制定试验计划：目的、对象、因素、指标、方法和收集、整理和分析（统计分析方法）

（2）确定研究人群

（3）确定样本含量

影响因素：

①不能预知的结局

②疾病的自然史

③霍桑效应：指正在进行的研究对被研究者的影响

④安慰剂效应placebo effect：研究对象由于依赖医药而产生的心理效应

⑤潜在未知因素的影响

常用对照：

①标准对照，阳性对照：以现行最有效或临床上最常用的药物或治疗方法为对照，以判断新药或新疗疗法是否优于现行的药物或疗法

②安慰剂对照：阴性对照，使用安慰剂，即没有任何药物作用的物质作对照，如淀粉、生理盐水等 ③交叉对照crossover control：按照随机方法分为两组，分别使用试验和对照药物，一个疗程结束后，间隔一段时间，两组交换药物种类，可试验前后对比，也可消除试验顺序影响

④互相对照mutual control：几种药物或疗法互相比较

⑤自身对照：同一对象进行试验和对照。

（4）随机分组

①简单随机simple randomization ：使用随机数字表、随机排列表、抽签或抛硬币的方法，操作简单，每组样本量可能不等

②区组随机block randomization：将对象按照条件相近的作为一个区组，每区组人数相等，使用简单随机的方法分别分配到不同的处理组

③分层随机stratified randomization ：将对象按照对治疗效果影响较大的因素分层，使用简单随机的方法将每层的研究对象分别分配到试验组和对照组

（5）应用盲法

①单盲：研究对象不知道自己的分组和处理情况，但是观察者和资料的收集分析者知道。

②双盲：研究对象和观察者都不知道分组情况和接受的处理措施。注意：试验制剂一致，保证试验对象安全，及时脱盲；不适用于危重病人

③三盲：研究对象、观察者和资料的收集分析者都不知道自己的分组和处理情况，只有研究者委托的人员或药物制造者知道，知道试验结束时才公布分组和处理的情况

（6）收集整理分析资料

（7）多因素试验设计

◆偏倚及控制：

（1）选择偏倚

（2）测量偏倚

（3）沾染：对照组的患者额外的接受了试验组的药物，从而人为的造成一种夸大的对照组的疗效 干扰：试验组或对照组额外的接受了类似试验药物的某种制剂而人为地夸大了疗效

（4）依从性：研究对象遵守试验设计所规定的程序和措施的程度。不依从的表现：换组、进入和撤

出。

4、现场试验和社区试验

◆定义：

现场试验field trail：在某一特定环境下，以自然人群为研究对象进行的试验研究，主要用于评价疾病预防措施的效果

社区试验community trail：也叫社区干预试验，是以社区人群整体作为干预单位，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果。

◆资料收集：由于现场试验样本量大，所以常不能临床试验那样作精细的随访记录，而需建立社区登记系统来搜集结局的资料，如发病率或死亡资料。

◆评价指标：（1）保护率protection rate ，PR ：对照组和试验组发病率或死亡率的差与对照组发病率或死亡率的百分比。（2）效果指数index of effectiveness，IE ：对照组发病率与试验组发病率的比值。（3）抗体阳转率：抗体阳性人数占接种人数的百分比。（4）抗体几何平均滴度

◆偏倚：失访偏倚、时间效应偏倚。

◆伦理问题：为了不违反伦理道德，应注意以下问题：（1）研究必须遵普遍接受的科学原则，必须有充分的科学依据。（2）实验的设计和实施均应在实验方案中说明，并应将试验方案提交给伦理委员会进行审核、评论、指导，在适当情况下，进行审核批准。（3）受试人群能够从研究的结果中受益。（4）受试者必须是自愿参加并且对研究项目有充分的了解。（5）尊重受试者，保护自身的权利，尽可能采取措施以尊重受试者的隐私。（6）任何新的预防或干预措施一般应当同目前通常进行的措施比较。（7）较长试验期限可能会导致延误问题。

