重症医学科护理常规

第一节 ICU危重病人系统监护常规

一、心血管功能的监护常规

【监测指标】

1、脉率、心率、心律、呼吸和血压。

2、心功能级别。

3、动态心电监护 观察各类心律失常，传导障碍、心肌损害、心肌梗塞。

4、有条件时进行血流动力学监测 右心房压（RAP）1-10mmHg，肺动脉压（PAP）15-30/5-15mmHg，平均压10mmHg，肺动脉嵌顿压（PAWP）。

5、中心静脉压（CVP）6-12cmH2O

6、血氧饱和度（SPO2）

【护理监测】

1、准备好各种监测设备

2、简要解释各种监测设备的必要性。

3、按监测要求为病人摆好舒适的体位。

4、创造一种安全信任的环境。

5、及时发现心律失常、阿-斯综合征、心脏破裂、肺栓塞、感染及静脉炎等并发症的症状表现，做好相应的急救措施。

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二、呼吸功能监测常规

【监测指标】

1、血气及酸碱值测定

2、动脉血酸碱度 正常值：7.35-7.45

3、动脉血二氧化碳分压 正常值:35-45mmHg

4、标准碳酸氢和实际碳酸氢 22-27mmol/L。

5、缓冲碱 血浆正常值：42mmol/L 全血正常值：48mmol/L

6、碱剩余 0±3mmol/L

7、动脉血氧分压 正常值：80-100mmHg

8、血氧饱和度 正常值：95%-100%

【护理监测】

1、呼吸形态的改变 呼吸困难及呼吸频率、节律和深浅度。

2、神志变化 有无烦躁不安、意识模糊等表现。

3、观察周围循环状态 皮肤色泽、有无发绀等。

4、监测动脉血气分析值变化。

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三、肾功能监测常规

【监测指标】

1、尿量 24小时总尿量1000-2000ml，多于2500ml称多尿，少于400称为少尿，24小时尿量少于100ml称无尿当每小时尿量少于30ml时，多为急性肾功能不全。

（1）血尿素氮 正常值2.9-6.4mmol/L

（2）血肌酐 正常值83-177umol/L

（3）内生肌酐清除率 正常值 80-120ml/min/1.73m2

（4）血β2微球蛋白 正常值1.5mg/L

（5）肾小球滤过率 以确定肾小球功能

2、肾小球功能

（1）尿渗透压 禁水8h后测正常值600-1000mmol/L

（2）晨尿比重 平均为1.021 每次尿比重均在1.010-1.021,说明肾小球浓缩功能极差.

（3）尿糖(-)

（4）尿β2微球蛋白 正常值小于0.2ug/ml

（5）尿浓缩稀释功能 24h尿总量1000-2000ml,昼夜尿量比为3-4：1，夜尿量不超过750ml，单次尿最高比重与最低比重之差应大于0.008

【护理监测】

1、动态监测病人24小时出入量，特别是尿量。

2、动态观察病人的呼吸、血压、水肿情况。

3、监测病人的水、电解质和酸碱平衡。

4、动态监测病人的钙、磷及血红蛋白的变化。

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四、中枢神经系统功能的监测常规

【监测指标】

1、生命体征、意识、瞳孔的变化及气道阻塞情况。

2、肢体活动、感觉、反射病理征及头痛呕吐的观察。

3、颅压监测

（1）腰椎穿刺测压 正常成人侧卧位颅内压为70-180mmH2O

（2）颅内压监护 脑室内压及硬膜下压监测。颅内压应保持在15mmHg以下。

（3）脑内微透析监测。

4、监测病人的电生理指标：脑电图。

5、CT

6、MRI

7、脑血流监测

【护理监测】

1、动态观察病人的意识、生命体征、瞳孔大小和对光反射等。注意有无脑疝的前驱症状。

2、提供安静、舒适安全的环境，避免刺激。

3、保证监护仪的正常运转，备好急救物品。

4、根据病人的不同情况，选用不同的沟通方法。

5、严格观察病情变化，早期发现和及时处理并发症。

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第二节 ICU一般护理常规

一、病人入ICU前的准备

（一）床单位准备

1、按麻醉床准备方式铺好床备用，在头部、颈静脉穿刺侧、臂部、臀部各备一条垫布，以防病人呕吐或输液时污染床单。使用呼吸机者，颈部备一条用垫布卷成的颈垫，以抬高颈部有利于呼吸。

2、床上准备好约束带四条。

3、室内温度保持在20---24o C，湿度50---70％，尿计量器一个。

（二）仪器准备

1、心电监护仪

(1) 先将电源接好，检查电插座性能是否良好。

(2) 检查心电各导联线、血氧饱和度监测导线及指夹、无创血压袖带、体温探头等是否备齐，性能是否良好，并连接好，各种功能处用备用状态。

2、人工呼吸机

(1) 检查呼吸机各管道连接是否正常，湿化瓶内加无菌注射用水。

(2) 接上电源，连接氧源，检查呼吸机性能是否良好。

(3) 按需要调好呼吸机各项参数：呼吸频率16---18次/分;潮气量6---8ml/kg;吸呼比1：1.5—2；氧浓度30---60％，湿化瓶温度调至32---35℃。

