多发复合伤并重度失血性休克病人的麻醉处理

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Journa l of C li n ic a l and Experi m e n t a lM edicine Vol . 6, No. 7 July . 2007

多发复合伤并重度失血性休克病人的麻醉处理

金世红 张玉琴(1修水县人民医院 江西 修水 332400;

2郑州市第三人民医院麻醉科 河南 郑州 450000)

多发复合外伤往往并发严重的失血性休克, 是创伤外科死亡的主要原因, 及时手术止血是唯一可以挽救病人生命的措施, 由于病情复杂和凶险, 该类病人的麻醉处理和术中治疗直接影响病人的预后和死亡率。我院1999年1月至2002年7月共麻醉该类病人16例, 本文旨在探索多发复合伤并重度失血性休克病人的麻醉处理及术中治疗方面的经验。1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组共16例多发复合伤并重度失血性休克病人, 其中男性10例, 女性6例, 年龄(3~62) 岁, 平均36. 6? 12. 2岁, 其中多发性肋骨骨折血气胸并肝或脾破裂6例、肝脾破裂2例、脾及左肾破裂并肠系膜破裂2例、肝破裂并骨盆骨折及右股骨开放性骨折1例、肝破裂并双肱骨及右胫腓骨开放性骨折1例、肝右肾破裂2例、肝破裂并开放性颅脑损伤及左肱骨骨折1例、双肾及肠系膜破裂1例。术前出血量(2000~5000) m ; l 术中再出血(1000~3000) m ; l 术前血压(0~60/0~30) mmH g (1kPa =7. 5mmHg ), 伤后至手术时间(50~90) m in 。所有病人均在救护车上简单止血、骨折外固定和开放2条以上静脉通路快速输液, 外科会诊后直接送入手术室手术。

1. 2 临床表现 16例患者均伴有严重的失血性休克, 表情淡漠、反应迟钝、精神恍惚、面色苍白、口唇苍白或紫绀、四肢湿冷、脉搏微弱或扪不清、极度口渴, 昏迷1例(合并颅脑损伤); 伴有胸腹部损伤及骨折体征, 胸腹腔穿刺顺利抽出不凝血。1. 3 麻醉处理

全组病人入室后快速详细检查病人, 常规静脉

滴注阿托品0. 3~0. 5mg , 持续监测血压(BP ) 、心电图(ECG ) 、呼吸(R ) 、脉搏(P ) 、血氧饱和度(SpO 2) 、尿量, 面罩纯氧吸入, 迅速建立静脉通道3~5条快速输入平衡盐液和浓缩红细胞, 静内静脉置管监测中心静脉压。合并血气胸的病人局麻下胸腔闭式引流, 显性失血者包扎止血。所有病人均选气管插管全身麻醉, 以氯胺酮(0. 5~1. 0) m g /kg、芬太尼(0. 001~0. 003) mg /kg 、氟哌啶(1. 0~2. 5) m g 、维库溴铵(0. 08~0. 10) m g /kg顺序静脉诱导后气管插管, 连接麻醉机机械通气, 潮气量(VT ) (8~10) m l/kg, 呼吸频率(RR ) (10~12) 次/mi n , 吸入氧浓度(F i O 2) 1. 0, 吸呼比(I B E ) 1B 1. 5~2, 维持呼气末二氧化碳分压(PET CO2) 35~45mmH g 。1%普鲁卡因及0. 0001%芬太尼持续静脉滴注维持麻醉, 根据肌松情况追加维库溴铵(0. 04~0. 05) mg /kg,必要时间断吸入0. 5%~1. 0%异氟醚辅助麻醉, 根据休克复苏情况调节麻醉深度。手术结束, 病人苏醒后送入重症监护病房。

1. 4 术中治疗 所有病人切皮前均先快速输入平衡盐液1500~2000m l(100~200m l/mi n) 后, 再快速输入浓缩红细胞400~800m , l 同时继续快速输入平衡盐液50~100m l/m i n , 血压有回升趋势即开始手术, 切开腹膜先回收腹腔积血, 待探明腹腔无污染后回输自体血, 有污染者输异体浓缩红细胞。失血量的1/3以浓缩红细胞补充, 其余以2~3倍的平衡盐液和血定安(4B 1) 补充, 本组术中输血量2500~3500m , l 输液8250~13350m 。同l 时根据休克的不同时期和对治疗反应的情况而选用血管活性药、纠正酸中毒、强心利尿、应用大量肾上腺皮质激素、脑保护等治疗; , 抗菌药物。

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短篇论著

1. 5 手术处理 进腹后先采用压迫止血制止腹腔再出血, 探明腹腔脏器损伤情况, 先处理出血量大的血管和脏器, 再依次处理其他受损器官和组织, 根据脏器损伤程度及脏器的重要性进行修补或切除。