5、实验流行病学研究的优缺点：

◆优点：

（1）研究者根据实验目的，预先制定实验设计，能够对选择的研究对象、干预因素和结果的分析判断进行标准化。

（2）按照随机化的方法，将研究对象分为实验组和对照组，做到了各组具有相似的基本特征，提高了可比性，减少了偏倚。

（3）实验为前瞻性研究，在整个实验过程中，通过随访将每个研究对象的反应和集聚自始至终观察到底，实验组和对照组同步比较，最终能做出肯定的结论。

◆缺点：

（1）整个实验设计和实施条件要求高、控制严、难度较大。

（2）受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以致会不同程度地影响实验结果推论到总体

（3）研究人群数量较大，实验计划实施要求严格，随访时间长，因此依从性不易做的很好，影响实验效应的评价

（4）有时可涉及医德问题。

七、

七、筛检screening

1、筛检的定义、分类和目的：

◆定义：是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些无病者鉴别开来。它是从健康人群中早期发现、早期诊断、早期治疗为目的的一系列医疗实践组成的医疗卫生服务活动，不用对疾病做出诊断。

◆分类：

①按照筛检对象的范围分为：整群mass 筛检和选择性selective 筛检。前者指在疾病患（发）病率很高的情况下，对一定范围内人群的全体对象进行普遍筛检，也称普查。后者根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。

②按筛检项目的多少分为：单项筛检和多项筛检。

③按筛检目的分为：预防性筛检和治疗性筛检。

④按筛检的组织方式分为：主动性筛检和机会性筛检。

◆目的：

①在外表健康的人群中发现可能患有某病的个体，并进一步进行确诊和早期治疗，实现二级预防。 ②确定高危人群，从病因学的角度采取措施，预防或延缓疾病的发生，实现一级预防。

③识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。

◆筛检的实施原则：适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗手段。

（1）所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，患病率水平高，且能对人群健康和生命造成严重危害。对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解；所筛检疾病或状态应有可识别的早期临床症状或体征，且有足够长的领先时间实施筛检；对所筛检疾病或状态的预防效果极其副作用有清楚的认识；所筛检的疾病或状态有比较高的流行率。

（2）所用筛检技术简单、经济、安全、准确，易于被群众接受。

（3）对筛检阳性者能实行有效的治疗和干预，研究证明早期治疗优于晚期治疗。

（4）整个筛检项目：成本效益合理。

◆筛检的伦理学问题（了解）：筛检对受试者的影响具有不确定性，受试者都可能面临一定程度的风险。因此在实施时，必须尊重个人意愿、有益无害、公证等一般伦理学原则。

◆筛检试验与诊断试验的区别（了解）：

①对象：前者是健康人或无症状的病人，后者是病人或筛检阳性者。

②目的：把可能患有某病的个体与可能无病者区分开来，后者是进一步八病人与可疑有病但实际无病的人区分开来。

③要求：前者是要求快速、简便，有高灵敏度，尽可能发现所有可能的病人，后者是技术要求较复杂、准确性和特异度高，尽可能排除所有肺病人。相对于筛检实验的结果，诊断试验结果具有更高的准确性和权威性。

④费用：前者是应用简单、廉价的方法，后者是多运用实验室、医疗器械手段，一般花费较高。 ⑤处理：前者筛检实验阳性者须进一步作诊断试验以确诊，后者是诊断试验结果阳性者要随之以严密观察和及时治疗。

2、筛检试验

◆筛检试验：用于识别外表健康的人群中可能患有某病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。特征：简单性、廉价性、快速性、安全性、可接受性。

◆评价方法：筛检试验的评价是指将待评价的筛检实验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”进行同步盲法比较，判定该方法对疾病诊断的真实性和价值。具体过程：（1）确定“金标准”（2）选择受试对象（3）确定样本含量（4）整理评价结果。