3、吸引器

（1）备吸引瓶装置1套、灭菌注射用水1瓶、生理盐1瓶水、茂康碘1瓶、棉签1扎。

（2）准备好一次性吸痰管，连接好负压吸引器各管道，接好吸痰瓶内胆，插上负压吸引接头，调试压力是否良好。

（三）急救药物及用物准备

急救车处于备用状态，各科急救药物齐全。（详见急救车用物物品）

（四）其他用物准备

湿区功能架上准备好输液泵，输液架、简易呼吸器加面罩，吸O2管（储O2面罩）、手套、中心静脉测压管、加压袋、除颤器等。

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二、病人入ICU后的护理

（一）接收病人时护理

1、由医生、麻醉师、输送工作人员与本室护士一起协助过床，过床时注意保持各管道通畅。

2、过床前首先接好血氧饱和度指甲夹，观察血氧饱和度及脉搏，如无脉搏显示、血氧饱和度低时，检查是否无心跳、呼吸，如无应立即进行抢救，病情稳定后再过床。

3、过床后按需接上呼吸机（或呼氧面罩），注意辅助呼吸气体交换是否满意，听双肺呼吸音。

4、按上心电监护仪，按正规操作连接好五个电极，观察心电图节律的快慢。

5、连接好无创血压袖带测量血压，并观察血压情况。

6、夹好血氧饱和度指甲夹，观察血氧饱和度。

7、接好体温探头，测量体温。

8、因定好各种引流管并观察其性质、量、颜色、保持各管道通畅，避免管道扭曲及引流瓶（袋）过高。

9、固定好尿袋、观察尿量。

10、根据病情约束四肢（特别全麻未醒病人），注意约束带松紧要适宜，以免约束太紧阻止血液循环。

11、入室的麻醉医师（或护士）交接班，了解病人情况（手术过程、出血、输血量、术中情况等）及用药情况，并详细记录。

12、了解病人皮肤情况。

（二）入室后病人的观察及护理

1、神经系统：病人的精神状态，意识及肢体活动，注意观察瞳孔大小及对光反射

2、呼吸系统：

（1）使用呼吸机期间，注意保持呼吸道通畅，定时吸痰，视情况每小时吸痰一次，有痰液时随时吸痰。吸痰时注意手法及压力调节，并观察痰液的性质及量。痰液粘稠时，可用0.9％N.S 0.5-1ml/次滴入气管插管内稀释痰液后吸出。

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（2）固定好气管扦管，以防脱出或移位、并测量气管扦管外露长度。

（3）根据血气分析调整呼吸机参数。

（4）观察肺部气体交换是否满意，口唇、肢端有无发绀缺O2现象。

（5）清醒病人观察病人呼吸与呼吸机是否同步，如病人烦燥不安，遵医嘱使用镇静剂使病人呼吸与呼吸机同步。

（6）病人自主呼吸恢复，血气分析满意，遵医嘱试停呼吸机拔除气管扦管，拔除气管插管后，常规口腔护理，鼓励病人深呼吸、并协助拍背咳痰。

3、循环系统观察：

（1）血压监测：常规每小时监测血压并记录一次，并密切注意血压变化，血压升高或降低时，及时告诉医生处理。

（2）心率、心律观察：持续心电监护，监测心率、心律的异常变化，发现有异常变化均应及时报告医生处理，并做好抢救准备工作，如除颤机、抗心律失常药物等。

（3）体温：体温过高、过低者均应持续监测体温，手术后病人常规给肛温探头监测体温、内科病人可给皮温监测。

①体温过低，未稍循环差、四肢冰凉，可用热水袋或电热毯保暖。

②体温过高者，一般超过38.5°C,给于物理降温，头部冰敷或冰盐水灌肠或按医嘱用退热药、降温床等降温。

③尿量观察：留置尿管接尿计量器，应每小时观察并记录尿量一次。使成年人尿量保持在1-2ml/h/kg左右。尿少时及时报告医生处理。

4、各种引流管的观察：保持各种引流管通畅，并密切观察其性质、颜色、量的变化，有异常及时报告医生处理。

5、准确记录出入量。

6、皮肤护理：因入住本室病人均为危重病者，体质瘦弱，循环差，术后各种管道又多。以防病人燥动和自行拔管，故入室后都需用约束带约束四肢。鉴于上述情况做好皮肤护理尤为重要。必须做到床铺平整清洁，定时翻身按摩受压部位，脚跟及踝用水囊垫加于保护，注意约束带的松紧度，经常观察受压部位循环情况。

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第三节 ICU疾病护理常规

一、心力衰竭的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、卧床休息，限制活动量，急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻肺水肿，高流量吸氧4－6L/分，或氧气湿化瓶内加入20－30％的酒精。

2、给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

3、遵医嘱准确测量并记录尿量，并嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。

4、遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应，应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心，呕吐，视力模糊，黄绿视及心律失常等。

5、严格掌握输液速度，以15－20滴/分为宜，同时准确记录24小时出入水量。

6、密切观察病情变化，如心率、心律、脉搏、呼吸和血压等，并记录。特别严密观察心律和心率的变化，和频发室早，二联律、RonT现象、严重房室传导阻滞、阵发性室速、室颤等立即处理。

7、保持大便通畅，排便时勿用力，便秘这给予缓泻剂。

8、对于长期卧床的病人，要加强皮肤护理，保持床铺整洁，防止褥疮发生。

9、病室安静舒适，空气新鲜，冬天注意保暖，防止受凉。

10、加强心理护理，态度和蔼，给予精神安慰，以增加病人的安全感。

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二、急性心肌梗死的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、疼痛---与心肌缺血、缺氧、坏死有关。

（1）评估疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察血压心率心律变化。

（2）心绞痛发作时立即停止活动，绝对卧床休息，注意保暖，给氧。遵医嘱给予硼酸甘油舌下含服。

（3）安慰患者，使之解除紧张情绪，减少心肌耗氧量。

（4）心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差者，遵医嘱静脉泵入硝酸甘油。注意监测血压和心率的变化。部分患者用药后出现头痛、面红、心动过速、血压下降等，告诉患者是由于药物导致血管扩张造成的，以解除顾虑。

