调解调查笔录范本

人民调解调查笔录

编号：

时间：_______________地点：_______________记录员：___________

案由：______________参加人：_______________________________

被调查人：_________________________________________________

记录：你好，我们是某某街道人民调解委员会调解员______________；

今天就双方申请在某某街道人民调解委员会调解_____________纠纷一案依法进行调解调查，根据《中华人民共和国人民调解法》的法律规定，你可以自主表达意愿，是否接受调解？如自愿申请调解，请如实陈述此次调查，并提供相关证据。请问听清楚了吗？有无异议？

被调查人：_________________________________________________

调查人：请陈述一下纠纷的基本情况。

被调查人：_________________________________________________

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调查人：请陈述一下对于本纠纷的诉请及要求。

被调查人： ___________________________________________________________

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调查人：

年 月 日