◆评价指标：

（1）真实性validity ：效度，指测量值与实际值相符合的程度，又称准确性。

①灵敏度sensitivity ：又称真阳性率，即实际有病二按照筛检试验的评价标准被正确的判断为有病的百分比，反应筛检试验发现病人的能力。

假阴性率：又称漏诊率，即实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比，反映的是漏诊病人的情况。

②特异度specificity ：真阴性率，即实际无病按筛检标准被正确的判断为无病的百分比，反映筛检试验确定非病人的能力。

假阳性率：又称误诊率，即实际无病，按筛检试验被判为有病的百分比。反映筛检试验的误诊情况。 ③正确指数：约登指数：是灵敏度和特异度的符合指标，灵敏度和特异度的和减去1，表示筛检试验发现真正病人与非病人的总能力，0~1，越大说明真实性越高。

④似然比likelihood ratio: 是同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一试验结果的概率与无病者中得出这种概率的比值。全面反映筛检试验的诊断价值，与患病率无关。

阳性似然比：筛检试验的真阳性率与假阳性率之比

阴性似然比：筛检试验的假阴性率与真阴性率之比

（2）可靠性reliability ：也称信度、精确度或可重复性，指相同条件下用某种测量工具重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。

①标准差

②变异系数Coefficient variance：标准差和算数均数之比

③符合率agreement/consistency rate：又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断结果相同的人数占受检人数的比例。

④kappa 值

（3）预测值：应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小

①阳性预测值：筛检试验阳性者患目标疾病的可能性

②阴性预测值：筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性

灵敏度与特异度一定，患病率降低，阳性预测值降低，阴性预测值升高；患病率不变，降低灵敏度，特异度将提高，此时阴性预测值下降，阳性预测值升高。

3、截断值的确定：

ROC 曲线：工作特征曲线，以真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，横轴为1-特异度，纵轴为灵敏度，曲线上的点代表某项筛检试验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度值，可反映灵敏度和特异度的关系。

4、筛检效果的评价：

（1）收益：之筛检后能是多少原理未发现的病人得到诊断和治疗，为了提高筛检收益，采取以下办法：①选择患病率高的人群②选用高灵敏度的筛检试验③采用联合试验

串联试验serial test：系列试验，全部筛检试验为阳性者定位阳性，特异度高，灵敏度低。

并联试验parallel test：平行试验，全部筛检试验中，任何一项阳性者定位阳性，灵敏度高，特异度低。

（2）生物学评价指标：①病死率②死亡率③生存率

（3）卫生经济学效果的评价:①成本效果分析（生物学效果）②成本效益分析（经济效益）③成本效用分析（生命质量改善）

5、筛检中的偏倚（了解）：

（1）领先时间偏倚：是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间

（2）病程长短length 偏倚：有较长临床前期的疾病被筛检到的机会更大，产生生命时间延长的假象

（3）志愿者偏倚：筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。

（4）过度诊断偏倚：因筛检将临床意义不大的个体被发现，发现患者有较长的生存时间或生存率

八、偏倚及其控制

1、选择偏倚：

◆概念：是指被选入到研究中的研究对象与没有被选入这特征上的差异所造成的系统误差。

◆种类：

①入院率偏倚admissionrate bias，berkson 偏倚：指以医院为基础的病例对照研究中，病人对医院的双向选择导致病例与对照均不是无偏样本，目标疾病的入院率因待研究的暴露因素的存在与否或暴露水平的不同而存在差异，由此而引起的系统误差。

②现患病例-新病例偏倚prevalence-incidence bias：neyman bias，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，所得到的信息中，很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用。另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。

③检出症候偏倚detection signal bias：病人因与疾病无关就医，提高了早期病例的检出率，致使过高的估计了暴露程度而产生的的系统误差。

④易感性偏倚susceptibility bias：多种主客观因素可能直接或间接的影响研究对象对所研究疾病的易感程度，导致的疾病与某疾病的虚假联系，从而导致的系统误差。