2、活动无耐力---与心肌氧的供需失调有关。

（1）评估心绞痛发作的过程，找出诱发疼痛的体力活动类型和活动量。初发型、恶化型，变异、梗死后心绞痛及冠状动脉功能不全，疑为心肌梗死前奏的患者，应予卧床休息一段时间，并严密观察。

（2）鼓励患者适当活动，最大活动量以不发生疼痛为度。

（3）避免重体力劳动、竟赛性运动和屏气用力动作，避免神经过度紧张的工作或过长时间的工作，以免诱发心绞痛，按其发作规律，在必要体力活动前舌下含服硝酸甘油预防发作。

（4）观察患者活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过过快等反应，一旦出现上诉情况立即停止活动，给予含服硝酸甘油、吸氧等。

3、知识缺乏---缺乏控制诱发因素及药物应用相关知识。

（1）避免情绪过于激动或悲伤，保持心境平和，改变急躁易怒，争强好胜的性格。

（2）适当运动有利于血流动力学的建立，从而提高患者的活动耐力。

（3）调节饮食，给予半量清淡流质或半流质饮食，一次进食不宜过饱，禁烟酒，伴心功能不全可适当限制钠盐。保持排便通畅，必要时使用缓泻剂。

4、潜在并发症：、心源性休克、心衰、栓塞、心律失常、猝死等。

（1）出现心肌梗死症状，绝对卧床休息，给予安慰、止痛、镇静、吸氧、开放静脉通道、保持水电解质平衡。给予药物治疗，改善心肌细胞代谢，降低

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心肌耗氧量，增加冠状动脉血流。

（2）心肌梗死合并乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂。室壁瘤、栓塞等按相应的措施抢救，如发生猝死，立即按心脏骤停抢救

（3）合并心源休克按休克护理

（4）合并心律失常、心衰按心律失常、心衰护理。

（5）行溶栓治疗后局部穿刺部位加压包扎，患肢制动6～12小时。

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三、颅脑损伤的护理常规

【术前护理】

1、密切观察病情变化，出现意识障碍、瞳孔不等大、缓脉、血压升高等症状时，立即报告医生。

2、建立静脉通路，脑疝病人立即遵嘱快速静滴脱水剂。

3、给氧，保持呼吸道通畅，舌根后坠者应放置口咽通气管，必要时行气管切开。

4、脑脊液鼻漏、耳漏病人应平卧或患侧卧位，枕一次性小中单。避免抠鼻，用力咳嗽及屏气，保持大便通畅。严禁填塞或用水冲洗耳、鼻，严禁经鼻吸痰、插胃管。

5、开放性颅脑损伤应及时清创，常规应用抗生素。

6、必要时做好各项术前准备工作。

【术后护理】

1、抬高床头15-30度，以利于静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2、患者生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况。

3、保持呼吸道通畅，定时拍背排痰，清理呼吸道。

4、观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料清洁、干燥。

5、保持头部引流管通畅，避免扭曲、打折；外出检查时应暂时关闭；注意保护引流管，防止意外脱出；观察引流液的量、颜色及性状；更换引流管时严格无菌操作。

6、高热者遵医嘱给予药物或物理降温。

7、按时翻身，保持床单元清洁、干燥。躁动病人给予适当约束，防止意外发生。

8、脑脊液耳漏病人平卧或患侧卧位，及时擦拭，清洁鼻腔或耳道流出液，避免抠鼻，用力咳嗽及屏气，保持大便通畅。

9、严禁填塞或用水冲洗耳、鼻，严禁经鼻吸痰、插胃管。

10、做好基础护理。

11、对清醒病人进行健康教育。

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四、脑出血的护理常规

【术前护理】

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、卧床休息，保持安静，减少不必要是的搬动，避免情绪激动，急性期绝对卧床休息2周。

2、观察生命体征、意识、瞳孔变化，出现异常，及时报告医生。

3、严格遵医嘱按时服用降压药，保持血压稳定。

4、定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。

5、尿潴留者应留置尿管，便秘者协助排便。

6、采取头高卧位，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。

7、必要时做好各项术前准备工作。

【术后护理】

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、抬高床头15-30°,利颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2、观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况。

3、保持呼吸道通畅，定时拍背排痰，清理呼吸道。

4、观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料清洁、干燥。

5、保持头部引流管通畅，避免扭曲、打折；外出检查时应暂时关闭；注意保护引流管，防止意外脱出；观察引流液的量、颜色及性状；更换引流管时严格无菌操作。

6、按时翻身，保持床单元清洁、干燥。躁动病人给予适当约束，防止意外发生。

7、做好基础护理。

8、对清醒病人进行健康教育。

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五、呼吸衰竭的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、保持呼吸道通畅，增加通气量。Ⅰ型呼吸衰竭：原则上是按需给氧，氧浓度低于50％。Ⅱ型呼吸衰竭：应采用控制性氧疗，持续性低流量吸氧，一般1－2L/分，浓度25％－33％。

2、鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。每2小时翻身拍背一次，雾化吸入，每日2－3次，每次10－20分钟，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强气道管理，及时清除积痰防止感染。

3、病情危重患者应建立人工气道（气管插管或气管切开），按人工气道护理要求进行护理。

4、使用机械通气者应按机械通气护理要求并做好特护记录。

5、认真观察呼吸节律和频率的改变及精神神经症状，如头痛，记忆力和判断力减退，精神恍惚，谵妄，无意识动作和抽搐等。如发现患者有精神神经症状、血压下降、呕吐咖啡样液体，并有DIC表现者，应立即报告医生。

6、遵医嘱使用有效的抗生素控制呼吸道感染，注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。注意液体的输入，防止过快过多。

7、病情危重长期卧床患者应做好皮肤和生活护理，保持床单位平整，干燥，预防发生褥疮。给予精神安慰，取得患者良好配合。

8、给予高蛋白、高热量、丰富维生素，易消化的饮食，少量多餐。

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六、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。