2 结果

全组16例, 术中镇痛完善, 肌松满意, 活动性出血控制后血压回升至正常范围, 生命体征平稳, 无脏器功能衰竭情况发生, 术后15~30m in 苏醒15例, 昏迷1例(合并开放性颅脑损伤) 。痊愈15例, 死亡1例, 为肝破裂并开放性颅脑损伤并左肱骨骨折, 因颅内感染和肝功能衰竭于术后第4天死亡。病死率为5. 6%。3 讨论

3. 1 重视麻醉前病情估计和处理 多发复合外伤病情复杂凶险, 详细检查病人, 发现潜在的器官损伤, 正确判断重要脏器功能损害和休克进展程度, 准确估计失血量, 对麻醉处理、术中治疗和病人的预后至关重要。尤其是合并胸部外伤者, 术前应该详细做胸部体检, 及时发现血气胸, 胸腔闭式引流后再气管插管机械通气, 从而避免发生严重的张力性气胸。估计失血量时应注意不显性失血, 包括胸腹腔内出血、闭合性骨折及软组织挫伤皮下淤血等。根据休克程度和估计失血情况, 迅速开放多条静脉通路(3~5条) 快速输液, 为争取抢救时间, 首先行颈内静脉和股静脉穿刺置管较静脉切开或穿刺为宜[1](因为此时病人外周静脉穿刺困难) 。

3. 2 麻醉选择与麻醉用药 多发复合外伤创伤严重, 病人往往存在极度疼痛和多脏器损伤, 因此, 选择麻醉方式时不仅要考虑麻醉方法和麻醉药物对病情的影响, 而且还要具备完善的止痛和良好的肌肉松弛效果, 以充分暴露手术野, 利于手术操作。局麻和硬膜外麻醉不能满足手术需要或对该类病人生理影响较大, 不宜选择。气管插管全身麻醉是理想的选择, 创伤病人术前饱胃比较常见, 清醒气管插管耗时较长, 而且插管反应较强烈, 可延误抢救时间或加重内脏出血; 快速静脉诱导前胃肠减压可防止或减少返流, 选择小剂量的氯胺酮、芬太尼、氟哌啶和维库溴铵诱导, 具有完善的镇痛、镇吐和肌松作用, 全组无返流发生, 血流动力学诱导前后无明显变化[2]。以1%普鲁卡因和0. 0001%芬太尼维持麻醉, 易于调节麻醉深度, 苏醒彻底而迅速, 对血流动力学影响小。

3. 3 迅速扩容、积极抗休克治疗、保护重要脏器功能 多发复合伤并发严重的失血性休克和组织细胞破坏。迅速扩容是一切治疗的前提, 液体的选择目前尚有争议, 失血性休克多主张选晶体液; 因需大量输血, 为避免和减少输血引起的免疫反应, 一般主张自体血回输或输入洗涤红细胞。限于经济条件, 本组病人有腹腔污染者均输入浓缩红细胞(失血量的1/3), 同时输入适量胶体液, 晶体液:胶体液比例为4B 1; 先选晶体液快速输入, 以缓解组织细胞严重脱水状态, 后输入浓缩红细胞以扩充血容量和增加血液携氧能力, 改善微循环灌注和组织缺氧。同时根据休克不同时期和对治疗反应的情况, 可选用血管活性药解除微血管痉挛或增, ,

临床和实验医学杂志 2007年7月 第6卷 第7期

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胸水中腺苷脱氨酶和癌胚抗原检测的临床意义

张剑波 徐新蓉(鄂州市中心医院 湖北 鄂州 436000)

短篇论著

=摘要> 目的 探讨胸水中腺苷脱氨酶(ADA ) 和癌胚抗原(CEA ) 的检测在鉴别结核性、细菌性及恶性胸水方面的临床意义。方法 分别测定35例结核性、30例细菌性及28例恶性胸水中的ADA 和CEA 的水平。结果 结核性胸水中ADA 水平与其它两组胸水中的ADA 水平有显著差异(P

=关键词> 胸水 腺苷脱氨酶 癌胚抗原

胸水的形成原因较为复杂且较为常见, 鉴别结核性、细菌性及恶性胸水对疾病的诊断、治疗及预后有着重要意义。本文对103例不同性质的胸水作腺苷脱氨酶(ADA ) 及癌胚抗原(CEA ) 水平检测, 以探讨ADA 和CEA 在鉴别结核性、细菌性及恶性胸水方面的重要意义。1 资料与方法