⑤无应答偏倚non-response bias：在特定样本中无应答者的患病情况以及对某些暴露情况与应答者不尽相同，从而导致的系统误差。

（2）信息偏倚：指收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。

◆控制方法：①对在整个研究中可能出现的各种偏倚应有充分的了解、掌握。②严格掌握研究对象纳入与排除的标准③尽可能采取措施，提高应答率，减少无应答率以及失访和中途退出。④尽量采用多种对照。

2、信息偏倚：

◆概念：是指在研究的实施阶段从研究对象获取研究所需的信息时所产生的系统误差。

◆种类：

①回忆偏倚recall bias：指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整，使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。

②报告偏倚：研究信息收集时，由于某些原因，研究对象有意夸大或缩小某些信息导致的系统误差 ③诊断怀疑偏倚：研究者由于事先了解研究对象的某些因素的暴露情况，更倾向于自己的判断二导致错误的结论

④暴露怀疑偏倚：研究者事先了解研究对象的患病情况或结局，采取与对照组不同的方法，导致错误的结论。

⑤测量偏倚：测量时差生的系统误差

◆控制方法：①对拟进行的研究要制定的明细资料收集方法和严格的质量控制方法②尽可能采取“盲法”收集资料③尽量采用客观指标信息④采用一定的技巧，避免回忆偏倚和报告偏倚

3、混杂偏倚：

◆概念：指在流行病研究中由于一个或多个潜在的混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的关系，从而使两者之间的真正联系被错误的估计。

◆混杂因素：①指研究研究因素与研究疾病均有关，若在比较的人群组中分布不均，可以歪曲因素与疾病之间真正联系的因素②正混杂偏倚③负混杂偏倚

特点：是所研究疾病的危险因素，与所研究的疾病有关，不是研究因素与研究疾病因果链上的中间变量。

◆控制方法：限制、匹配、随机化、统计处理。

九、因果推断

1、病因的概念：能促使人群发病概率增加的因素，其中一个或多个不存在时，人群的发病频率就会下降。具有多因素性、群体性何可预防性的特点。

必要病因：指某种疾病的发生必须具有的某种因素，这种因素缺乏，疾病就不会发生，但是具有这种因素，疾病也不一定发生。

充分病因：最低限度导致疾病发生的一系列条件因素和事件，强调多种因素的联合作用，各个因素称为组分病因。

危险因素：复杂病因所致疾病在病因未明确时，与疾病发生有着明显正相关关系，但又不足以单独引起疾病的因素。

◆分类：

（1）宿主因素：先天因素、后天因素

（2）环境因素：生物、物理、化学、社会因素

◆病因模型：用简捷的概念关系图来表达因果关系，并以提供因果关系的思维框架及分析路径。

（1）三角模型：强调致病因子、环境和宿主是疾病发生的三要素，三者构成等边三角，当平衡时，健康。不平衡时则疾病发生，也称流行病学三角。

（2）轮状模型：核心是宿主。该模型将宿主置于环境之中，遗传因素有放在宿主之内，意为病因不存在于宿主体内便存在于环境之中。

（3）病因网络模型：病因按时间先后连接起来构成病因链。多个病因链交错起来构成病因网，这就是病因网络模型。

2、Mill 准则

（1）求同法：在发生相同事件的不同群体之间寻找共同点，寻找可能的病因

（2）求异法：在事件发生的不同情况的不同群体之间寻找不同点

（3）同异共用法：某事件与某因素之间的关联既符合求同法，又符合求异法

（4）共变法：如果因素的频率和强度发生变化时，事件的频率和强度也发生变化，则该因素很可能和该事件具有因果关联

（5）剩余法当某事件有多种因素所致时，排除已知有关连的因素后，剩余的可能就是病因

3、因果推断的逻辑方法，因果关联的推断标准：

◆虚假联系spurious association：由于研究中的人为误差或机遇，是本来没有联系的某因素和疾病之间出现了统计学上的联系

间接联系indirect association：本来两件事没有直接关联，但是均与另一因素有关，结果就有了统计学上的关联，产生了混杂。

◆逻辑推理方法：（1）演绎推理：从一般到特殊的推理。（2）归纳推理：是从个别只是得前提退出一般只是的结论的推理方法（3）类比推理：是根据两个对象在一系列属性上是相同的，而且一直其中的一个对象还具有其他属性，由此退出另一个对象也具有同样的其他的属性的结论。