2、保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

3、持续低流量吸氧。

4、饮食以高热量、易消化的流质饮食、半流质饮食为宜。鼓励病人多饮水。

5、加强口腔护理，祛除口臭，使口腔湿润舒适。

6、观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、音调、口唇和甲床颜色。监测血氧的变化。

7、遵医嘱应用抗生素，支气管扩张药，祛痰药物，注意观察疗效及副作用。

8、指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。

9、排痰困难者可行雾化吸入或体位引流。

10、指导病人有效地咳痰，学会腹式呼吸

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七、急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的护理常规

1、病情监测

（1）严密监测生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度的变化，当安静平卧时，呼吸频率大于25次/分，常提示呼吸功能不全，是ALI先兆期的表现。

（2）观察缺氧情况，意识状态及发绀程度，动态观察血气分析，监测血氧饱和度。

2、保持气道通畅，改善通气功能

（1）及时清除气道分泌物，加强气道湿化，保持气道通畅。对咳嗽无力或昏迷者定时拍背，必要时用吸痰管吸痰。对痰液粘稠者给予雾化吸入。

（2）必要时建立人工气道。

（3）氧疗的护理：迅速纠正缺氧是抢救ALI最关键的措施。及早应用机械通气。

3、机械通气的护理

（1）机械通气期间要严密监测呼吸机工作情况，根据患者病情及判断和排除故障，保证有效通气。注意患者自主呼吸频率节律是否与呼吸机同步，观察实际吸入量、有效潮气量，同时观察漏气量，吸气压力水平等指标。

（2）人工气道管理

1）妥善固定人工气道：①选择合适的牙垫，防止导管被咬，堵塞气道。②更换体位时避免气管导管过度牵拉扭曲。③每班交接导管置入长度，防止导管移位。④定时更换胶布和固定带，观察固定带周围皮肤情况。⑤躁动患者给予适当的保护约束。

2）痰液引流：○1选择合适型号的吸痰管，要求痰管的外径小于或等于气管导管的内径1/2.○2选择合适的负压。○3吸痰前后2分钟各给予100%纯氧。○4吸痰顺序为气管内—口腔—鼻腔。○5吸痰动作轻柔，每次吸痰的时间不超过15秒。○6吸痰过程中严密患者的生命体征变化，如有明显的血氧饱和度下降或颜面发绀立即停止吸痰。○7观察分泌物的颜色、性质和量，并做好记录。

3）加强气道湿化，保持气道湿化，尽量使吸入气体温保持在37℃，相对湿度100%。

4）呼吸机相关肺炎的预防：ALI/ARDS患极易发生感染，且感染为致死常见

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原因之一，因此在护理患者时应注意：①严格无菌技术操作。②抬高床头30-40度角。③及时倾倒呼吸机管道冷凝水。④每周更换呼吸机管路。⑤定时检测气道病原菌的变化，选用合适的抗生素。⑥检查气囊压力情况，防止误吸。⑦尽量将病人安置于单人间病房，保证室内空气处于恒温恒湿的状态。

（3）人工气囊的管理

（1）定时采用气囊测压表检测气囊压力，气囊压力不超过35cmH2o

（2）每6—8小时进行气囊上滞留物清除

4、出入量监测

准确记录每小时的出入量，合理安排静脉滴注速度，避免入量过多加重肺水肿。

5、用药护理

（1）糖皮质激素：严重创作后所致ALI易出现消化道出血，使用糖皮质激素更易致大出血，因此，要密切观察患者胃内容物及大小便的颜色和性质，同时使用糖皮质激素还可并发真菌感染，应注意观察口腔粘膜等部位有无真菌感染，度加强口腔护理，预防感染的发生。

（2）血管活性药物的应用：使用血管扩张剂时应严密监测血流动力学变化，及及调整用量。最好用输液泵经中心静脉注入，避免刺激外周血管。

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八、肾功能衰竭的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、少尿期的护理

（1）严格限制液体入量。

（2）饮食给予高糖、高维生素半流饮食，严格控制含钾食物，水果摄入。

（3）遵医嘱监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。

（4）做好血液透析，血液滤过，腹膜透析准备工作。

2、多尿期的护理

（1）准确记录出入量，特别是尿量。

（2）以安静卧床休息为主，做好保护性隔离。室内空气要新鲜，避免与易感人群接触，严格控制探视人员，各种介入性操作要严格执行无菌操作原则。

（3）供给足够热量和维生素，给予含钾多的食物。

3、恢复期的护理

（1）避免劳累和一切加重肾脏负担的因素，如高血压等。

（2）遵医嘱给药，指导病人勿乱用药物。

（3）给予高热量、高蛋白饮食。

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九、多器官功能障碍综合征的护理常规

【一般护理】

1、保持室内温度适宜，适当通风；做好床单元消毒，预防交叉感染；保持安静，限制探视，减少病房人员流动。

2、皮肤护理：采用交替式充气床垫，定时翻身拍背，保持床单元整洁干燥，预防压疮。

3、营养支持护理：尽量通过肠内营养途径补充营养，必要进给予TPN、补充电解质，微量元素、以及维生素等，避免糖过剩，以免引起脂肪肝和肝功能不全。

4、病情观察：持续心电监护，动态观察和记录病情变化。评估病因，掌握病程发展规律，进行预见性护理 ；密切观察生命体体征、意识、瞳孔、皮肤颜色、温度、指甲色泽等；动态监测和记录病情变化，及时报告医生处理。

