牙体缺损.牙列缺损.牙列缺失修复术知情同意书

【牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书】编号：

患者初步诊断拟行治疗修复术式

在治疗之前，患者应该理解下述问题：

1、目前尚无一种完美的口腔修复材料，也无一种完美的口腔修复技术。随着科学发展，新器械、新材料、新理念不断应用于口腔临床，一定时间后，现在的修复理念、修复技术、修复材料或被改良，或被否定。修复时选择的方法不同、材料不同，效果肯定也不一样。建议您尽量选择高品质的材料、比较成熟的修复技术。

2、因每位患者牙齿的龋坏牙位、龋坏位置、龋坏面积、配合程度、医从性等均有差异，补牙后医生不能保证不发生继发龋和充填体脱落等。若发生此类问题，可选择进一步治疗，费用自负。

3、在治疗时，需要对您的牙齿进行不同程度的磨切。在牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；对于龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况发生。

4、修复体在使用过程中所发生的折断，人工牙脱落以及由于牙槽骨吸收出现间隙等情况需要修理、重做时，均需按规定交费。

我（患者）的医生根据我口腔的实际情况，已经将所有治疗、修复方法及它们的优缺点详细告知与我。我综合我对修复体的认知程度、经济情况等诸多因素，自愿选择的修复方法。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、治疗修复效果并且解答了我此次治疗修复的相关问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：经治医师签名：

牙体缺损.牙列缺损.牙列缺失修复术知情同意书

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