◆因果关联的推断标准：

（1）关联的时间顺序temporality ：该标准含义为如果怀疑病因X 引起病因Y ，则X 必须发生于Y 之前。此标准为绝对标准即未证明某因素出现在某病之前，就不能承认该因素是该疾病的原因。

（2）关联的强度strength ：该标准含义为关联的强度越大，该关联为因果关联的可能性越大。

（3）关联的剂量—反应关系dose-response relationship：即随着暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。

（4）关联的可重复性consistency ：可重复性也称一致性或恒定性，是指在不同人群和时间，以不同的方法进行的某因素与某疾病间关联的研究均能观察到相同的联系。因素与疾病间关联的一致性越好，关联的强度越大。

（5）关联的合理性：包括两个方面的含义：①若将发现的关联视为因果关联，在科学上因言之成理。②研究或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度。

（6）关联的特异性specificity ：特异性的含义就是唯一性是指某疾病只与某因素的暴露有关，或某因素只引起某疾病。

（7）关联的一致性coherence ：与已知的自然史和生物学原理相一致

（8）实验证据：用实验方法证实，去除可以病因可以是某疾病的发生频率下降或消灭，则表明该因果关联存在终止效应。

十、预防策略

1、健康

◆概念：生理、心理、精神和社会方面的一种动态的圆满状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。

◆影响因素

（1）个体因素：遗传和生物学因素，生活方式因素，社会经济状况因素

（2）环境因素：自然环境，建成因素，社会和经济环境

（3）卫生服务因素

2、预防策略和措施

◆策略：为了实现某一特定目标而制定的引领全局的指导思想、行动方针。

措施：为了实现预期目标而采取的具体方法、步骤

◆疾病预防disease prevention：即预防疾病（或伤害）和残疾的发生，阻止或延缓其发展的一系列活动，目的是消除疾病或伤害，或将其对生活质量的影响降至最低

消灭eradication ：指通过监测和围堵等措施，消灭传染病病原体，从而终止多有疾病的传播

消除elimination ：将疾病的传播减少到事先规定的一个非常低的水平，但不是消灭某一疾病

◆疾病的三级预防：

（1）一级预防：又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因或危险因素而采取的措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力，预防疾病或伤害的发生，至少推迟疾病的发生。也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。加强对病因的研究，减少对危险因素的接触，是一级预防的根本。

（2）二级预防：是在疾病的早期，症状体征尚未表现出来或难以察觉，通过早期发现、早期诊断，及时给与适当的治疗，一增大疾病的治愈机会，或延缓疾病的发展进程。其措施包括：早发现、早诊断、早治疗。故又称为三早预防。

（3）三级预防：又称临床预防或疾病管理，是在疾病的临床期为了减少疾病的危害而采取的措施，可以防止伤残和促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命，降低死亡率。三级预防包括对症治疗和康复治疗，旨在降低疾病和残疾给个体、家庭和社会带来的负担。

◆健康保护：又称健康防护，即采取有针对性的措施保护个体或人群免受来自外界环境的有害物质对健康的威胁

健康促进：增强人们控制影响健康的因素，改善自身健康的能力的过程

健康教育：通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，在获得信息提高认识的前提下，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。