5、心理护理：尊重患者，保护患者隐私，鼓励患者树立疾病康复的信心；与家属进行良好的沟通，以便给予患者良好的社会支持系统。

6、出入量的护理：准确记录24小时出入量，必要时遵医嘱记录小时出入量，根据医嘱调整液体输入速度，维持水电解质和酸碱平衡。

7、药物护理：遵医嘱准确、及时使用抗生素，镇静、镇痛、机松药物等，并密切观察药物的效果和副作用。

【专科护理】

1、循环：必要进持续监测CVP和PAWP，可输入新鲜血液、平衡液、胶体等、维持CVP和Hb在正常范围内，适当运用血管。

2、肾脏：（1）准确记录出入量。（2）维持有效循环血量，心排血量，肾血流量和尿量

3、监测肾脏功能、尿量、尿液成分。（4）注意避免使用可能损害肾功能的药物。（5）必要时连续性肾脏代替治疗。

4、肝脏：（1）适当限制蛋白质的摄入，保持排便通畅。（2）注意观察患者意识状态各黄疸发生情况。（3）避免使用对肝脏功能有损害的药物。（4）监测电解质和血胺的变化，如患者发生肝性脑病则按昏迷患者处理。

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5、呼吸功能：尽量卧床休息，减少氧耗，给予鼻导管或面罩吸氧。一旦发生呼吸衰竭应立即行气管插管或气管切开，保持气道通畅，给予充分湿化，适时吸痰并进行菌群培养，预防呼吸机相关肺炎的发生，严密监测各项指标，根据病情及血气分析结果调整各项参数。

6、胃肠：提倡使用胃肠内营养，宜进流质或无渣、无刺激半流质饮食，如有呕吐、呕血。应在医生充分评估下决定是否要暂停胃肠内营养，必要时行胃肠减压以防止胃肠胀气。应用抗酸剂，预防应激性溃疡，以防出血和穿孔。

7、脑：密切观察患者意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等度动态记录。如患者意识障碍加重。两侧瞳孔不等大，呼吸浅慢，提示发生脑疝，应及时行脱水治疗，使用脱水剂时要保证用药速度，必要时可行亚低温治疗或给予镇静剂，以降低脑代谢和脑细胞耗氧量。

8、免疫功能：加强营养，行免疫治疗，保护性隔离，减少人员流动和探视，严格无菌操作。

9、凝血功能：根据医嘱可预防性使用抗凝药，对已发生血栓的治疗则需要较大剂量使用抗凝药，可酌情补充凝血因子，密切观察患者皮肤以及消化道、呼吸道出血情况并积极协助医生处理。

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十、DIC的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有寒战、发绀等应立即吸氧。特别注意出血倾向，及时报告医生，及早抢救，并做好记录。

2、保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。如昏迷及抽搐患者应由专人护理。及时清除患者鼻、口腔内异物或分泌物，以保持呼吸道通畅。

3、建立静脉通道，按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗，给予药物治疗，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压平衡。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等试验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

4、注意观察尿量、尿色变化，血尿者留取标本送检，并记录24小时出入量。若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理，详细记录。

5、注意保护粘膜、皮肤防止受损，进行肌肉、静脉注射后应压迫穿刺部位至少5分钟，以防出血或血肿。吸痰时，动作轻柔，负压不宜过大，预防呼吸道出血。

6、对于意识障碍者要采取安全保护措施，如加用护栏，约束带等，使用约束带的病人注意观察约束部位的皮肤，防止损伤、瘀血。

7、给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如患者有消化道出血应禁食，不能进食者给予鼻饲或遵医嘱给予静脉补充营养。

8、做好基础护理，预防并发症。

9、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

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十一、重症胰腺炎的护理常规

【术前护理】

1、心理护理 患者大多突然发病且病情重，多数病人又需急诊手术，对手术产生恐惧心理，首先我们要耐心听取病人的主诉，然后用关心体贴支持的方法安慰病人，强调其手术的必要性并介绍同类手术病人的情况，使病人情绪稳定，帮助其树立战胜疾病的信心，使其能积极配合治疗和护理，以提高疗效。

2、遵医嘱给予禁食，持续胃肠减压，补液抗炎，矫正水、电解质酸碱平衡，做好术前各种准备。

3、严密观察病情变化，注意血压、脉搏、呼吸及神志的变化，并定时检测，特别注意尿量，有无面色苍白，肢端发冷，循环不好等休克状况，及时了解实验室检查结果，如血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、尿糖、凝血时间等，发现问题及时对症处理。

【术后护理】

1、生命体征的检测 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，注意观察有无呼吸困难，缺氧等，观察呼吸节律及深度，以便及时了解病情变化。

2、中心静脉压的检测 检测中心静脉压能及时了解循环血容量及心功能，了解有效血容量变化，及时补充液体，保证重要脏器的有效血供，维持水、电解质的平衡，警惕感染性休克、DIC、ARDS或多脏器功能衰竭的发生。

3、禁食及胃肠减压 术后禁食及保持有效的胃肠减压，以避免酸性食糜刺激肠黏膜产生肠促激素，使胰液分泌量增加而引起胰腺自体分化。

4、引流管的护理 ①腹部放置引流管的位置要分别表明，了解个引流管的治疗作用。②妥善固定各引流管，保持各引流管的通畅，生命体征平稳后给予有效半坐卧位，以利于引流防止导管滑脱及引流不畅；更换引流袋时注意无菌操作，防止感染，严密观察引流液的颜色、性质。注意有无内出血及胰瘘的产生。③如病发肠瘘、胰外瘘，要注意负压引流保持通畅，及时更换渗湿的辅料及布类，保持其干燥，并要用氧化锌糊剂保护周围瘘口皮肤。④加强双套管冲洗的护理：根据医嘱选择冲洗液，要变冲洗变吸引，冲至引流液转清为止，冲 21