1. 1 仪器和试剂 ADA 试剂盒由北京康思润业生物技术有限公司提供。仪器为日立7600-010全自动生化分析仪。CEA 试剂盒由美国贝克曼库尔特有限公司提供, 仪器为BECKMAN COU LTER A CCess 2。仪器通过质控在控。

1. 2 对象 病例均为2004年5月至2007年3月我院根据相关诊断标准确诊的住院病人。其中结核性胸水(结核组) 35例, 年龄32~82岁, 男性20例, 女性15例。恶性胸水(恶性组) 28例, 年龄36~78岁, 男性16例, 女性12例。细菌性胸水(炎症组) 30例, 年龄30~80岁, 男性18例, 女性12例。

1. 3 方法 胸腔穿刺按常规进行, 收集标本后立即送检。1500rp m 离心胸水5m i n 取上清液进行检测。ADA 采用酶促两点终点法测定。CEA 采用双位夹心法的酶免疫分析法测定。1. 4 统计学方法 统计学处理采用标本均数t 检验, 采用SPSS 10. 0统计软件。2 结果

结核组A DA 为(64. 9? 24. 3) 明显高于恶性组和炎症组, 有显著性差异(P 0. 05) 。不同组别胸水的ADA (U /l ? s) 和CEA (ng /ml ? s) 见表1。

表1 三组胸水的ADA (U /L)和CEA (ng /ml) 水平 (x ? s )

指标例数ADA CEA

结核组(n=35)

3564. 9? 24. 34. 2? 2. 3

恶性组(n=28)

2817. 32? 7. 31224. 82? 120. 22

炎症组(n=30)

3015. 48? 6. 133. 8? 2. 1

变局部刺激产生的一种反映。它主要是与细胞免疫功能有关的核酸酶类[1]。结核杆菌感染后, 引起一系列免疫反应, 因而结核性胸水ADA 水平可以显著增高, 1978年P rias 等[2]首先报道了胸腔积液ADA 活性可作为胸腔积液鉴别诊断及结核性胸膜炎的诊断依据之一。由上表结果显示, 结核组ADA 为(64. 9? 24. 3) U /L明显高于恶性组和炎症组, 有显著性差异(P 0. 05) 。因此胸水ADA 水平检测可作为区分结核性与非结核性胸水的鉴别诊断的一个重要指标。但是要注意测定胸水ADA 水平鉴别诊断结核有一定的假阴性和假阳性结果。因此, 需要结合临床表现, 影像学检查等以准确诊断。癌胚抗原是肿瘤细胞合成的蛋白质, 可被肿瘤细胞分泌于血液内和胸水内, 通过适当的方法能够在胸水标本中测定CEA 。由上表结果显示, 恶性组CEA 为(224. 82? 120. 22) ng /ml 明显高于结核组和炎症组CEA 水平, 有显著差异(P 0. 05) 。有研究也发现, CEA 在恶性胸水中含量增高, 由此可作为恶性胸水的鉴别诊断[3]。由于CEA 分子量较大, 一旦在闭合的胸膜腔中产生, 便不易进入血液循环, 不易形成被肾脏清除的抗原抗体复合物, 因此恶性胸水中的CEA 水平升高较血清出现得更早更明显。胸腔积液是临床常见的征象之一, 可由结核、细菌及肿瘤等原因所致。传统依靠细菌学、细胞学和胸膜活检来确诊。但上述方法敏感性不高, 且活检有一定的危险性, 往往不能广泛应用。因此不同性质的胸水的早期诊断有时比较困难。而胸水ADA 和CE A 水平的检测既方便又对胸水的定性有较高的价值, 值得推广应用。参考文献

[1] 韩刚毅. 腺苷脱氨酶的检测和临床应用[J].临床检验杂志, 1990, 8

(2):85. [2

eff u si on :an a i d to d iff eren tial d i agnosis [J].BM J , 1978, 2(6154):1751-1752.

[3] 穆魁津, 何权赢. 胸膜疾病[M].北京:北京医科大学、中国协和医科

大学联合出版社, 1994:51.

(收稿日期:2007-03-12)

3 讨论

ADA 广泛分布于体内各组织和细胞中, 以红细胞和T 淋巴细胞内含量最丰富, ADA 水平增高是T 淋巴细胞对某些特殊病

腺皮质激素、脑保护等治疗措施[3]。

综上所述, 正确的麻醉前诊断、合理的麻醉选择和积极有效的抗休克治疗措施, 直接影响多发复合外伤并重度失血性休克病人的治疗效果和预后。参考文献

[1. ]., :

583-587.

[2] 曾邦雄. 急症麻醉学[M ].北京:人民卫生出版社, 2001:46-47. [3] 庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M].3版北京:北京人民卫生

出版社, 2003:1493-1503.

(收稿日期:2007-05-11)