◆高危策略：一临床医学思维为导向的实现第一级预防的策略。对未来发病风险高的小部分个体，针对致病危险因素采取措施，见底暴露水平和发病风险

全人群策略：以公共卫生思维为导向的实现第一级预防的策略。通过消除暴露或降低整个人群的有害暴露水平，继而降低整个人群总的疾病负担。

◆全球卫生策略与初级卫生保健：

（1）全球卫生策略：2000年人人享有健康

人人享有卫生保健并不意味着医护人员能治愈所有疾病，或不再有人患病或成残疾。它是指：

①人们在工作或生活场所都能保持健康；

②人们将运用更有效的办法去预防疾病，减轻疾病或伤残带来的痛苦，并且通过更好的途径进入成年、老年、最后安乐的死去；

③在全体社会成员中均匀的分配一切卫生资源；

④所有个人和家庭，通过自身充分的参与，并享受到初级卫生保健；

⑤人们将懂得自己有力量可以避免的疾病，赢得健康，并且明白疾病不是不可避免的。

（2）初级卫生保健：指国家和地区能够负担起的基本的卫生保健服务

①针对当前流行的公共卫生问题及其预防控制方法开展宣传教育

②促进食品供应和适当的营养

③供应充足的安全饮用水和基本卫生措施

④妇女儿童保健，包括计划生育

⑤针对主要传染病开展免疫接种

⑥预防和控制地方病

⑦常见病和上海的妥善治疗和管理

⑧提供基本药物。

十一、公共卫生监测

1、概念：是长期、连续、系统地收集健康事件、卫生问题的资料，经过科学分析和解释后获得重要的公共卫生信息，并及时反馈给需要这些信息的人或机构，用以指导制定、完善和评价公共卫生干预和措施的过程。

◆被动passive 与主动active 监测：下级单位按照常规上报监测资料，而上级单位被动接受，称为被动监测。根据特殊需要上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料，称为主动监测。

◆常规报告与哨点sentinel 监测：常规报告是指诸如我国的法定传染病报告系统，要求报告的病种多，报告范围覆盖全国，而且主要由基层卫生工作人员完成漏报率高和监测治疗顶是不可避免的，哨点报告时根据疾病流行特点由设在全国各地的监测哨点对高危人群进行定点、定时、定量监测，大致了解疾病的感染状况和变化趋势。

2、种类：

（1）疾病监测：①传染病监测：收集人口学资料，传染病的发病和死亡及其分布，人群免疫水平，病原体的型别、毒力和耐药性等动物宿主和媒介昆虫，其种类和分布及病原体携带情况，评价防疫措施的效果④研究另行因素和流行规律预测疫情②慢性非传染性疾病：包括肿瘤、心血管疾病、职业病、出生缺陷等。③死因监测; 了解死亡率和死因分析，反映健康水平和疾病防治重点

（2）症状监测：综合征监测或症候群监测，通过长期连续系统的收集特定临床症候群或与疾病相关现象的发生频率，从而对某类疾病的发生或流行进行早期探查、预警和作出快速反应的检测方法

（3）行为和行为危险因素监测

（4）其他公共卫生监测：包括环境监测、营养监测、婴儿与产妇死亡、药物不良反应监测、计划生育监测等。

◆监测病例与实际病例：由于疾病与健康往往缺乏一个明显的界限，如果按照某个临床诊断标准来确定病例，九必然会发生一定数量的漏诊和误诊。在大规模的监测工作中，宁可忽视单个病例诊断的确切性，也要保证一个同样的、可操作性强的临床诊断标准，用这个诊断标准确定的病例称为监测病例。

◆直接指标与间接指标：监测得到的阿炳书、死亡数以及经过分析后得到的发病率、死亡率等，称为监测的直接指标。有时监测的指标不易获得，可采用监测同样可以达到颈侧疾病目的的间接指标。

◆静态人群与动态人群：监测过程中观察人群如果没有迁出、迁入，或只有少量迁出、迁入，称为静态人群。如有频繁的迁入、迁出，则称为动态人群。在计算频率指标时，静态人群可用平均人口数作分母；动态人群可以用人口数作分母。