洗时要注意冲洗液和灌注液是否基本相符，如出现腹痛、腹胀等表现时应调节 冲洗速度。

6、加强基础护理，预防并发症的发生 ①因病人禁食时间长可引起口腔炎，因加强口腔护理。②该病病程长，消耗大，应预防压疮和下肢静脉栓塞。③鼓励病人坚持有效的咳嗽和做深呼吸，并可用翻身拍背和雾化吸入等协助排痰，防止肺部感染及肺不张。

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十二、呼吸道大出血的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、及时清理呼吸道分泌物，注意体位引流，保持呼吸道通畅，保持患者情绪稳定，避免印过度紧张引起血压升高，增加出血量。

2、绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，既保持呼吸道通畅，又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部引起窒息。禁止健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。避免频繁，大幅度的搬动病人，以免加重出血。

3、保证静脉输液通畅，确保输液及输血安全，及时。

4、监测生命体征并准确记录24小时出血量和每小时尿量。

5、准备好抢救用品如吸痰器，气管插管和气管切开包。

6、密切观察患者体温变化，发现异常，及时处理。保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。预防感染，做好口腔护理。

7、遵嘱使用止血药，镇静药并密切观察药物的反应。

8、做好心理护理。

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十三、消化道大出血的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、保证静脉输液通畅，至少建立两条静脉通道，记录24小时出入量。

2、监测生命体征，观察出血量和体征、神志、电解质变化，观察周围循环和循环量的变化，血象情况。发现异常要及时报告医生，及时处理。

3、遵医嘱使用止血药，并严密观察用药效果，遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物，并注意观察药物的不良反应，是否有眩晕、面部潮红，腹痛、腹泻和血糖下降。

4、禁食，避免食物刺激胃粘膜，营养由静脉输液补充。

5、出血呕血时，要避免误吸可采取侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器，以保持呼吸道通畅。

6、有引流管的患者，要观察引流液的颜色和性质并记录。

7、注意皮肤护理。呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁，及时清理一切血迹和胃肠引流物。

8、心理护理：稳定患者情绪，消除紧张恐惧感。

十四、产后大出血的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、立即建立静脉通道，遵医嘱输血、输液，给予止血药、宫缩剂及抗生素，防止休克。

2、严密观察体温、心率、呼吸、血压，发现异常及时处理。

3、严密观察宫缩情况，予上腹带，伤口部位沙袋加压8－12h,按摩宫底，排空膀胱，以免影响子宫收缩。

4、注意维持出入量平衡并记录。

5、观察全身皮肤粘膜有无出血点及瘀斑，切口有无渗血等。

6、每日冲洗会阴部2次，观察恶露的量、性质、气味、颜色。

7、了解宫高和子宫硬度，记录子宫底部下降的情况。

8、观察乳房有无肿胀，硬块，做好乳房护理。

9、注意保暖和安静，做好心理护理，避免焦虑、恐惧紧张等不良刺激。

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十五、胃肠术后的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、病情观察 严格监测患者的生命体征，观察患者神志、肤色、尿量、切口渗液情况。

2、体位 术后取平卧位，血压平稳后取半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻疼痛，还有利于呼吸和循环。

3、禁食、胃肠减压 ○1妥善固定胃肠减压管、防止松动务脱出，更换固定胶布时应保证胃管在规定位置。○2保持胃管通畅，使之持续保持在负压引流状态，可用少量的生理盐水冲洗胃管，防止胃管堵塞。○3观察引流液的性质和量，术后24小时内可由胃管引流出少量血液或咖啡样液体100～300ml，如有较多鲜血，应警惕吻合口出血，需及时与医生联系并处理。○4注意口腔护理，给予超声雾化，每日2次，减轻患者咽部疼痛并有利于痰液咳出。○5术后3-4天，胃肠引流液减少，胃肠功能恢复后可拔管。

4、疼痛的护理 术后患者有不同程度的疼痛，适当应用止痛药，应用自动止痛泵者，应注意预防和处理可能引发的并发症，如尿潴留、恶心、呕吐等。

5、饮食护理 胃肠减压停止后，先开始进少量流质、进流质应由少量开始，以后逐渐增加，术后一周可进半流质，2周后进普食。静脉滴注按禁食患者需要量，并结合胃肠减压损失量，血液和尿的生化检查结果，继续纠正水电解质紊乱。广泛小肠切除后，需用全肠外营养治疗，必要时输血或血浆，给氧等。

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十六、肝胆疾病术后的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、严密观察体温、脉搏、血压与神志变化，术后患者意识恢复慢时，注意有无肝功能损害、低血糖、缺氧、休克等所致的意识障碍。防止肝昏迷发生，补充足够的葡萄糖及维生素，必要时静脉滴注谷胺酸钠、精氨酸等。准确记录输入、排出量，观察作伤口有无出血，有无休克征象，及进通知医生，协助处理。

2、持续给氧，术后24-48小时内经鼻导管、面罩或机械勇通气给氧，以提高动脉氧分压，增加肝细胞的氧供。

3、术后酌情禁食，以减少肠道氧的消耗同，行胃肠减压，以防止肠胀气。

4、引流管的护理 严密观察引流物的性质及量（如果引流通畅，胆汁引流液应为色泽金黄、较稠厚、清亮无沉渣。胆汁突然减少应注意有无结石、坏死组织堵塞、引流管有无扭曲；引流液过多表示下端梗阻或胆肠吻合口狭窄；引流液太稀、混浊多属不正常，做好记录。保持引流管通畅、在位、防止非计划性拔管。

5、加强支持疗法，维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症，输新鲜血和血浆，必要时补给人血白蛋白等，必要时行胃肠外营养支持和肠内营养支持。