3、基本程序：系统收集资料，管理分析资料、信息交流反馈、信息利用

十二、传染病流行病学

1、传染病的流行趋势（了解）：

（1）古老传染病的流行趋势：结核病；霍乱；疟疾。

（2）新发传染病的流行趋势：AIDS ；疯牛病；SARS ；人感染禽流感。

2、传染病流行病学的基本原理和方法，传染病的流行病学分类，传染病发生与传播的基本条件，流行过程，影响传染病流行过程的因素：

◆定义：传染病流行病学主要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施。

◆传染病发生与传播的基本条件：

（1）病原体：①侵入门户②变异性：耐药性变异；抗原性变异；毒力变异

（2）宿主：能够供给病原体以营养和场所的生物统称。

（3）传染过程即感染普：①以隐形感染为主②以显性感染为主③大部分感染者以死亡为结局。

◆流行过程：一系列相互联系、相继发生的疫源地构成了传染病的流行过程，疫源地是流行过程的基本单位，只有传染源、传播途径和易感人群三个环节相互连接，协同作用，才能发生新疫源地，流行过程才得以延续。

◆影响因素：（1）社会因素（2）自然因素

3、传染病的预防和控制策略、措施：

◆预防与控制策略：（1）预防为主（2）建立疾病监测系统，加强国际合作

◆传染病的预防：（1）改善卫生条件（2）健康教育（3）免疫预防（4）国境卫生检验

◆传染病的控制：（1）疫情管理：①疫情报告②疫情报告工作的考核（2）防疫措施：①对传染源的措施②对传播途径的措施③对易感者的措施④疾病爆发、流行的紧急措施。

4、计划免疫概念和种类，计划免疫的方案，疫苗效果的评价程序与指标：

◆概念：是指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划的进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。预防接种是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。

◆种类：

（1）人工自动免疫：使宿主对相应传染病产生特异免疫抵抗力的方法。

（2）人工被动免疫：将含有抗体的血清或其制剂直接注入机体，使机体立即获得抵抗某种传染病的能力的方法

（3）被动自动免疫：在注射破伤风或白喉抗毒素实施被动免疫的同时，接种破伤风或白喉类毒素疫苗，使机体迅速获得自身特异性抗体，产生持久的免疫力。

◆方案：

（1）计划免疫计划的制定

（2）组织实施

（3）接种途径与剂量：途径分为口服、气雾、注射和划痕。接种剂量应按标准规定要求。

（4）疫苗接种禁忌症：①免疫异常:如免疫缺陷、恶性疾病等。②急性疾病③以往接种有过严重不良反应。④神经系统疾病患儿。

（5）预防接种反应观察与处理：预防接种反应分为一般反应和异常反应两类。

（6）冷链：是实施计划免疫的重要管理内容，是保证疫苗质量的主要措施之一。

◆疫苗效果的评价程序与指标（了解）：

（1）疫苗的安全性（2）免疫学效果（3）流行病学效果（4）计划免疫工作考核

十二、流行病学方法的应用分支

1、分子流行病学的定义、概念，研究内容和研究方法（了解）：

◆定义：分子流行病学是阐明疾病和健康相关生物标志在人群和生物群体中的分布及其影响因素，并研究防治疾病、促进健康的策略和措施的科学。

◆内容：（1）暴露标志（2）效应标志（3）易感性标志

2、遗传流行病学的概念，研究对象和内容（了解），研究方法（了解）：

◆定义：遗传流行病学是研究与遗传有关的疾病在人群中的分布、病因，以及制定预防和控制对策的科学它着重研究疾病发生中遗传因素与环境因素所起的作用、作用的后果和控制的方法。

◆方法：（1）家族聚集性分析（2）双生子分析（3）养子和半同胞分析（3）系谱分析（4）单基因遗传病的分析。