6、疼痛护理 协助患者半卧位以减轻张口张力，左侧卧位可避免右侧切口受压而引起的疼痛。患者咳嗽时，指导患者用双手按压伤口两侧，可减轻疼痛，防止伤口裂开。

7、饮食护理 患者肠蠕动恢复、肛门排气后，可拔出胃管，经口进食。开始给予少量流质饮食，1-2天后改为全量流质饮食，2-3天后改为高热量、高维生素半流质，并逐渐向普通饮食过渡。

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十七、全麻术后的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、备麻醉床，准备好呼吸机，吸痰装置，监护仪，给氧装置等。

2、病人入科后，护士要及时通知医生，及时建立生命监测系统，确保病人生命安全。

（1）接呼吸机和监护仪，听两肺呼吸音是否对称，测量病人血压、心率，氧饱和与手术室护士交接班，检查病人皮肤、粘膜，静脉通路情况。

（2）检查病人有无引流管，尿管、鼻胃管，检查这些管道的通畅情况，必要时用透明胶布加以固定，确保安全。

（3）用约束带约束病人，约束病人时要注意不可过紧或过松。

3、与手术室护士进行交班并做好记录，检查病例是否完整，有无胸片或CT片。有无病人石头及其他物品等。

4、做好特别护理记录单的记录，登记入科记录本，

5、严密观察病情变化并记录。

6、病人有清醒迹象（摇头，躁动，睁眼，摆手）时的护士必须及时到达病人身边，与病人沟通，做好解释工作。

（1）病人刚刚从麻醉状态中逐渐恢复到正常，其中需要一段时间其思维才恢复到正常状态，护士在监护病人时要确定病人意识恢复的程度。

（2）病人从麻醉初醒到完全清醒的过程中，其认知能力有一定的局限性，需要我们与病人沟通。

7、拔管前做好心理护理，及时记录拔管时间。

（1）拔管前应吸清口腔、鼻腔，气道分泌物，准备插管用物以备病人二次插管急用。

（2）拔管后及时给病人中流量或低流量供氧。

8、拔管后严密观察病人呼吸情况及生命体征是否平稳，连续监测30-60分钟平稳后方可转出监护病房。

9、转出病人时要求整理病历，完善特别护理记录单，协助医生护送病人返回病房，与病房护士交接班并记录。

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十八、前列腺增生术后的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、严密监测生命体征变化，注意观察有无“经尿道切除综合征”（在经尿道前列腺电切术中冲洗液经手术创面大量，快速所引起的经稀释性低钠症及血容量过为主要特征的临床综合征，临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现烦燥、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷）。

2、防止术后出血

（1）术后立即将三腔气囊导尿管连接于冲洗袋，持续冲洗，

（2）早期冲洗速度要快，以后根据出血量多少调节冲洗速度，色深则快，色浅则慢。

（3）保持冲洗通畅，若疑有血块堵塞，用注射器或灌注适当冲洗或抽吸。

（4）术后8小时松解尿道口纱布。

（5）引流液清亮时改为间断冲洗或停止冲洗。

3、导尿管护理

（1）翻身或下床活动勿使尿管打折、堵塞或尿液逆流。

（2）尿道口护理每日2次

4、止痛泵护理：观察麻醉药品副作用及止痛效果，防止脱落。

5、排气后病人多食粗纤维食物，预防便秘。

6、拔除尿管

（1）拔除尿管前先关闭尿管，使膀胱充盈。

（2）拔除尿管后嘱病人多饮水，勤排尿，每日饮水量4000ml，观察排尿有无异常。

（3）指导病人时行提肛锻炼，防止出现尿频、尿急、尿失禁现象。

7、术后一周内禁止灌肠及肛管排气。

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十九、人工全髋关节置换术后的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、观察生命体征。

2、抬高患肢，保持患肢于外展中立位，并注意躯干与肢体处于同一水平线上，确保患肢髋关节稳定。加强巡视，及时矫正患肢内收、外旋等不正确的体位。

3、保持引流管道通畅，观察伤口有无渗血，引流液异常应及时处理。

4、观察患肢感觉、运动情况，避免在患肢输液。

5、搬动病人时需将髋关节及患肢整个托起，翻身时应掌握正确方法：（1）向术侧翻身30－40度（首选），伸直术侧髋关节，伸直术侧髋关节，胸前及身后可垫软枕。（2）向健侧翻身，健侧在下略弯曲，伸直术侧髋关节，两腿之间必须垫软枕。（3）双侧髋关节置换术，宜采用平卧位，两个软枕抬高双下肢，外展。

6、并发症的观察：下肢深静脉血栓形成，大约30％在术后第二天出现，预防措施有：术后抬高患肢20－30度，注意保暖，观察肢端颜色及触摸动脉搏动，有条件可穿弹力外科袜。

7、遵嘱预防性应用抗凝药物并注意观察有无出血等不良反应。

8、对病人进行健康教育。

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二十、上肢骨干骨折术后的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、了解病人术中的情况：与手术室护士详细交接班，了解手术方式、麻醉方式、术中病情变化、出血量、用药和补液情况，引流管放置等信息。

2、按麻醉种类给予不同的麻醉后护理。

3、术后密切观察生命体征、尿量、失血、麻醉后反应，按医嘱监测并维持生命体征的平稳及病人电解质平衡，发现异常及时通知医生并配合处理。

4、伤口及引流液的观察：○1留置引流管者，应保持引流管通畅，防止引流管道阻塞、扭曲、折叠和脱落等。严密观察和记录引流液的性状和量的变化。○2注意观察伤口渗血情况，及时更换敷料，保持敷料干燥，固定好。

5、肢体的观察：术后的病人应观察患肢主动活动、肿胀程度、感觉、血液偱环、皮肤的温度及颜色等。抬高患肢高于心脏15cm，处功能位，以利于血液回流减轻肿胀。随机做好基础护理。

6、保持有效固定，钢板固定后用石膏托将患肢固定于肘关节屈曲90°3～4周，髓内钉固定者，管型石膏固定4～6周。

7、鼓励病人尽早进行康复训练，可练习握拳伸指、腕关节、肩关节屈伸等运动。

8、做好饮食护理，鼓励病人多饮水，多吃高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，预防并发症的发生。

9、心理护理：针对病人人出现的伤口疼痛，活动障碍，等不适作好解释工作并积极给予心理护理和相应处理。

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二十一、下肢骨干骨折术后的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、了解病人术中的情况：与手术室护士详细交接班，了解手术方式、麻醉方式、术中病情变化、出血量、用药和补液情况，引流管放置等信息。

2、按麻醉种类给予不同的麻醉后护理。

3、术后密切观察生命体征、尿量、失血、麻醉后反应，按医嘱监测并维持生命体征的平稳及病人电解质平衡，发现异常及时通知医生并配合处理。

4、伤口及引流液的观察：○1留置引流管者，应保持引流管通畅，防止引流管道阻塞、扭曲、折叠和脱落等。严密观察和记录引流液的性状和量的变化。○2注意观察伤口渗血情况，及时更换敷料，保持敷料干燥，固定好。

5、抬高患肢，保持患肢外展中立位，观察患肢主动活动、肿胀程度、神经感觉、血液偱环、皮肤的温度及颜色、足背动脉搏动情况等。

6、有牵引的患者：注意牵引力线，抬高床尾15～30cm，防止身体下滑，增加反牵引力，○1、皮套牵引者，注意皮套牵引装置有无松动或下移，随时调整。○2、骨牵引者，勿使牵引针左右移动，为防止针眼感染。针眼处每日滴75%酒精1～2次，勿除去血痂。

7、凡上石膏患者，应倾听患者主诉，并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及运动情况，遇有血液偱环障碍，立即报告医师，并协助处理。抬高患肢，预防肿胀。

8、协助患者进行翻身、拍背及活动肢体，随机做好基础护理，鼓励病人多饮水，多吃高蛋白、高维生素、含钙丰富、粗纤维食物，预防并发症的发生。

9、心理护理：针对病人人出现的伤口疼痛，活动障碍，等不适作好解释工作并积极给予心理护理和相应处理。

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二十二、胸、腰椎骨折（或腰椎滑脱症）术后的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理。

1、了解病人术中的情况：与手术室护士详细交接班，了解手术方式、麻醉方式、术中病情变化、出血量、用药和补液情况，引流管放置等信息。

2、按麻醉种类给予不同的麻醉后护理。

3、术后密切观察生命体征、麻醉后反应、四肢的活动度、神经感觉情况，按医嘱监测并维持生命体征的平稳及病人电解质平衡，发现异常及时通知医生并配合处理。

4、伤口及引流液的观察：○1留置引流管者，应保持引流管通畅，防止引流管道阻塞、扭曲、折叠和脱落等。严密观察和记录引流液的性状和量的变化。○2注意观察伤口渗血情况，及时更换敷料，保持敷料干燥，固定好。

5、卧硬板床，术后去枕平卧6小时后协助翻身，且不能坐起，翻身时保持脊柱为一直线原则，可取平卧位或侧卧位。搬运时保持脊柱水平位。

6、术后1～2天指导患者进行直腿抬高试验，以防神经根粘连。

7、定时给予翻身、拍背、指导有效咳嗽、保持床单元的清洁干燥，随机做好基础护理。鼓励病人多饮水，多吃高蛋白、高维生素、含钙丰富、粗纤维食物，预防并发症的发生。

8、心理护理：针对病人人出现的伤口疼痛，活动障碍，等不适作好解释工作并积极给予心理护理和相应处理。

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二十三、脊柱骨折合并脊损伤病人的护理常规

按ICU疾病一般护理常规护理

1、体位护理：绝对卧床，翻身保持轴线翻动。颈椎损伤患者搬运时必须注意保持颈部的自然中立位，切忌扭转、过伸或过屈，一人在床用两手托住病人的下颌或头部，轴线翻动。有颅骨牵引者，搬动乃应保持牵引。头颈部制动，颈部两侧各放置1只沙袋，24小时后可改用颈围加以固定和制动。

2、严密观察生命体征的变化。

3、观察伤口局部的渗血、渗液情况，敷料是否包扎完好，有无脱落等。

4、观察患者双下肢的血运、温度，双足有无青紫、足背动脉搏动是否良好、下肢的感觉及运动功能是否异常等。

5、观察病人会阴区及鞍区的痛觉、温度觉，双下肢的感觉、运动、温度觉是否同术前。

6、术后早期鼓励患者进肢体功能锻炼。

7、截瘫病人的护理

（1）预防肺部并发症，定时翻身，指导病人做深呼吸和有效咳嗽，可进行胸部叩击，雾化吸入等，促进肺膨胀和排痰。必要时进行机械吸引同，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

（2）满足病人营养需要，指导病人摄入合理饮食，多吃高蛋白食物，以增强机体的抵抗力；多吃新鲜水果及青菜，多饮水以利于大便通畅。

（3）防止关节屈曲、过伸和过展，注意肢体运动感觉的变化，保持关节外于功能位，防止关节屈曲、过伸和过度，定时被动活动和按摩，鼓励病人做自主运动。

（4）维持正常体温，颈髓损伤时交感神经受损，对周围环境温度的变化丧失了调节功能，常产生高热各低温，可行物理降温，保持室内温度，盖棉被保暖等。

（5）预防泌尿系统并发症，做好尿路管理，减少泌尿系感染。

（6）预防压疮，定时改变体位，使用气垫床等。

（7）了解病人的心理变化。

（8）防止废用综合征。

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